顧穎 戴琳俊 許小鳳

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女常見的因內(nèi)分泌及糖代謝異常所致的綜合征。近年來，一系列PCOS 專家共識、建議和指南詳細(xì)介紹了PCOS的生理病理、治療，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境、代謝、內(nèi)分泌及炎癥等因素均有一定關(guān)系，目前治療上主要是降低雄激素、改善胰島素抵抗[1-5]。經(jīng)我們前期研究，發(fā)現(xiàn)臨床上PCOS 以脾虛痰濕、腎虛肝郁、腎虛血瘀、痰瘀互結(jié)4 個(gè)證型多見[6]，現(xiàn)對南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院收治的120 例PCOS患者采用辨證針刺治療，療效較優(yōu)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2021 年12 月本院婦二科、針灸科門診辨證為脾虛痰濕、腎虛肝郁、腎虛血瘀、痰瘀互結(jié)的PCOS 患者各30 例，共120 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]，①稀發(fā)排卵或無排卵；②有高雄激素的臨床表現(xiàn)；③多囊卵巢：超聲提示卵巢體積≥10 mL（卵巢體積=0.5×長×寬×厚），和/或同一個(gè)切面上直徑2～9 mm 的卵泡數(shù)≥12 個(gè)。以上3 條中滿足2 條并排除其他高雄激素病因（先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤）即可確立診斷。（2）中醫(yī)證候診斷參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)診療方案（試行版）》[8]。①脾虛痰濕證：婚久不孕，體型偏胖，月經(jīng)遲至，甚則月經(jīng)停閉，平素帶下量多，色白質(zhì)黏，頭暈心悸，胸悶，面目虛浮或晄白，舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈沉滑。②腎虛肝郁證：婚久不孕，月經(jīng)遲至，經(jīng)量少，甚至月經(jīng)停閉，多毛，痤瘡，頭昏、腰腿酸軟，帶下量偏少，陰道干澀疼痛，經(jīng)前乳脹或少量溢乳，心情抑郁或心煩，經(jīng)行腹痛，舌暗紅、苔白，脈細(xì)弦。③腎虛血瘀證：婚久不孕，月經(jīng)稀少、漸至月經(jīng)停閉，多毛，痤瘡，伴腰酸腿軟、頭暈耳鳴、性欲淡漠、帶下量偏少、陰道干澀疼痛、口干舌燥、心煩、便秘、肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)黯紅或紫暗，舌邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)。④痰瘀互結(jié)證：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，體型偏胖，多毛，痤瘡，伴帶下量多，色白質(zhì)稀，或胸脅脹滿，或痰多，或神疲乏力、嗜睡，伴經(jīng)行小腹脹痛拒按，血塊排出后腹痛減輕，舌黯、邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～40 歲；（2）符合PCOS中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）近3 個(gè)月沒有使用激素類藥物；（4）近3 個(gè)月未用針刺治療本病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最近3 個(gè)月內(nèi)口服調(diào)節(jié)糖脂代謝藥；（2）嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，或有精神疾患，以及因其他原因不能配合。根據(jù)中醫(yī)證型分為四組，各組30 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2017 年倫研批012），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

主穴：子宮、關(guān)元、三陰交。辨證選穴：（1）脾虛痰濕證：脾俞、足三里、陰陵泉、豐??；（2）腎虛肝郁證：血海、腎俞、期門、太溪、太沖；（3）腎虛血瘀證：血海、膈俞、腎俞、京門；（4）痰瘀互結(jié)證：血海、膈俞、豐隆、陰陵泉。其中，子宮一對、三陰交一對，疏密波，電流頻率1 檔，電流輸出1～2 檔，用電針20 min。時(shí)間：月經(jīng)（或撤退性出血）第3 天開始治療，隔日1 次，連續(xù)32 次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）高雄激素癥狀：分別于治療前、治療后評估多毛、痤瘡情況。多毛：參考Ferriman-Gallwey 評分標(biāo)準(zhǔn)[9]。痤瘡：參考痤瘡評分表，見表1。（2）記錄患者治療前后的身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）和腰臀比（WHR）。BMI=體重（kg）/身高2（m2），WHR=腰圍/臀圍。（3）內(nèi)分泌激素：治療前及治療后經(jīng)期（或撤退性出血）第2～5 天檢測性激素[睪酮（T）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）]、空腹胰島素、空腹血糖。檢測方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定性激素（T、LH、FSH）、空腹胰島素；采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖。（4）中醫(yī)癥候積分：治療前后用PCOS 中醫(yī)癥候分級量化表評估，共有29 項(xiàng)癥狀（包含脾虛、痰濕、腎虛、肝郁、血瘀等證的具體臨床癥狀），每項(xiàng)癥狀“無”得0 分，“輕”得1 分，“中”得2 分，“重”得3 分。

表1 痤瘡評分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布用（±s）表示，組內(nèi)采用配對樣本t 檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較

脾虛痰濕組年齡18～35 歲，平均（25.95±4.94）歲；病程8～55 個(gè)月，平均24（13.5，34.5）個(gè)月；腎虛肝郁組年齡20～34 歲，平均（26.56±4.18）歲；病程6～70 個(gè)月，平均23（13.5，34.5）個(gè)月；腎虛血瘀組年齡20～36 歲，平均（27.15±4.94）歲；病程6～54 個(gè)月，平均23（13，36）個(gè)月；痰瘀互結(jié)組年齡20～35 歲，平均（25.99±4.79 歲）；病程10～60 個(gè)月，平均23（18，36）個(gè)月。四類證型患者年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 四組治療前后臨床高雄激素癥狀比較

四組治療后痤瘡、多毛評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組治療前后臨床高雄激素癥狀比較[分，M（P25，P75）]

2.3 四組治療前后BMI 及WHR 比較

治療前脾虛痰濕證、痰瘀互結(jié)證患者的BMI及WHR 均較腎虛肝郁證患者高（P＜0.05）；治療前脾虛痰濕證、痰瘀互結(jié)證患者的BMI 及WHR 均較腎虛血瘀證患者高（P＜0.05）；治療后脾虛痰濕證、痰瘀互結(jié)證患者的BMI 及WHR 均有明顯下降（P＜0.05），但腎虛肝郁證患者的WHR 略有升高（P＜0.05）。見表3。

表3 四組治療前后BMI及WHR比較（±s）

表3 四組治療前后BMI及WHR比較（±s）

△與腎虛肝郁證比較，P＜0.05；#與腎虛血瘀證比較，P＜0.05；*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 BMI（kg/m2）WHR治療前 治療后 治療前 治療后脾虛痰濕證（n=30） 30.15±4.65△# 25.03±4.33* 0.91±0.11△# 0.84±0.05*腎虛肝郁證（n=30） 25.26±2.98 26.12±2.86 0.79±0.04 0.83±0.10*腎虛血瘀證（n=30） 27.06±3.23 27.97±2.95 0.80±0.12 0.81±0.09痰瘀互結(jié)證（n=30） 31.24±4.15△# 25.24±4.14* 0.90±0.08△# 0.83±0.12*

2.4 四組治療前后血清T、LH、FSH 比較

治療后，四組血清T 及LH 較治療前均明顯下降（P＜0.05），但血清FSH 與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 四組治療前后血清T、LH及FSH比較（±s）

表4 四組治療前后血清T、LH及FSH比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 T（ng/dL）LH（IU/L）FSH（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后脾虛痰濕證（n=30） 76.94±24.59 64.67±20.68* 11.83±3.89 8.15±3.13* 5.15±1.50 5.09±1.76腎虛肝郁證（n=30） 73.29±20.46 61.63±19.38* 10.51±4.89 7.79±4.73* 5.98±1.67 5.14±1.65腎虛血瘀證（n=30） 75.48±23.40 62.44±18.76* 10.98±4.26 7.94±4.36* 6.12±1.86 5.87±1.37痰瘀互結(jié)證（n=30） 78.27±25.28 65.48±19.56* 11.46±4.33 7.36±3.97* 6.35±1.95 5.59±1.58

2.5 四組治療前后空腹胰島素、血糖水平比較

治療后四組胰島素均明顯下降（P＜0.05）；治療后痰瘀互結(jié)證組空腹血糖明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他三組空腹血糖與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 四組治療前后空腹血糖、胰島素比較（±s）

表5 四組治療前后空腹血糖、胰島素比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 血糖（mmol/L）胰島素（mU/L）治療前 治療后 治療前 治療后脾虛痰濕證（n=30） 5.08±0.48 4.96±0.58 23.78±9.48 17.36±7.88*腎虛肝郁證（n=30） 5.36±1.57 4.87±1.31 25.26±10.57 19.62±6.34*腎虛血瘀證（n=30） 5.34±0.87 5.09±0.76 23.59±11.48 18.06±9.32*痰瘀互結(jié)證（n=30） 5.68±1.35 4.97±1.01* 24.26±9.33 19.03±8.68*

2.6 四組治療前后PCOS 中醫(yī)癥候積分比較

與治療前相比，治療后四組患者月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)及胸脅脹滿積分均明顯下降（P＜0.05），腎虛肝郁證患者煩躁易怒積分明顯下降（P＜0.05），脾虛痰濕證、腎虛肝郁證、痰瘀互結(jié)證患者情志抑郁積分明顯下降（P＜0.05），脾虛痰濕證、腎虛肝郁證、腎虛血瘀證患者腰膝酸軟積分明顯下降（P＜0.05）。見表6。

表6 四組治療前后PCOS中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

表6 四組治療前后PCOS中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)煩躁易怒情志抑郁治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后脾虛痰濕證（n=30） 2.44±0.15 1.13±0.20* 2.01±0.33 1.90±0.28 1.59±0.19 1.25±0.28*腎虛肝郁證（n=30） 2.68±0.27 1.35±0.19* 2.01±0.33 1.20±0.28* 1.98±0.29 1.54±0.33*腎虛血瘀證（n=30） 2.68±0.33 1.73±0.24* 1.56±0.49 1.47±0.43 1.45±0.27 1.38±0.31痰瘀互結(jié)證（n=30） 2.98±0.25 1.97±0.23* 1.76±0.65 1.58±0.41 1.48±0.17 1.25±0.31*組別 腰膝酸軟胸脅脹滿治療前 治療后 治療前 治療后脾虛痰濕證（n=30） 1.60±0.30 0.98±0.16* 1.60±0.30 1.00±0.13*腎虛肝郁證（n=30） 2.39±0.68 1.48±0.35* 1.77±0.43 1.54±0.37*腎虛血瘀證（n=30） 2.64±0.36 1.42±0.56* 1.58±0.33 1.25±0.28*痰瘀互結(jié)證（n=30） 1.78±0.43 1.57±0.54 1.67±0.36 1.36±0.26*

3 討論

PCOS 病因中，“痰濕”被很多學(xué)者所認(rèn)可。PCOS 患者大多體型肥胖，脂膜壅塞，導(dǎo)致痰濕內(nèi)停沖任、胞宮，進(jìn)而引起月經(jīng)延后，甚至閉經(jīng)，與古人“肥人多痰”之說不謀而合，但并非所以PCOS 都能歸為脾虛痰濕證，我們在前期350 例患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕占大多數(shù)，除此以外，臨床常見的證型還有腎虛肝郁、腎虛血瘀、痰瘀互結(jié)，故本研究選取了PCOS 的四個(gè)主要證型，予對癥針刺治療。

本研究所選主穴：子宮、關(guān)元、三陰交。子宮為婦科要穴，主治不孕、月經(jīng)失調(diào)等，具有調(diào)經(jīng)理氣的作用，有研究顯示子宮可調(diào)節(jié)女性激素水平[10-11]。關(guān)元為任脈之要穴，具有培元固本、補(bǔ)益下焦之功，有研究顯示關(guān)元可誘發(fā)排卵、調(diào)節(jié)性腺軸，治療生殖相關(guān)疾病，與子宮配合有增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)沖任，滋養(yǎng)胞宮之作用[12-13]。婦科要穴三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，足三陰經(jīng)交會穴，能疏通肝、脾、腎三經(jīng)經(jīng)氣，有研究表明該穴可調(diào)整機(jī)體性腺軸、改善胰島素抵抗、促進(jìn)排卵[14-15]。脾虛痰濕證所選的配穴：脾俞為足太陽膀胱經(jīng)背俞穴，足三里為足陽明胃經(jīng)的要穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，豐隆系足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴，四穴配合具有健脾燥濕化痰之效。腎虛肝郁證所選的配穴：血海系足太陰脾經(jīng)之穴，腎之背俞穴—腎俞，肝之募穴—期門，腎經(jīng)原穴—太溪，肝經(jīng)輸穴、原穴—太沖，四穴配合具有疏肝理氣、補(bǔ)益腎氣之功。腎虛血瘀證所選的配穴：膈俞隸屬于足太陽膀胱經(jīng)，為血會，與血海共奏活血化瘀之功，京門為腎之募穴，與腎俞配合具有補(bǔ)腎活血化瘀功效。痰瘀互結(jié)證所選的配穴：血海與膈俞活血化瘀，豐隆與陰陵泉燥濕化痰。

研究發(fā)現(xiàn)針灸治療通過激發(fā)人體組織的內(nèi)在功能來調(diào)整人體下丘腦-垂體-卵巢軸，從而恢復(fù)卵巢功能，提高PCOS 不孕患者的排卵率、妊娠率[16-19]。有研究表明通過針灸治療肥胖型PCOS，可有效降低患者體重、體重指數(shù)、空腹胰島素、血清總睪酮、LH 水平，有效調(diào)節(jié)和糾正異常的糖脂代謝，從而改善PCOS 患者的胰島素抵抗[20-22]。本研究未刻意讓患者控制飲食，脾虛痰濕證、痰瘀互結(jié)證類患者多體型肥胖，會比其他組的患者更注重飲食節(jié)制，加之針刺化痰濕穴位，故治療后其BMI、WHR 均得到改善，此外，四組血清T、LH 及空腹胰島素水平均有明顯下降，不同癥狀有所改善，與既往研究結(jié)果具有一致性。