董娜，王曉娟，劉世瓊

河南科技大學臨床醫(yī)學院/河南科技大學第一附屬醫(yī)院1病理科，2創(chuàng)傷外科，河南 洛陽 471000

彌漫性大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）屬于非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）的一種，其病因及發(fā)病機制較為復雜，目前臨床尚未完全明確，考慮與遺傳有關[1]?；熓桥R床用于治療該病的主要方法，但數(shù)據(jù)顯示，通過化療緩解病情的患者不超過60%，且化療后患者出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性較大，預后欠佳[2]。目前臨床主要根據(jù)免疫組化法將DLBCL 分為生發(fā)中心（germinal center，GCB）型和非生發(fā)中心（non-germinal center，non-GCB）型兩種，相關研究發(fā)現(xiàn)GCB 型DLBCL 患者的預后相較于non-GCB 型患者更好[3]，但也有大量與之相反結(jié)論的研究。研究發(fā)現(xiàn)，p53 和B 細胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）蛋白在DLBCL 患者中表達異常，可能與DLBCL 的發(fā)生、發(fā)展和預后存在一定關聯(lián)[4]?；诖?，本研究探討p53 和Bcl-2 蛋白在DLBCL 中的表達及與預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2021 年1 月河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的DLBCL 患者的病歷資料。納入標準：符合《WHO 造血與淋巴組織腫瘤分類（2016）》[5]中的相關診斷標準；病理檢查確診為DLBCL；臨床資料完整；體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥20 kg/m2；接受潑尼松+多柔比星+環(huán)磷酰胺+長春新堿（CHOP）方案治療。排除標準：合并免疫性或代謝性疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤；患有嚴重器質(zhì)性疾??；存在化療禁忌證。根據(jù)納入、排除標準，共納入72 例DLBCL 患者，其中，男性39 例，女性33 例；年齡18～80 歲，平均（45.54±4.65）歲；BMI 為20～28 kg/m2，平均（24.54±1.21）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期16 例，Ⅳ期14例；Hans 分型：GCB 型32 例，non-GCB 型40 例；血清乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）水平：正常33 例，升高39 例；無結(jié)外累及30 例，有結(jié)外累及42 例；有骨髓侵犯40 例，無骨髓侵犯32 例；原發(fā)部位：淋巴結(jié)內(nèi)34 例，淋巴結(jié)外38 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢測方法

切片前蠟塊預冷，選擇合適刀片，切片時注意組織層次、紋理、纖維、肌肉等方向與切片刀平行，切片大小約2 cm，厚度不超過3 mm，置于4%甲醛緩沖溶液中固定，常規(guī)脫水后進行石蠟包埋，蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，根據(jù)HE 切片選擇典型病灶區(qū)域，制成3 μm 厚切片，采用鼠抗Bcl-2、鼠抗p53 單克隆抗體和BenchMark XT 全自動免疫組化染色機進行免疫組化染色，嚴格按照說明書進行相關操作。

免疫組化結(jié)果判讀：于顯微鏡下（×400）隨機對每張切片的5 個視野進行觀察，計數(shù)陽性細胞，并對單位面積內(nèi)陽性細胞比例進行計算。Bcl-2 定位于細胞質(zhì)，界值為50%；p53 定位于細胞核，以50%為界值。

1.3 隨訪

兩組患者均通過電話或微信等方式進行隨訪，隨訪時間持續(xù)至患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；影響因素分析采用Cox 回歸分析；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Bcl-2、p53 的表達情況

DLBCL 組織中Bcl-2 陽性表達率為47.22%（34/72），p53 陽性表達率為52.78%（38/72）。

2.2 不同臨床特征DLBCL 患者DLBCL 組織中p53、Bcl-2 表達情況的比較

不同年齡、性別、BMI、原發(fā)部位、LDH、結(jié)外累及情況DLBCL 患者的DLBCL 組織中Bcl-2 陽性表達率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；non-GCB 型、有骨髓侵犯、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期DLBCL患者的DLBCL 組織中Bcl-2 陽性表達率均明顯高于GCB 型、無骨髓侵犯及臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。不同年齡、性別、BMI、原發(fā)部位、結(jié)外累及情況、骨髓侵犯情況DLBCL 患者的DLBCL 組織中p53 陽性表達率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；non-GCB 型、LDH 水平升高、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期DLBCL 患者DLBCL 組織中p53 陽性表達率均明顯高于GCB型、LDH 正常及臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 不同臨床特征DLBCL 患者DLBCL 組織中p53、Bcl-2 表達情況的比較

2.3 不同Bcl-2、p53 表達情況DLBCL 患者預后的比較

不同Bcl-2、p53 表達情況的DLBCL 患者總生存率（overall survival，OS）和無進展生存率（progression-free survival，PFS）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 不同Bcl-2、p53 表達情況DLBCL 患者預后的比較

2.4 DLBCL患者預后影響因素的Cox回歸分析

Cox回歸分析結(jié)果顯示，p53陽性表達為DLBCL患者OS、PFS 的危險因素（P﹤0.05）。（表3）

表3 DLBCL患者預后影響因素的Cox回歸分析

3 討論

DLBCL 屬于臨床常見的高度異質(zhì)性惡性腫瘤，目前有大量研究認為該病的發(fā)生可能與遺傳學和分子水平異質(zhì)性有關，且DLBCL 的不同Hans分型均存在高度異質(zhì)性，研究發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性與臨床治療效果及預后均存在關聯(lián)[6]。目前臨床主要通過免疫組化法將其分為GCB 型和non-GCB 型，但免疫組化結(jié)果在評估DLBCL 預后方面存在較大的爭議[7]。因此，分析與DLBCL 分型及預后相關的指標，對其治療方案的選擇及預后的判斷可發(fā)揮至關重要的作用，且目前國內(nèi)外對這方面的研究也在不斷增多[8-9]。

近幾年臨床對于Bcl-2、p53 蛋白在預后評估中的研究較多，但結(jié)論未統(tǒng)一[10]。Bcl-2是一種腫瘤凋亡抑制基因，具有調(diào)節(jié)DLBCL 細胞對免疫療法和化療敏感性的作用，相關數(shù)據(jù)顯示，30%～60%的DLBCL 患者Bcl-2 呈現(xiàn)高表達的狀態(tài)[11-12]。p53 蛋白屬于腫瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）基因編碼蛋白產(chǎn)物之一，而TP53屬于腫瘤抑制基因的一種，能將損害DNA 的細胞殺滅，從而發(fā)揮出抑制腫瘤的作用[13-14]。p53基因的異常形態(tài)多以基因突變、雙微體或單核苷酸多態(tài)性為主，與DLBCL 的發(fā)病機制及預后均存在一定關聯(lián)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，Bcl-2、p53 表達均與DLBCL 分型存在關聯(lián)，說明根據(jù)Bcl-2、p53 表達情況可對DLBCL 的分型進行預測，一定程度上為后續(xù)治療提供了良好的依據(jù)。但吳晨陽等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，p53、c-Myc 表達與DLBCL 患者的臨床特征均不具有相關性，與本研究不一致，分析原因可能與患者地域差異、不同治療方法及不同p53 界值有關，建議后續(xù)研究采集相同治療方案、相同p53 界值及處于同一地域的患者進行分析。本研究發(fā)現(xiàn)，p53 是DLBCL 患者OS、PFS 的危險因素。閆文麗等[18]在Cox 回歸模型中納入myc、Bcl-2、p53、myc/Bcl-2、myc/p53 及治療方案6 個獨立因素后也發(fā)現(xiàn)，p53 是患者OS、PFS 的危險因素，該研究結(jié)果進一步驗證了本研究結(jié)果的可靠性。提示p53 表達與DLBCL 預后存在關聯(lián)，其表達升高可提示預后不良。分析主要是因為p53作為一種腫瘤抑制基因，一旦出現(xiàn)失活的情況，其腫瘤抑制功能將會缺失，導致腫瘤細胞大量增殖，加快腫瘤的進展速度，進而加大了預后不良的可能性[19-20]。

本研究不足之處：①單中心采樣，樣本量少；②僅進行回顧性分析。建議臨床在后續(xù)研究中于多中心進行采樣，并加大樣本量，同時加強前瞻性分析，才能進一步提升研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，Bcl-2、p53 表達與DLBCL 患者的臨床特征存在一定關聯(lián)，且p53 蛋白可對DLBCL 患者的預后進行預測，有助于為后續(xù)治療提供科學的參考依據(jù)，以便臨床醫(yī)師根據(jù)評估結(jié)果為患者制訂針對性的治療方案，進而達到提高患者臨床治療效果及改善預后的目的。