孟劍

在工作和日常生產(chǎn)勞動(dòng)過程中手指經(jīng)常出現(xiàn)損傷，其中以中指端軟組織損傷較為常見，指端皮膚損傷大多為外在壓力或者機(jī)械損傷導(dǎo)致，還會(huì)伴隨肌腱損傷，治療方法主要為皮瓣移植和修復(fù)，皮瓣的選擇對(duì)于患者預(yù)后情況具有較大影響，選擇質(zhì)地良好的皮瓣成活率較高、操作方便，已經(jīng)成為臨床上治療手指端損傷的首要考慮[1]。傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)方式可以選擇鄰指皮瓣、靜脈皮瓣、腹部皮瓣、逆行島狀皮瓣，這些皮瓣都有一定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，還需要進(jìn)行二次手術(shù)，對(duì)于患者造成的損傷較大[2]。經(jīng)過臨床上大量研究實(shí)踐表明，橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣術(shù)具有較好的優(yōu)勢(shì)，因此本研究選取90 例患者，采用前臂神經(jīng)支配的橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣進(jìn)行修復(fù)、重建患者手指，改善手指功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取畢節(jié)市第一人民醫(yī)院2021 年4 月—2022 年12 月收治的90 例指端皮膚缺損患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）受傷時(shí)間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心血管疾病，例如高血壓、動(dòng)脈硬化等；（2）不能積極配合手術(shù)治療。隨機(jī)分為兩組，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，受試對(duì)象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采取逆行島狀皮瓣術(shù)進(jìn)行治療。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患者上臂放置止血帶，根據(jù)受損部位情況設(shè)計(jì)皮瓣[4]。在淺筋膜下指伸肌腱淺面分離皮瓣，沿著皮瓣邊緣進(jìn)行切割時(shí)要注意皮膚組織與皮下組織，防止撕脫，還需要保護(hù)腱周膜，保證皮瓣切下之后能夠順利存活，提高存活率。將皮瓣由近到遠(yuǎn)掀起之后，對(duì)蒂部進(jìn)行處理，保留大約1 cm 的皮下筋膜蒂，蒂部上方不需要保留皮條，使皮瓣形成后形似島狀。游離患者指端皮膚，使其處于寬松狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，將上臂止血帶松開，密切觀察患者手指缺損部位及皮瓣?duì)顟B(tài)，觀察血管反應(yīng)，如果狀態(tài)良好即可翻轉(zhuǎn)皮瓣后覆蓋于創(chuàng)面，縫合皮膚，術(shù)后將患肢抬高，手指微微彎曲，注意保暖、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，2 周后無異常狀況即可拆線[5]。

研究組采用橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)患肢創(chuàng)面進(jìn)行清理消毒，如果還伴有肌腱損傷還需要進(jìn)行肌腱修復(fù)，根據(jù)患者指部受傷創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)腕掌側(cè)皮瓣，在手術(shù)前需要采用彩色多普勒超聲技術(shù)進(jìn)一步確定腕掌橈動(dòng)脈主干側(cè)走向和位置，并進(jìn)行標(biāo)記[6]。如果在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)一側(cè)橈動(dòng)脈深支缺如，則證明該側(cè)掌動(dòng)脈淺支血管直徑與手指缺損部位不匹配，應(yīng)當(dāng)選取對(duì)側(cè)動(dòng)脈掌淺支皮瓣，并且以患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)與舟狀骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線為皮瓣軸線，將皮瓣設(shè)計(jì)為橫行走向，位于腕掌側(cè)橫紋之間，呈橢圓形，盡量位于手掌淺支中部，對(duì)于伴有肌腱損傷的患者，需要設(shè)計(jì)加長(zhǎng)帶有肌腱的皮瓣，如果出現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)當(dāng)將正中神經(jīng)掌皮支與缺損神經(jīng)相吻合，在皮瓣修復(fù)手指的過程中也可以進(jìn)一步修復(fù)損傷神經(jīng)。在手術(shù)過程中需要將受區(qū)和供應(yīng)區(qū)相吻合的指動(dòng)脈和靜脈分離之后切取皮瓣，由近到遠(yuǎn)，從橈側(cè)切開后將橈動(dòng)脈完全暴露于視野之中，在標(biāo)記線下分離皮下筋膜，并且在深筋膜處切取皮瓣，將其縫合于指部創(chuàng)傷部位[7]，術(shù)后14 d 拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其中指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量方法為：受試者坐于椅子上，肘關(guān)節(jié)略微屈曲，指關(guān)節(jié)和手腕保持中立位，測(cè)量者將測(cè)量器的軸心置于掌指關(guān)節(jié)旁，測(cè)量器一端置于掌指中線背側(cè)，另一端置于近遠(yuǎn)端指骨中線背側(cè)，測(cè)量?jī)x頂角正對(duì)近遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)，分別行近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量。（2）術(shù)后6 個(gè)月比較兩組外觀不滿意率、痛覺敏感率、感覺麻木發(fā)生率、兩點(diǎn)辨別覺檢查試驗(yàn)。外觀滿意指患者指端皮膚修復(fù)之后外觀恢復(fù)正常狀態(tài)；痛覺敏感指輕觸指尖皮膚痛覺明顯，表明患者手部恢復(fù)情況較好；兩點(diǎn)辨別覺檢查試驗(yàn)為指腹能夠分辨的兩點(diǎn)最短距離。（3）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月手指外觀和功能進(jìn)行評(píng)估，≤8 分為差，9～15 分為中等，16～20 分為良好。（4）術(shù)后6 個(gè)月隨訪兩組手指感覺（總分20 分）、血液循環(huán)（總分10 分）、恢復(fù)工作情況（總分10 分）評(píng)分，評(píng)分越高表示功能恢復(fù)越佳[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件分析。其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

對(duì)照組45 例，男26 例，女19 例；年齡23～71 歲，平均（47.5±3.9）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～6.0 h，平均（2.3±0.8）h；受傷原因分別為擠壓傷28 例、切割傷17 例；研究組45 例，男28 例，女17 例；年齡22～72 歲，平均（48.1±3.6）歲；病程0.5～6.0 h，平均（2.2±0.9）h；受傷原因分別為擠壓傷27 例、切割傷18 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于術(shù)前和對(duì)照組術(shù)后（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=45） 67.91±8.96 11.67±2.83研究組（n=45） 52.34±10.35 7.59±2.16 t 值 7.630 7.688 P 值 0.000 0.000

表2 兩組指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[°，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 近端指關(guān)節(jié)活動(dòng)度遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組（n=45） 81.02±9.35 93.21±13.40* 50.16±3.74 59.58±7.26*研究組（n=45） 82.17±10.10 106.32±15.94* 51.27±5.23 70.88±9.63*t 值 0.561 5.381 1.158 8.670 P 值 0.577 0.000 0.250 0.000

2.3 兩組恢復(fù)情況對(duì)比

術(shù)前兩組外觀不滿意率、痛覺敏感率、感覺麻木率、兩點(diǎn)辨別覺檢查試驗(yàn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組上述指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組恢復(fù)情況對(duì)比

2.4 兩組手指外觀與功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)后1 個(gè)月，兩組手指外觀評(píng)分與手指功能評(píng)分較術(shù)前均明顯升高，研究組手指外觀評(píng)分與手指功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組手指外觀評(píng)分與手指功能評(píng)分均較術(shù)前及1 個(gè)月明顯升高，且研究組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手指外觀與功能評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組手指外觀與功能評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后1 個(gè)月比較，P＜0.05。

組別 手指外觀評(píng)分手指功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組（n=45） 5.07±1.15 12.58±2.34* 16.47±2.58*# 4.93±1.70 13.52±3.18* 16.72±3.64*#研究組（n=45） 5.12±1.19 16.72±2.92* 18.36±2.49*# 4.85±1.68 15.79±3.67* 18.95±3.45*#t 值 0.203 7.422 3.536 0.225 3.136 2.983 P 值 0.840 0.000 0.001 0.823 0.002 0.004

2.5 兩組術(shù)后手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評(píng)分對(duì)比

術(shù)后6 個(gè)月隨訪研究組手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表5 兩組手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

恢復(fù)工作情況評(píng)分對(duì)照組（n=45） 16.34±3.79 6.24±1.62 6.96±1.83研究組（n=45） 18.15±2.17 7.78±1.95 7.82±1.72 t 值 2.780 4.075 2.297 P 值 0.007 0.000 0.024組別 手指感覺評(píng)分血液循環(huán)評(píng)分

3 討論

手部作為人類在日常生活和生產(chǎn)勞動(dòng)過程中最重要的器官之一，在平時(shí)也極易出現(xiàn)各種不同程度的損傷，導(dǎo)致指端皮膚缺損的原因也十分復(fù)雜，包括外力損傷或機(jī)械損傷等，如果不能盡早給予救治和護(hù)理，將會(huì)嚴(yán)重影響手部功能和生活質(zhì)量[9]。手指指端皮膚缺損也是外科常見的創(chuàng)傷性疾病，從手部外觀和功能上考慮都應(yīng)當(dāng)盡量保持手指長(zhǎng)度，恢復(fù)到原來水平，并且指端也是手的特殊功能區(qū)，它的作用非常重要[10]。傳統(tǒng)臨床治療方法大多采用腹部皮瓣、鄰指皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但是有30%左右的患者為開放性損傷，也會(huì)導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重的挫傷，露出深部組織和筋膜等，因此如果采取有效合理的皮瓣修復(fù)方法能夠事半功倍，有利于患者預(yù)后恢復(fù)[11]。指端皮膚缺損修復(fù)過程中主要采用食指或者中指指背皮膚，但是指?jìng)?cè)方是皮蒂，會(huì)出現(xiàn)血液供應(yīng)受限，在修復(fù)過程中會(huì)導(dǎo)致鄰指皮瓣皮蒂較短并且皮瓣容易壞死，不容易成活[12]。

本研究采用橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示研究組術(shù)后指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手指外觀與功能評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月隨訪研究組手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。掌背動(dòng)脈與橈側(cè)指固有動(dòng)脈指背支較為吻合，并且皮蒂較長(zhǎng)，皮瓣血液供應(yīng)豐富，具有很強(qiáng)的抗感染能力，此外橈側(cè)較尺側(cè)皮膚軟組織富裕，能夠提供足夠面積的皮瓣，不會(huì)損傷固有神經(jīng)，對(duì)于出現(xiàn)肌腱損傷和神經(jīng)損傷的患者還能夠取相應(yīng)皮瓣，修復(fù)損傷部位[13]。橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣質(zhì)地色澤能夠與指部缺損部位相匹配，具有良好的外形，還能夠改變傳統(tǒng)皮瓣供區(qū)暴露，瘢痕萎縮及損傷神經(jīng)等不足[14]。

此外研究組外觀不滿意率、感覺麻木率、痛覺敏感率和兩點(diǎn)辨別覺檢查試驗(yàn)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），通過對(duì)患者指端皮膚缺損部位進(jìn)行治療，恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，手術(shù)過程操作較為簡(jiǎn)單，減少了創(chuàng)傷，有效改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，對(duì)于神經(jīng)損傷較小，能夠幫助患者盡快恢復(fù)日常生活工作[15]。通過總結(jié)腕掌側(cè)橈動(dòng)脈淺支游離皮瓣，具有以下優(yōu)勢(shì)，第一，選取皮瓣更符合人體工學(xué)要求并且這種皮瓣質(zhì)地較薄、沒有汗毛，分離皮瓣之后可發(fā)現(xiàn)與手指部位皮膚非常接近，該區(qū)域滿足患者對(duì)于指部皮膚和外觀要求，而且橈動(dòng)脈掌直徑與患者手指直徑接近，前端后端可以吻合，確保血液流通順暢[16]。第二，該手術(shù)操作能夠在較清晰視野下完成，由于此處有較長(zhǎng)肌腱，位置淺表，因此還可以將肌腱一同分離，修復(fù)患者手指損傷肌腱，同時(shí)正中神經(jīng)與指部神經(jīng)相吻合，還可以一并修復(fù)受損神經(jīng)[17-18]。第三，在操作過程中對(duì)于供應(yīng)區(qū)的損傷較小，不影響血液流動(dòng)，對(duì)患者整體創(chuàng)傷較小，安全性較高[19]。但是由于在皮瓣分離過程中手術(shù)操作極為精細(xì)，時(shí)間較長(zhǎng)，要求術(shù)者對(duì)患者指部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)完全掌握，充分考慮患者的身體狀況，以人為本，在手術(shù)前嚴(yán)格制訂手術(shù)方案，確保萬無一失。術(shù)中還要嚴(yán)格控制皮瓣切取面積，術(shù)后觀察2 周，待無異常情況可開展手指功能康復(fù)訓(xùn)練[20]。

綜上所述，橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣術(shù)相較于逆行島狀皮瓣術(shù)更適合患者指端皮膚缺損修復(fù)治療，能夠改善手指外觀，恢復(fù)手指功能。