張懷東，常濤，韓永彬#

榆林市第三醫(yī)院1普外科，2急診科，陜西 榆林 719000

胃癌是嚴(yán)重威脅人類健康的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在中國(guó)惡性腫瘤中居首位，具有發(fā)病率高、病死率高且容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]。相關(guān)調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)每年新發(fā)胃癌患者超過(guò)40 萬(wàn)例，且逐漸呈年輕化趨勢(shì)[2]。胃癌的主要癥狀是腹痛，但早期癥狀缺乏特異性，容易被忽略，就診時(shí)多數(shù)已處于中晚期，腫瘤已發(fā)生局部轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[3]。因此在早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)能夠最大程度地清除腫瘤病灶，改善預(yù)后。目前臨床上對(duì)于早期胃癌患者主要采用傳統(tǒng)外科根治性切除術(shù)，雖可在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但其破壞了患者胃部正常解剖結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，影響治療效果[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)逐漸成為治療早期胃癌的方式，其作為一種新技術(shù)，能夠有效減少病灶殘留，有較高的整塊切除率，同時(shí)可降低復(fù)發(fā)率[5]。本研究探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的療效及對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年5 月至2019 年5 月榆林市第三醫(yī)院收治的早期胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(jiàn)（草案，2017年，上海）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理活檢及胃鏡檢查確診為早期胃癌；③術(shù)前未進(jìn)行過(guò)放療、化療；④凝血功能正常；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移、繼發(fā)、復(fù)發(fā)性胃癌；②合并自身免疫性疾病；③腫瘤已侵犯固有肌層；④有高危麻醉風(fēng)險(xiǎn)；⑤內(nèi)鏡檢查及手術(shù)禁忌證；⑥既往有手術(shù)外傷史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80 例早期胃癌患者，按照手術(shù)方式的不同分為開(kāi)腹手術(shù)組和內(nèi)鏡剝離術(shù)組，每組40 例。開(kāi)腹手術(shù)組中，男性22 例，女性18 例；年齡30～78 歲，平均（48.55±5.12）歲；病程1～3 年，平均（1.13±0.06）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.35±0.21）cm；腫瘤部位：賁門胃底8 例，胃角12例，胃竇20例。內(nèi)鏡剝離術(shù)組中，男性24例，女性16例；年齡30～75歲，平均（47.82±5.05）歲；病程1～3年，平均（1.11±0.05）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.33±0.11）cm；腫瘤部位：賁門胃底8 例，胃角14 例，胃竇18例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

開(kāi)腹手術(shù)組采用外科胃癌根治術(shù)治療，氣管插管全身麻醉后，正中切口入路，探查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和腫瘤浸潤(rùn)情況，在距離腫瘤5 cm 處和幽門括約肌3 cm 處標(biāo)記切除線，阻斷動(dòng)脈血液循環(huán)，靠近胃左右靜脈根部縫扎，阻斷幽門和賁門，避免腫瘤細(xì)胞血性擴(kuò)張，切斷胃網(wǎng)膜右靜脈和動(dòng)脈，清掃相關(guān)淋巴結(jié)，解剖至十二指腸下緣，分離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃淋巴結(jié)，留置引流管，縫合切口。

內(nèi)鏡剝離術(shù)組采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，患者全身麻醉后噴灑靛胭脂染色劑，明確病灶范圍，使用氬氣刀在病灶邊緣做電凝標(biāo)記，使用10%甘油+5%果糖+0.9%氯化鈉溶液+1 ml 腎上腺素混合液在標(biāo)記點(diǎn)周圍多點(diǎn)注射，直至病灶隆起，使用IT刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)黏膜，暴露病灶，使用剝離器械對(duì)病變組織黏膜下層行鈍性剝離，使用熱活檢鉗或氬離子凝固方式進(jìn)行凝固治療，必要時(shí)對(duì)周圍血管進(jìn)行夾閉止血，術(shù)閉縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸通氣時(shí)間等。②胃腸道動(dòng)力激素和胃蛋白酶原水平：手術(shù)前后采集兩組患者空腹靜脈血，采用放射免疫吸附法檢測(cè)血管活性腸肽和胃動(dòng)素水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ水平。③并發(fā)癥：包括消化道狹窄、出血、感染等。④預(yù)后：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行2 年隨訪，在術(shù)后1 年和術(shù)后2 年通過(guò)內(nèi)鏡復(fù)查切除部位的病變情況，行活檢和染色確定腫瘤組織，評(píng)估患者的生存情況和復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

內(nèi)鏡剝離術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸通氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組，術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 胃腸道動(dòng)力激素和胃蛋白酶原水平的比較

手術(shù)前，兩組患者血管活性腸肽、胃動(dòng)素、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；手術(shù)后，內(nèi)鏡剝離術(shù)組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于開(kāi)腹手術(shù)組，胃動(dòng)素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于開(kāi)腹手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者胃腸道動(dòng)力激素和胃蛋白酶原水平的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

內(nèi)鏡剝離術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%（6/40），明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組患者的42.50%（17/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.384，P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 預(yù)后的比較

術(shù)后1年和術(shù)后2年，兩組患者生存情況和復(fù)發(fā)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者預(yù)后的比較[n（%）]

3 討論

胃癌的發(fā)生與飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、遺傳等多種因素有關(guān)，外科手術(shù)能夠確保病變組織清理的完整性，提高患者5 年生存率，是治療早期胃癌的常用方式，但其會(huì)損傷胃部正常組織，導(dǎo)致失血量過(guò)多，并發(fā)癥發(fā)生率較高，進(jìn)而影響治療效果和預(yù)后[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)及內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的相繼出現(xiàn)顛覆了癌前病變、早期腫瘤等僅限于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的現(xiàn)狀[8]。隨著內(nèi)鏡器械不斷更新?lián)Q代，內(nèi)鏡手術(shù)治療早期胃癌在其微創(chuàng)和術(shù)后恢復(fù)等近期療效方面已得到學(xué)術(shù)界的肯定[9]。相較于開(kāi)腹手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)組織解剖更加精細(xì)，可減少腫瘤細(xì)胞從淋巴管和血管脫落。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡剝離術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸通氣時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組，提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，可提高手術(shù)的近期療效。

本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)后，內(nèi)鏡剝離術(shù)組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于開(kāi)腹手術(shù)組，胃動(dòng)素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于開(kāi)腹手術(shù)組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)組，表明早期胃癌患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可有效改善胃腸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。分析其原因，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)通過(guò)內(nèi)鏡直接從黏膜下層剝離黏膜，可一次性剝除較大病變，完整切除大面積病變組織，具有操作時(shí)間短、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)[10-11]。該手術(shù)經(jīng)黏膜下注射生理鹽水使病灶隆起，分離固有層黏膜層間組織，一般不會(huì)發(fā)生病灶殘留，同時(shí)內(nèi)鏡的精準(zhǔn)定位可為操作者提供良好的手術(shù)視野，減少腫瘤細(xì)胞脫落造成的腹腔種植，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程，增強(qiáng)治療效果[12-13]。血管活性腸肽能夠抑制消化道運(yùn)動(dòng)，胃動(dòng)素能夠加速胃排空和小腸運(yùn)輸[14]。在致癌因子的作用下，患者胃底腺主細(xì)胞的胃蛋白酶原基因受損，主要表現(xiàn)為胃蛋白酶原Ⅰ降低，胃蛋白酶原Ⅱ升高[15]。內(nèi)鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，可避免交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，減少對(duì)胃腸道的干擾，縮短腸麻痹時(shí)間，因此對(duì)胃腸動(dòng)力的影響較小[16-17]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 年和術(shù)后2年，兩組患者生存情況和復(fù)發(fā)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可避免腫瘤復(fù)發(fā)，有較高治愈率。分析原因可能在于，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可一次性切除最大范圍的病灶組織，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而減少腫瘤殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)[18-19]。另外對(duì)于本研究中內(nèi)鏡剝離術(shù)組中的2 例復(fù)發(fā)者，該手術(shù)可進(jìn)行多次，在二次治療后經(jīng)過(guò)隨訪已無(wú)復(fù)發(fā)情況，提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小，治愈率較高。張海涵和蔣建霞[20]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，病灶在2 cm 以上可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，剝離效果較好，遠(yuǎn)期預(yù)后與外科手術(shù)相似。但本研究存在以下不足之處：未進(jìn)行大樣本研究；本研究所選擇樣本均來(lái)自單一科室，未進(jìn)行多中心點(diǎn)的研究；本研究所納入的研究時(shí)間間隔較短，未進(jìn)行多時(shí)間段的研究。故需要后續(xù)學(xué)者進(jìn)行多中心、大樣本及較長(zhǎng)時(shí)間跨度或者多時(shí)間段的進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，早期胃癌患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可有效改善圍手術(shù)期指標(biāo)和胃腸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，療效確切且預(yù)后較好。