黃戀 李軍艷 林寶麗 羅曉華

肺癌是常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，患病初期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期。放療、化療是該疾病的常見治療手段，對于延緩疾病進(jìn)展有一定的效果，但長時(shí)間治療會引起胃腸道反應(yīng)、放射性皮炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)，對患者生活質(zhì)量造成影響[1-2]。治療期間種種不適，加之患者對疾病知識缺乏正確地認(rèn)知，極易出現(xiàn)煩躁、不安等負(fù)性情緒，甚至抵抗治療，部分患者可出現(xiàn)癌因性疲乏，加大護(hù)理工作開展的難度，治療依從性下降，致使治療不易達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[3-4]。循證護(hù)理將醫(yī)學(xué)證據(jù)作為指導(dǎo)，通過明確護(hù)理實(shí)踐中存在的問題，根據(jù)實(shí)時(shí)臨床依據(jù)，制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，針對性解決實(shí)際問題，現(xiàn)階段，循證理念已在臨床護(hù)理的各個領(lǐng)域中逐步滲透[5-6]。為確?；颊咧委煹挠行裕狙芯客ㄟ^分組對比的方式，探討循證護(hù)理在肺癌放化療患者中的應(yīng)用效果及癌因性疲乏和治療依從性的影響，并獲得良好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2023 年1 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院收治的84 例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合放化療適應(yīng)證；（3）臨床資料完善并可查閱。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官障礙；（2）精神、語言等障礙難以正常配合研究開展；（3）預(yù)計(jì)生存期限過短無法完成研究全部階段。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各42 例。所有患者均簽署知情同意書，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)此研究。

1.2 方法

全部患者均接受放化療。

1.2.1 對照組行常規(guī)護(hù)理 給予患者入院指導(dǎo)、常規(guī)健康教育、病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、遵醫(yī)囑治療等。

1.2.2 試驗(yàn)組行循證護(hù)理 （1）建立循證護(hù)理小組。由護(hù)士長擔(dān)任組內(nèi)主要負(fù)責(zé)人，選擇2、3 名資歷較深的護(hù)理人員共同協(xié)助監(jiān)督與管理組內(nèi)護(hù)理工作，各護(hù)理人員共同組成循證護(hù)理小組。召開組內(nèi)會議，確定人員分工，正式上崗前由負(fù)責(zé)人組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括理論知識、技能操作、文獻(xiàn)檢索等有關(guān)培訓(xùn)，為護(hù)理人員樹立循證醫(yī)學(xué)理念，并將該理念有效應(yīng)用于臨床實(shí)踐，定期安排考核，總結(jié)成員存在的問題，并予以針對性解答。（2）提出循證問題。小組成員通過分析既往病例，查找肺癌患者治療期間存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)因素，采用頭腦風(fēng)暴的形式從護(hù)理人員及患者的角度出發(fā)，探尋循證問題，經(jīng)組內(nèi)討論分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大、癌因性疲乏、患者治療依從性下降為目前主要存在的問題。護(hù)理人員與患者進(jìn)行一對一溝通，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，得出上述問題的原因：護(hù)理人員對患者引導(dǎo)欠缺、服務(wù)意識欠佳、知識宣教不足、情緒控制缺失、日常運(yùn)動與飲食指導(dǎo)不全；患者對于治療信心不足、疾病及并發(fā)癥影響、親情護(hù)理缺乏、自我管理能力差、治療配合度不高等[7-8]。（3）循證依據(jù)。護(hù)理人員針對發(fā)現(xiàn)的循證問題查閱相關(guān)資料，應(yīng)用期刊數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，分析所獲得的信息，尋找臨床研究領(lǐng)域中能夠作為實(shí)證的成果，篩選可用信息，并與實(shí)際情況相結(jié)合。（4）評審及制訂計(jì)劃。評審所有可作為研究的依據(jù)，獲得最佳實(shí)證，護(hù)理人員評估患者在住院期間發(fā)生上述循證問題的傾向，并予以相關(guān)檢查，檢查結(jié)果可作為實(shí)證依據(jù)。應(yīng)用該疾病相關(guān)護(hù)理知識，結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)，并綜合考慮患者及其家屬多方面需求，從而制訂科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，在實(shí)踐應(yīng)用中可能會出現(xiàn)偏差，護(hù)理人員針對存在的問題進(jìn)行反饋與討論，完善并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，確保實(shí)踐過程中的高效性，為患者提供最佳的護(hù)理服務(wù)。（5）實(shí)施循證措施。①針對性健康教育：根據(jù)患者受教育程度及接受能力實(shí)施互動式分層健康教育。針對文化水平較低、接受程度較差的患者，護(hù)理人員予以陪護(hù)式教育，采用圖文結(jié)合、視頻等方式為其講解肺癌放化療知識、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn)等；針對有一定文化水平基礎(chǔ)，接受能力相對較強(qiáng)的患者，護(hù)理人員向其發(fā)放宣教手冊，患者優(yōu)先采取自行閱讀的方式學(xué)習(xí)，護(hù)理人員予以相應(yīng)健康知識指導(dǎo)[9]?；颊咄瓿蓪W(xué)習(xí)后，護(hù)理人員針對其不解之處給予相應(yīng)解答，并對重要部分進(jìn)行提問，提高患者掌握程度。②心理干預(yù)：護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，并及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者主動講述不良情緒產(chǎn)生的原因，指導(dǎo)其宣泄內(nèi)心情緒的正確方式，告知患者良好的情緒對于治療的重要性，提高患者對護(hù)理人員的信任，促使其積極配合護(hù)理工作的開展。定期組織肺癌患者交流會，鼓勵患者相互分享治療經(jīng)歷、個人感受、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施[10]。囑患者家屬盡最大可能給予患者陪伴與照顧，應(yīng)用實(shí)例闡述親情護(hù)理的重要意義，并囑其配合監(jiān)督患者遵醫(yī)囑治療，確保治療的積極有效性。③放療護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員密切關(guān)注患者有無乏力、精神不振、食欲下降等不適癥狀，定期檢測白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，放療前遵醫(yī)囑予以抗感染、保護(hù)胃腸道藥物，根據(jù)患者實(shí)際情況對其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，予以針對性護(hù)理干預(yù)。囑患者穿著寬松、舒適的衣物，避免使用肥皂等刺激性物品清洗皮膚，以降低治療期間皮膚受損的發(fā)生，若皮膚出現(xiàn)濕疹、脫皮、色素沉著等癥狀，囑患者切忌撕扯或抓撓患處，遵醫(yī)囑予以局部藥膏涂抹，嚴(yán)重者暫停放療[11]。注意觀察患者有無干咳、發(fā)熱、泡沫痰等放射性肺炎癥狀的出現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生的建議下暫停放療，遵醫(yī)囑予以祛痰、氣管擴(kuò)張等藥物治療，合并感染者遵醫(yī)囑予以抗感染治療，對于胸悶、呼吸困難的患者遵醫(yī)囑予以吸氧，并協(xié)助其采取半臥位，做好保暖工作，以免加重病情，若咳嗽、氣短情況明顯加重，則可能提示肺部纖維化，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生并采取處理措施[12-13]。囑患者平時(shí)養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，合理飲食，注意口腔衛(wèi)生，以免放射性食管炎的發(fā)生，若出現(xiàn)惡心、胸痛、嘔吐等癥狀，則提示可能存在放射性食管炎，遵醫(yī)囑予以H2受體拮抗劑、制酸劑等藥物治療。④化療護(hù)理干預(yù)：化療前，醫(yī)生評估患者骨髓功能，檢測血液中白細(xì)胞數(shù)量，作為化療能否繼續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)?；熀髧诨颊哌m當(dāng)攝入含鐵量豐富的食物，遵醫(yī)囑予以維生素B4，按時(shí)復(fù)查血常規(guī)，做好病室消毒工作，避免感染。多數(shù)患者在化療期間可出現(xiàn)脫發(fā)，護(hù)理人員告知其屬于正常現(xiàn)象，化療結(jié)束可逐步恢復(fù)，對外在要求較高的患者，護(hù)理人員可為其準(zhǔn)備假發(fā)或帽子，維護(hù)患者自尊心，避免不良情緒對患者造成影響[14]。囑患者注意口腔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日用淡鹽水或氯己定漱口。加強(qiáng)對化療后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)患者的護(hù)理，遵醫(yī)囑根據(jù)其病情針對性予以藥物治療?；熕幬镙斪⑵陂g，護(hù)理人員嚴(yán)格控制滴速，密切關(guān)注局部皮膚是否出現(xiàn)紅腫、疼痛、瘙癢等，若發(fā)現(xiàn)遵醫(yī)囑及時(shí)給予對癥處理。⑤飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員根據(jù)患者日常飲食習(xí)慣為其制訂具有針對性的飲食方案，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入，多食富含維生素的食物，保證治療期間能量與微量元素?cái)z入充足，忌煙忌酒，控制脂類、鹽類的攝入量，每日飲水量2～3 L，以防便秘。避免進(jìn)食辛辣、生冷、過硬、過酸及粗纖維食物，以免損傷消化道，囑患者充分咀嚼后吞咽，進(jìn)食后適量飲用溫水，以免食物殘?jiān)鼫粼谑彻軆?nèi)[15]。⑥日常護(hù)理：護(hù)理人員對患者病情、身體素質(zhì)、體力進(jìn)行綜合評估，并參考患者運(yùn)動愛好，為其制訂個性化運(yùn)動方案，以患者不出現(xiàn)不適癥狀為原則，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)心率的自測方法，并囑其在運(yùn)動期間留意心率不可高于平日的25%，患者在放化療期間腺嘌呤核苷三磷酸的合成會減少，囑患者盡量開展有氧活動，避免細(xì)胞死亡加快及運(yùn)動不耐受發(fā)生[16]。護(hù)理人員依據(jù)患者生活習(xí)慣，制訂科學(xué)、規(guī)律的作息計(jì)劃，對于入睡較為困難者，可為其播放舒緩音樂使身心放松，睡前可指導(dǎo)其進(jìn)行適度地運(yùn)動，增加肢體疲勞度，促進(jìn)入睡，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以藥物助眠，加強(qiáng)巡視，以防墜床或嗜睡。（6）出院指導(dǎo)：護(hù)理人員通過查閱肺癌患者院外護(hù)理相關(guān)資料與文獻(xiàn)，制訂具有科學(xué)依據(jù)的延續(xù)性護(hù)理方案，指導(dǎo)患者學(xué)會自我病情監(jiān)測方法，發(fā)現(xiàn)不適立即就醫(yī)，囑患者遵醫(yī)囑用藥并按時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）癌因性疲乏：采用簡明疲乏量表（BFI），分別在護(hù)理前及護(hù)理3 個月后對兩組疲乏程度進(jìn)行評估，0 分表示無疲乏，輕度疲乏≤3 分，中度疲乏為4～6 分，重度疲乏7～9 分，10 分則表示疲乏程度最嚴(yán)重。（2）生活質(zhì)量：選取生活質(zhì)量核心問卷量表（EORTC QLQ-C30）中的功能子量表，分別在護(hù)理前及護(hù)理3 個月后對兩組進(jìn)行評分，包括軀體功能（20 分）、情緒功能（16 分）、角色功能（8 分）、認(rèn)知功能（8 分）及社會功能（8 分）5 個維度，各維度分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，比較兩組生活質(zhì)量改善情況。（3）依從性：在護(hù)理3 個月后，對兩組遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、情緒控制與定期復(fù)查4 個方面配合程度進(jìn)行評估，比較兩組依從性。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)護(hù)理3 個月期間兩組出現(xiàn)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥情況，比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率。（5）護(hù)理滿意度：在護(hù)理3 個月后，患者根據(jù)對護(hù)理服務(wù)的滿意程度做出滿意、較滿意、不滿意3 個層面的評價(jià)，比較兩組護(hù)理滿意度。滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較

對照組男28 例，女14 例；年齡46～76 歲，平均（61.27±7.32）歲；小細(xì)胞癌19 例，腺癌13 例，鱗癌10 例；分期：Ⅲ期30 例，Ⅳ期12 例；病程1～5 年，平均（2.35±0.31）年；文化程度：初中及以下33 例，高中及以上9 例。試驗(yàn)組男29 例，女13 例；年齡47～75 歲，平均（61.42±7.14）歲；小細(xì)胞癌20 例，腺癌10 例，鱗癌12 例；Ⅲ期28 例，Ⅳ期14 例；病程1～6 年，平均（2.53±0.26）年；文化程度：初中及以下31 例，高中及以上11 例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組BFI 評分對比

護(hù)理前，兩組BFI 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組評分較護(hù)理前均有所下降，試驗(yàn)組評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組BFI評分對比[分，（±s）]

表1 兩組BFI評分對比[分，（±s）]

組別 護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值對照組（n=42） 5.92±0.61 4.58±0.54 10.660 ＜0.001試驗(yàn)組（n=42） 5.87±0.95 4.29±0.56 9.285 ＜0.001 t 值 0.287 2.416 P 值 0.775 0.018

2.3 兩組EORTC QLQ-C30 評分對比

護(hù)理前，兩組EORTC QLQ-C30 軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能及社會功能5 個維度評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組EORTC QLQ-C30 各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組EORTC QLQ-C30評分對比[分，（±s）]

表2 兩組EORTC QLQ-C30評分對比[分，（±s）]

組別 軀體功能情緒功能角色功能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=42） 10.62±1.16 13.35±1.49 7.21±1.74 11.35±1.22 4.34±0.49 5.25±0.69試驗(yàn)組（n=42） 10.07±1.48 15.72±1.74 7.02±1.76 13.82±1.49 4.42±0.48 6.81±0.78 t 值 1.896 6.705 0.498 8.312 0.756 9.708 P 值 0.062 ＜0.001 0.620 ＜0.001 0.452 ＜0.001組別 認(rèn)知功能社會功能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=42） 4.62±0.51 5.62±0.67 4.29±0.61 5.62±0.69試驗(yàn)組（n=42） 4.69±0.54 6.45±0.72 4.04±0.92 7.17±0.76 t 值 0.611 5.469 1.468 9.786 P 值 0.543 ＜0.001 0.146 ＜0.001

2.4 兩組依從性對比

試驗(yàn)組遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、情緒控制與定期復(fù)查4 個方面依從性均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組依從性對比[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2=5.143，P=0.023），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.6 兩組護(hù)理滿意度對比

護(hù)理后，試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對照組（χ2=4.480，P=0.034），見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度對比

3 討論

放化療是臨床上治療肺癌的有效常用手段，放療通過應(yīng)用不同的射線照射腫瘤部位將腫瘤細(xì)胞殺滅或抑制其生長繁殖，但同時(shí)會破壞機(jī)體正常細(xì)胞，引起諸多不良反應(yīng)。化療是通過化學(xué)藥物控制腫瘤細(xì)胞生長或?qū)⑵錃?，長期化療同樣會對機(jī)體造成不同程度地?fù)p傷，嚴(yán)重影響患者身心健康[17-18]。因此，對于放化療患者，需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，盡可能改善患者的就診體驗(yàn)。

常規(guī)護(hù)理以遵醫(yī)囑治療為主，護(hù)理人員在工作中缺乏主動性，且目的性較弱，導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳。為改善此類患者護(hù)理效果，本院引入了循證護(hù)理這一新型護(hù)理理念。循證護(hù)理是基于護(hù)理人員自身的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)外研究成果，充分考慮患者基本情況，在三方結(jié)合之下制訂的護(hù)理措施。在實(shí)踐中，循證護(hù)理可調(diào)動護(hù)理人員工作積極性，促使其共同探尋并解決實(shí)踐中存在的問題，可有效針對患者實(shí)際情況予以個性化護(hù)理[19]。

本研究中，兩組經(jīng)相應(yīng)護(hù)理后，試驗(yàn)組癌因性疲乏評分低于對照組（P＜0.05），癌因性疲乏在癌癥患者中較為常見，屬于患者的主觀感受，常表現(xiàn)為勞累、疲倦等，疾病的不適、治療期間的不良反應(yīng)、負(fù)性情緒等均是造成患者疲乏的因素。癌因性疲乏暫無藥物能夠有效控制，且對患者帶來的影響是持續(xù)存在的，嚴(yán)重威脅患者身體、心理狀態(tài)，甚至耽誤治療的順利進(jìn)行，因此，予以科學(xué)的護(hù)理干預(yù)極其重要[20-21]。本研究中試驗(yàn)組的癌因性疲乏優(yōu)于對照組，是因?yàn)檠C護(hù)理抓住了患者癌因性疲乏的常見因素，有針對性地實(shí)施健康教育、心理護(hù)理，并且通過日常生活護(hù)理，改善了患者的身心狀態(tài)，最終改善了這一癥狀。另外，試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組（P＜0.05），這正是試驗(yàn)組身心狀態(tài)更佳、癌因性疲乏更輕所決定的。

本研究還將并發(fā)癥情況、依從性及滿意度等指標(biāo)納入觀察之中，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在這些指標(biāo)方面均占據(jù)明顯優(yōu)勢。這是因?yàn)?，循證護(hù)理讓護(hù)理人員更全面地掌握了此類患者常見并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并實(shí)施有針對性地護(hù)理，患者并發(fā)癥得到控制。試驗(yàn)組依從性及滿意度改善，正是因?yàn)榭吹?、聽到護(hù)士的指導(dǎo)與支持，增強(qiáng)了治療信心，因此更加愿意配合治療，對護(hù)理工作也更為滿意。

綜上所述，循證護(hù)理在肺癌放化療患者護(hù)理過程中效果顯著，能夠有效改善患者癌因性疲乏與生活質(zhì)量，提高治療依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提升護(hù)理滿意度。