譚越文 余召師 劉會怡

甲狀腺癌屬于頭頸部一類常見惡性腫瘤，有關(guān)其病因暫未確定，在惡性腫瘤當(dāng)中占比1%左右，且患病率也在慢慢升高。主要癥狀包括頸部無痛性腫塊和結(jié)節(jié)等[1]。疾病除會影響到呼吸系統(tǒng)和肝腎功能，還會危及患者生命。臨床依據(jù)組織學(xué)將該病分成未分化型、分化型兩種，其中后者的占比已經(jīng)超過90%[2]。病情處在早期的分化型甲狀腺多未產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，惡性程度不高，同時(shí)進(jìn)展速度慢，經(jīng)過有效治療后能獲得較好效果[3]。當(dāng)前，對于分化型的甲狀腺癌多選擇外科術(shù)式進(jìn)行治療，可供選擇的手術(shù)方式包含全切及次全切，其中前者能將病灶充分清除，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)情況產(chǎn)生，但易引起部分的甲狀腺功能喪失，給患者帶來不利影響[4]。因此，臨床在選擇手術(shù)方式時(shí)依舊存在較大爭議。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及半乳糖凝集素-3（Gal-3）屬于幾項(xiàng)常見的血清學(xué)指標(biāo)，經(jīng)研究證實(shí)和腫瘤疾病的出現(xiàn)及發(fā)展存在密切聯(lián)系[5]。因此，臨床可結(jié)合這些指標(biāo)水平改變以判斷腫瘤患者的療效。本文現(xiàn)對2022 年1—12 月鄂州市第三醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌共70 例患者的臨床資料開展回顧性分析，總結(jié)甲狀腺全切對于該類患者的療效，旨在為臨床擬定有關(guān)手術(shù)方案帶來依據(jù)，主要內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年1-12 月鄂州市第三醫(yī)院收治分化型甲狀腺癌總共70 例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合病理確診是分化型的甲狀腺癌；（2）年齡超過20 歲；（3）病灶直徑在2 cm 以下；（4）均是首次開展治療；（5）資料無任何缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能處在異常狀態(tài)；（2）存在骨質(zhì)疏松、重度低鈣血癥或者其他腫瘤；（3）無法完整提供本研究所需相關(guān)數(shù)據(jù)與資料；（4）手術(shù)前產(chǎn)生聲音嘶啞等并發(fā)癥；（5）依從性不佳；（6）處在妊娠或者哺乳階段。結(jié)合不同治療方式分成對照組32 例和觀察組38 例，本研究經(jīng)鄂州市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組手術(shù)前均做好各項(xiàng)常規(guī)的檢查工作，完善術(shù)前準(zhǔn)備后才能開展手術(shù)。對照組予以甲狀腺近全切，操作步驟具體如下：協(xié)助患者采用仰臥體位，常規(guī)開展消毒以及鋪巾處理，后予以頸叢麻醉。于胸骨2～3 cm 的皮膚橫紋位置做長度4～5 cm 弧形切口，將甲狀腺有關(guān)組織完全暴露；將懸韌帶分開，對甲狀腺的上級血管開展結(jié)扎處理，同時(shí)將甲狀腺的中級和下級靜脈充分切斷，后朝內(nèi)對甲狀腺的腺葉開展?fàn)坷幚?，將甲狀腺有關(guān)上級血管充分切斷后結(jié)扎。將腺葉和峽部甲狀腺充分切除，同時(shí)對殘留的腺體組織開展清理。妥善予以止血、縫合，留置好引流管，之后將切口層層縫合。觀察組予以甲狀腺全切，操作步驟具體如下：協(xié)助患者采用仰臥體位，在頸部位置開展常規(guī)消毒和鋪巾處理，后予以頸叢麻醉。于胸骨以上的兩橫指處做切口，使得甲狀腺被全部暴露，后將腺葉、側(cè)腺葉和峽部的腺葉完全切除。在整個(gè)切除過程中應(yīng)做好對喉返神經(jīng)的保護(hù)工作，防止神經(jīng)產(chǎn)生損傷。將喉返神經(jīng)附近和甲狀腺附近組織充分保留，開展徹底的縫合止血處理，之后將切口層層縫合。兩組在整個(gè)圍手術(shù)期均需做好各項(xiàng)生命體征的觀察工作，且手術(shù)結(jié)束后需要定期前往醫(yī)院對甲狀腺的功能狀態(tài)開展復(fù)查，合理加用抗生素以免產(chǎn)生感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組有效率；手術(shù)指標(biāo)；治療前后TNF-α、IL-6、VEGF、Gal-3 水平；并發(fā)癥情況。（1）有效率：依據(jù)文獻(xiàn)[6]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)分別在術(shù)后1 個(gè)月對兩組開展療效評定，顯效：有關(guān)癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：各項(xiàng)癥狀有好轉(zhuǎn)；無效：各項(xiàng)癥狀不存在改變或者繼續(xù)加重[6]；有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（2）手術(shù)指標(biāo)：主要涉及術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長和住院時(shí)長等；（3）血清學(xué)指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后7 d 抽取空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血共5 mL 放在抗凝試管中，經(jīng)2 000 r/min 轉(zhuǎn)速、10 cm 離心半徑予以離心處理，后選擇全自動式酶標(biāo)儀和酶聯(lián)免疫吸附法對血清內(nèi)的TNF-α、IL-6、VEGF、Gal-3 含量開展測定，各項(xiàng)指標(biāo)均進(jìn)行3 次測定，后取3 次結(jié)果的均值當(dāng)作最終結(jié)果；（4）并發(fā)癥：涉及皮下積液、皮下氣腫、喉返神經(jīng)受損和淋巴瘺等，統(tǒng)計(jì)兩組各類并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組的男14 例，女18 例；年齡22～70 歲，平均（41.38±5.62）歲；病灶直徑0.5～1.8 cm，平均（1.12±0.25）cm；腫瘤位置：單側(cè)20 例，雙側(cè)12 例；病理分型：乳頭狀腺癌21 例，濾泡狀癌11 例。觀察組男16 例，女22 例；年齡21～70 歲，平均（44.30±5.40）歲；病灶直徑0.5～1.6 cm，平均（1.10±0.28）cm；腫瘤位置：單側(cè)23 例，雙側(cè)15 例；病理分型：乳頭狀腺癌24 例，濾泡狀癌14 例。兩組一般資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 有效率

觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.663，P=0.031），見表1。

表1 兩組有效率比較

2.3 手術(shù)指標(biāo)

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長及住院時(shí)長相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)長（d）觀察組（n=38） 33.10±5.26 170.24±20.28 5.32±1.20對照組（n=32） 33.64±5.38 168.76±21.45 5.58±0.96 t 值 0.423 0.296 0.988 P 值 0.673 0.768 0.327組別 術(shù)中失血量（mL）手術(shù)時(shí)長（min）

2.4 血清學(xué)指標(biāo)

術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、VEGF、Gal-3 水平相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組TNF-α、IL-6、VEGF、Gal-3 水平均較術(shù)前降低（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=38） 996.25±180.26 494.60±65.30* 184.30±30.42 70.10±12.14*對照組（n=32） 995.98±185.32 635.74±96.82* 185.12±29.70 104.98±10.85*t 值 0.006 7.244 0.114 12.565 P 值 0.995 0.001 0.910 0.001組別 VEGF（pg/mL）Gal-3（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=38） 26.75±5.10 15.82±3.74* 5.22±0.90 3.36±0.56*對照組（n=32） 26.30±5.48 21.36±4.15* 5.25±0.85 4.65±0.68*t 值 0.355 5.872 0.142 8.706 P 值 0.723 0.001 0.887 0.001

2.5 并發(fā)癥

兩組皮下積液、皮下氣腫、喉返神經(jīng)受損和淋巴瘺等并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.007，P=0.935），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌在臨床十分常見，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且疾病在女性群體中更為多見[7]。疾病出現(xiàn)機(jī)制較為復(fù)雜，和碘攝入、雌激素處在較高水平等有關(guān)[8]。分化型的甲狀腺癌屬于最常見病理分型，手術(shù)是其主要療法，但手術(shù)期間對淋巴結(jié)開展清掃時(shí)，切除組織可能會對甲狀旁腺功能產(chǎn)生影響，具體的切除范圍臨床仍無一致定論[9]。高達(dá)60%患者病灶處在雙側(cè)位置，同時(shí)甲狀腺近全切的手術(shù)方式不能將病灶完全清除干凈，易留下程度不一的病灶，使得患者術(shù)后產(chǎn)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象，需開展二次手術(shù)[10]。通過全切手術(shù)能將病灶、潛在腺體中的轉(zhuǎn)移灶充分清除，防止病灶遺留，使術(shù)后的復(fù)發(fā)概率大大下降，提升患者生存率，減少或者避免不必要的二次手術(shù)，但有一定概率使得患者失去甲狀腺功能[11]。

楊旭輝等[12]研究表明，甲狀腺全切手術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者的效果優(yōu)于甲狀腺近全切手術(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這和上述研究中結(jié)果有著良好一致性，反映出全切手術(shù)的療效更為理想?？紤]原因可能是全切手術(shù)通過切除整個(gè)甲狀腺，能將病灶徹底清除，減少病灶殘留，確?；颊叩寞熜?。兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長及住院時(shí)長相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），反映出全切手術(shù)不會顯著增加手術(shù)期間的出血量和使患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯延長。TNF-α、IL-6 屬于兩類常見的炎癥因子，對周圍的腫瘤細(xì)胞積極透變，其中TNF-α 和VEGF 表達(dá)之間存在緊密聯(lián)系[13-14]；VEGF 能加快淋巴管產(chǎn)生和淋巴轉(zhuǎn)移，會伴隨病情不斷加重而呈現(xiàn)出升高趨勢；Gal-3 能加快血管產(chǎn)生，促進(jìn)腫瘤出現(xiàn)和轉(zhuǎn)移[15]。術(shù)后，兩組TNF-α、IL-6、VEGF、Gal-3 水平均較術(shù)前降低（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），反映出全切手術(shù)可降低血清內(nèi)的TNF-α、IL-6、VEGF、Gal-3 水平，對減輕炎癥反應(yīng)、抑制腫瘤出現(xiàn)及轉(zhuǎn)移、減輕病情嚴(yán)重度有著積極作用。皮下積液、皮下氣腫、喉返神經(jīng)受損和淋巴瘺屬于手術(shù)期間幾類常見的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥出現(xiàn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)等存在密切聯(lián)系[16-17]?？缀芠18]研究表明，甲狀腺全切手術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于甲狀腺近全切手術(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)：兩組皮下積液、皮下氣腫、喉返神經(jīng)受損和淋巴瘺等并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這和上述研究中所得結(jié)果不同，考慮原因可能是不同研究中的樣本數(shù)、患者病情等存在差異有關(guān)。因全切手術(shù)是一種損傷程度較高的手術(shù)，會使得患者失去甲狀腺功能，因此，術(shù)后更需關(guān)注其并發(fā)癥出現(xiàn)情況[19-20]。筆者認(rèn)為，甲狀腺全切除有著良好療效之外，還有助于術(shù)后131I 核素治療及全身掃描，便于測定甲狀腺球蛋白含量以評定疾病的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移狀態(tài)；需要術(shù)者嚴(yán)格把握手術(shù)有關(guān)適應(yīng)證，術(shù)者嚴(yán)格規(guī)范自身操作，減輕對機(jī)體產(chǎn)生的損傷，術(shù)后做好監(jiān)測和處理，以最大程度減少不必要的并發(fā)癥產(chǎn)生，使患者得到較為理想的預(yù)后。

總而言之，甲狀腺全切用于分化型甲狀腺癌的療效較為理想，能降低血清中的TNF-α、IL-6、VEGF、Gal-3 水平，值得采用。但文章當(dāng)中還有一些不足之處，如納入的病例數(shù)較少，病例均為一家醫(yī)院提供，且受時(shí)間影響未統(tǒng)計(jì)兩組后期復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率等指標(biāo)，最終得到的結(jié)果不夠完善，這些均需在日后加以補(bǔ)充和完善。