吳夢馨 張麗娜 何敏

鼻 咽 癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是源于鼻咽的臨床常見惡性腫瘤，具有明顯地域特征，以東亞及東南亞地區(qū)發(fā)病率較高[1]。由全球腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示2020 年NPC 新發(fā)13 萬余例，死亡約8 萬例[2]。早期癥狀隱匿，隨腫瘤生長，可逐步顯現(xiàn)頭疼、鼻出血等癥狀，更為嚴(yán)重者則表現(xiàn)為視力障礙，淋巴結(jié)腫大等，故患者首診多為中晚期[3]。目前針對局部晚期NPC 臨床已形成標(biāo)準(zhǔn)化治療意見，即行放療聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)及同步化療，不僅獲有良好疾病控制效果，且5 年生存率較高，達(dá)74%～89%[4-6]。但該方案具有一定毒性反應(yīng)，部分患者可出現(xiàn)耐藥進(jìn)而導(dǎo)致療效不佳。故于臨床尋找特異性標(biāo)志物用以預(yù)測NPC 患者耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于及時(shí)調(diào)整方案提升治療效果。因鉑類藥物作用靶點(diǎn)為DNA，故個(gè)體DNA 修復(fù)能力差異可能為鉑類藥物耐藥機(jī)制。而切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1（excision repair cross complementing gene 1，ERCC1）已被證實(shí)為核苷酸切除修復(fù)途徑中主要成分，可通過清除鉑類化合物導(dǎo)致DNA 螺旋扭曲形成耐藥[7]。有研究觀點(diǎn)認(rèn)為ERCC1 過表達(dá)可降低鉑類藥物敏感性，且在膀胱癌[8]、結(jié)直腸癌[9]、乳腺癌[10]中得到證實(shí)。另有研究證實(shí)ERCC1 表達(dá)異常與NPC 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等臨床病理特征有一定關(guān)聯(lián)，而復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可一定程度評估治療效果[11]。茲本文旨在探討NPC 患者ERCC1 表達(dá)水平及強(qiáng)度與其化療效果及預(yù)后的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年1 月—2020 年6 月經(jīng)上饒市人民醫(yī)院腫瘤科收治的鼻咽癌患者78 例做回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國臨床腫瘤學(xué)會（the Chinese society of clinical oncology，CSCO）頒布的《鼻咽癌診療臨床指南》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]；（2）均為局部晚期鼻咽癌（Ⅲ～Ⅳ期），首次進(jìn)行放化療，方案為2 個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步放化療；（3）預(yù)估生存期＞6 個(gè)月；（4）美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評分0～2 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能重度不全；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）精神認(rèn)知障礙；（4）臨床資料缺失。本研究獲經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

患者均接受2 個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步放化療。于第1 天行70 mg/m2順鉑（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021358，規(guī)格：10 mg）靜脈滴注作誘導(dǎo)化療，21 d 為1 個(gè)周期，完成2 周期治療后評價(jià)化療效果，并行同步放化療，放療采用6MV 直線加速器調(diào)強(qiáng)適行放療，常規(guī)分割照射，每周5 次。參照文獻(xiàn)[13]《鼻咽癌臨床靶區(qū)勾畫國際指南》規(guī)范勾畫靶區(qū)，大體分GTVnx（腫瘤體積+ 外放3 mm）、GTVnd（淋巴結(jié)+外放3 mm）、PTV1（腫瘤體積+周圍高危區(qū)域+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危區(qū)域+外放3 mm）、PTV2（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低危區(qū)域+ 外放3 mm）4 大靶區(qū)，GTVnx 及GTVnd 放 射 劑 量 均 為69.96～74.09 Gy、PTV1 放射劑量為60.0～65.1 Gy、PCTV2 放射劑量為51.62～57.60 Gy，分割次數(shù)30～32 次，并同期使用30 mg/m2順鉑化療，每周1 次，共6、7 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察ERCC1 表達(dá)水平，定期隨訪，隨訪截至2023 年6 月，記錄1、3 年隨訪生存率。采用免疫組化SP 法測定。使用儀器：一抗ERCC1（濃縮型鼠抗人ERCC1 單克隆抗體）及二抗ERCC1（即用型快捷免疫組化MaxvisionTM 鼠/兔-HRP 光譜檢測試劑盒）（福建邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司）、DAB 顯色試劑盒（上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司）；具體措施：收集患者病灶組織標(biāo)本予以切片后常規(guī)脫蠟水化后放于濃度0.01 mol/L 檸檬酸鹽緩沖液（pH 6.0）用以高溫高壓修復(fù)抗原，待自然冷卻后用自來水及PBS 沖洗；滴加過氧化氫（3%）室溫孵育，控制時(shí)間10 min，PBS 沖洗；滴加一抗ERCC1（稀釋比例1∶50）后放于冰箱（4 ℃）過夜，PBS 沖洗；滴加二抗ERCC1 室溫孵育，控制時(shí)間15 min，PBS沖洗；DAB 顯色，蘇木素復(fù)染，常規(guī)封片。采用雙盲法，由兩名高年資（工作年限10、12 年）病理醫(yī)師在鏡下（×400）進(jìn)行讀片，按陽性細(xì)胞占全部細(xì)胞百分率評定結(jié)果[14]：＜10%計(jì)為ERCC1 表達(dá)陰性，歸入ERCC1 陰性組（n=28），反之計(jì)為ERCC1 表 達(dá) 陽 性，歸 入ERCC1 陽 性 組（n=50），且按強(qiáng)度分為弱陽性（+）、中度陽性（++）及強(qiáng)陽性（+++），依次歸入弱陽性組（n=15）、中度陽性組（n=15）及強(qiáng)陽性組（n=20）。（2）療效標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST version 1.1）[15]，分完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）及疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。按公式：（CR例數(shù)+PR 例數(shù)）/總例數(shù)×100%計(jì)算客觀緩解率（objective response rate，ORR），按 公 式（CR 例 數(shù)+PR 例數(shù)+SD 例數(shù)）/總例數(shù)×100%計(jì)算疾病控制率（disease control rate，DCR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 作統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier 法（log-rank）繪制生存曲線分析ERCC1 基因表達(dá)水平及強(qiáng)度與預(yù)后的關(guān)系，若P＜0.05，視作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、分期及ECOG 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較（例）

2.2 兩組療效比較

ERCC1 陰 性 組ORR、DCR 依 次 為67.86%、92.86%，與ERCC1 陽 性 組ORR（36.00%）、DCR（70.00%）相比均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較

2.3 ERCC1 陽性組亞組療效比較

三組ORR、DCR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 ERCC1陽性組亞組療效比較

2.4 兩組預(yù)后比較

隨訪截至2023 年6 月，ERCC1 陰性組失訪1 例，ERCC1 陽 性 組 失 訪2 例，ERCC1 陰 性 組1、3 年生存率依次為100.00%（27/27）、92.59%（25/27），ERCC1 陽性組1、3 年生存率依次為91.67%（44/48）、68.75%（33/48），兩組1 年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ERCC1 陰性組3 年生存率高于ERCC1 陽性組（χ2=4.875，P=0.027），見圖1。

圖1 兩組生存曲線

3 討論

NPC 發(fā)病機(jī)制尚不明確，與遺傳、環(huán)境及愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染有密切關(guān)聯(lián)，加之我國民眾喜愛腌制食物，NPC 發(fā)病率較西方國家更高[16]。目前臨床公認(rèn)NPC 主要治療手段為放療，且隨調(diào)強(qiáng)適行放療廣泛應(yīng)用，NPC局部控制率及遠(yuǎn)期生存率均獲有顯著提高，但NPC患者中10%～20%仍可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致治療失敗[17]。對此，國內(nèi)外指南均主張化療誘導(dǎo)后行同步放化療治療方案治療局部晚期NPC 患者，不僅有助于癥狀改善，且可減輕腫瘤負(fù)荷，降低局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。而鉑類藥物作為化療基石藥物，但受患者個(gè)體化差異影響，仍有少許患者存在原發(fā)或繼發(fā)耐藥導(dǎo)致化療效果不佳。為此，篩選NPC 合適化療人群對提高治療效果具有較高價(jià)值。

目前鼻咽癌耐藥機(jī)制仍知之甚少，但相關(guān)研究證實(shí)DNA 修復(fù)基因中的ERCC1 表達(dá)可一定程度預(yù)測各類惡性腫瘤治療效果[19-20]。且由張修振等[21]研究證實(shí)miR-126-5p 表達(dá)上調(diào)可逆轉(zhuǎn)人結(jié)直腸癌HCT116 細(xì)胞株對奧沙利鉑（Oxaliplatin，L-OHP）的耐藥性，機(jī)制可能是通過負(fù)向調(diào)控ERCC1 表達(dá)實(shí)現(xiàn)的。但ERCC1 表達(dá)在NPC 患者中所涉研究較少，且受地域、研究對象、治療方案等差異影響，所獲研究結(jié)論存在一定偏倚[22]。茲本文初步推測ERCC1 表達(dá)可一定程度評估NPC 患者鉑類藥物化療效果?？紤]到高齡（≥60 歲）、高臨床分期、功能狀態(tài)差等均可導(dǎo)致患者化療不耐受，由本文采用免疫組化SP 測定NPC 患者病灶組織的ERCC1 表達(dá)，劃分為ERCC1 陰性組、ERCC1 陽性組，發(fā)現(xiàn)兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可避免基線資料不一造成結(jié)果偏倚。由本文結(jié)果顯示：ERCC1 陰性組ORR、DCR 均更高。據(jù)此表明NPC 患者化療前ERCC1 呈陰性表達(dá)可獲良好化療效果。究其原因：作為DNA 核酸內(nèi)切酶編碼基因的ERCC1，位于染色體19q32～33 上，其過表達(dá)可使停滯在G2/M 期的損傷DNA 得到快速修復(fù)，而此時(shí)期為放療敏感期，由此可導(dǎo)致化療效果不佳[23]。陸曉明等[24]通過ERCC1 siRNA 可逆轉(zhuǎn)鼻咽癌細(xì)胞HNE-1/DDP 對順鉑的耐藥性，可能機(jī)制是通過線粒體凋亡途徑激活實(shí)現(xiàn)的。且本文進(jìn)一步探討ERCC1 陽性表達(dá)強(qiáng)度與化療效果，由結(jié)果顯示：ERCC1 無論是弱、中度還是強(qiáng)陽性表達(dá)，ORR、DCR 均未體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因可能為本文納入對象較少（僅78 例）所致。但從趨勢來看，ERCC1 陽性表達(dá)越弱可能獲有更好的化療效果。尚待擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步證實(shí)。且統(tǒng)計(jì)預(yù)后結(jié)果顯示：ERCC1 陰性組3 年生存率更高。表明ERCC1 表達(dá)陰性NPC 患者還可獲有良好預(yù)后，原因可能與ERCC1 表達(dá)陰性，接受放化療效果更好有關(guān)。但本文還存在以下局限：（1）應(yīng)用免疫組化法測定ERCC1 表達(dá)難以準(zhǔn)確定量，且無法實(shí)時(shí)測量，對于NPC 適合化療人群篩選有一定局限；（2）化療前后ERCC1 表達(dá)尚未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定量，難以根據(jù)ERCC1 表達(dá)調(diào)整治療方案。

綜上所述，ERCC1 表達(dá)陰性NPC 患者化療效果較佳，預(yù)后較好。