姜笑明 黃文海

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普通外科 上海 201508）

腹股溝疝嵌頓是最常見的急腹癥之一，嵌頓腸管不能回納則須行急診手術(shù)。腹股溝疝中大約5%～15%的患者會發(fā)生嵌頓，其中約15%～21%的病例可能演變?yōu)槟c壞死，需要進(jìn)行腸切除［1-2］。嵌頓疝腸壞死增加感染等并發(fā)癥風(fēng)險，病死率可高達(dá)7.5%［3］。因為擔(dān)心腹腔鏡松解嵌頓導(dǎo)致醫(yī)源性損傷和腸壞死切除需轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險，66%～74%的外科醫(yī)師選擇開腹手術(shù)方式［4］。近年來腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）逐漸應(yīng)用于嵌頓疝的治療，占比從2013年的21.9%上升到2019年的38.0%［3］。TAPP對于急性嵌頓/絞窄性腹股溝疝患者的治療是安全可行的，具有微創(chuàng)效果，尤其適用于無腸壞死的嵌頓疝病例［5-6］。因此術(shù)前明確診斷有無腸壞死直接影響具體手術(shù)方案的選擇。腸壞死的危險因素和預(yù)測模型研究多見于腸缺血和腸梗阻，而腸缺血或腸梗阻與嵌頓疝腸壞死的病理生理過程不同。腸壞死行腸管切除常常作為嵌頓疝手術(shù)后并發(fā)癥和死亡的危險因素，而嵌頓疝腸壞死的危險因素和預(yù)測因子則缺乏一致的研究證據(jù)。因此需要明確嵌頓疝腸壞死的危險因素，以期術(shù)前預(yù)測性診斷腸壞死，為嵌頓疝患者最佳手術(shù)方案選擇提供依據(jù)。

資料和方法

一般資料回顧性分析2017年1月至2021年6月期間復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治的腹股溝嵌頓疝病例資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝區(qū)疼痛性包塊，CT檢查提示內(nèi)容物為腸管，不能回納或手法復(fù)位失敗接受急診手術(shù)治療的病例；年齡≥18歲，ASA評分≤4。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嵌頓疝術(shù)前自行回納、手法回納成功、或者回納失敗致腸穿孔；（2）術(shù)中證實嵌頓疝內(nèi)容物不包含腸管組織；（3）嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)治療；（4）凝血功能影響病例（持續(xù)抗凝治療，血小板低于100×109/L，肝硬化失代償，血液疾病影響凝血功能或?qū)嶓w惡性腫瘤狀態(tài)）。腸壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中見腸管暗黑色或紫黑色、終末小動脈搏動消失、無動力蠕動、對刺激反應(yīng)消失，并且術(shù)后病理提示腸壞死。

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)共納入患者107例，其中男性77例（72.0%），女性30例（28.0%）；年齡27～94歲，平均年齡（68.28±17.24）歲，觀察組（腸壞死）24例（22.4%），對照組無需腸切除（83例，77.6%）。所有患者均急診全麻下完成手術(shù)，患者無腹部大手術(shù)史，無彌漫性腹膜炎體征，無嚴(yán)重心肺疾?。ú荒苣褪苋砺樽恚?，無建立氣腹禁忌證，腸道無明顯擴(kuò)張影響腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，行TAPP手術(shù)治療。腸壞死切除和疝囊積液渾濁原則上不選擇補(bǔ)片修補(bǔ)，行疝囊高位結(jié)扎、組織修補(bǔ)。下腹部正中切口和腹腔鏡入路，腹膜前間隙得到保護(hù)，疝囊剝離完整的情況下應(yīng)用自粘合補(bǔ)片（PP1509G，15 cm×9 cm）完成修補(bǔ)。兩組的一般資料見表1。兩組基礎(chǔ)合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究為回顧性分析研究，獲得復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：JIEC 2022-S25），所有手術(shù)患者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線特征和單因素分析結(jié)果Tab 1 Characteristics and univariate analysis results of two groups ［n，，n（%） or M（P25，P75）］

表1 兩組基線特征和單因素分析結(jié)果Tab 1 Characteristics and univariate analysis results of two groups ［n，，n（%） or M（P25，P75）］

χ2/t/Z P Factors Gender （male/female）Age （y）Hernia classification Indirect/Direct Femoral hernia Left/Right Hernia sac （diameter，cm）Time of incarceration （h）Concomitant diseases Hypertension Diabetes COPD、pneumonia coronary heart disease cirrhosis History of abdominal surgery Temperature （≥38 ℃）White blood cell （×109/L）Neutrophils N （×109/L）Lymphocyte L （×109/L）Neutrophils/Lymphocyte C-reactive protein （mg/L）Prothrombin time （s）Activated partial thromboplastin time （s）Fibrinogen （g/L）Fibrin degradation products （mg/L）D-dimer （mg/L）Ascites Intestinal obstruction Signs of peritonitis Total（n=107）77/30 68.28±17.24 Observation group（n =24）13/11 75.67±12.23 Control group（ n=83）64/19 66.14±17.93 4.856 2.995 0.028 0.004 76/3 （73.8）28 （26.2）35/72 5.00 （4.00，5.00）12.00 （7.00，24.00）12/1 （54.2）11 （45.8）7/17 5.00 （4.00，6.00）15.00 （10.00，24.00）64/2 （79.5）17 （20.5）28/55 5.00 （4.00，5.00）10.00 （6.00，24.00）6.193 0.013 0.177-0.944-2.270 0.674 0.345 0.023 23 （21.5）13 （12.1）14 （13.1）10 （9.3）12 （11.2）14 （13.1）5 （4.7）7.85 （6.00，9.80）5.56 （4.36，8.00）1.06 （0.76，1.47）5.91 （3.18，10.11）1.86 （0.50，10.90）11.70 （11.00，12.10）29.70±3.18 3.65±0.76 2.10 （1.11，2.96）0.30 （0.11，0.37）24 （22.4）55 （51.4）15 （14.0）6 （25.0）5 （20.8）5 （20.8）3 （12.5）3 （12.5）4 （16.7）2 （8.3）9.80 （8.00，12.10）8.40 （6.96，10.24）0.78 （0.62，1.10）10.71 （6.86，13.50）11.00 （0.72，56.00）11.90 （10.80，12，80）29.30±3.44 3.91±0.99 2.76 （1.50-4.80）0.50 （0.31，0.92）7 （6.54）21 （87.5）8 （33.3）17 （20.5）8 （9.6）9 （10.8）7 （8.4）9 （10.8）10 （12.0）3 （3.6）7.30 （5.90，8.70）5.30 （4.20，7.20）1.10 （0.80，1.50）5.00 （2.96，8.42）1.53 （0.50，5.71）11.60 （11.00，12.10）29.81±3.12 3.57±0.66 1.90 （1.00，2.70）0.16 （0.10，0.22）17 （20.5）34 （41.0）7 （8.4）0.199 2.186 1.634 0.363 0.051 0.349 0.931-3.111-3.723-2.413-3.801-2.159-0.703 0.694 1.594-2.365-5.166 0.807 16.139 9.576 0.655 0.139 0.201 0.547 0.821 0.555 0.335 0.002＜0.001 0.016＜0.001 0.031 0.482 0.489 0.122 0.018＜0.001 0.369＜0.001 0.002

觀察指標(biāo)患者基本信息、疝類型、大小、嵌頓時間（腹股溝區(qū)嵌頓內(nèi)容物無法回納伴有墜脹、疼痛等癥狀至手術(shù)劃皮前的時間）、手術(shù)方式、腸切除及病理、炎癥指標(biāo)和凝血功能、基礎(chǔ)疾病和術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、預(yù)后情況。急診檢驗炎癥指標(biāo)和凝血功能在手術(shù)麻醉前1～2 h內(nèi)完成抽血化驗。利用操作性曲線確定連續(xù)變量的截斷值，評估腸壞死預(yù)測因子的診斷價值。進(jìn)行單因素和多因素分析，研究嵌頓疝腸壞死的潛在危險因素。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用n（%）表示，比較分析采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；連續(xù)變量符合正態(tài)分布的表示為，使用t檢驗比較兩組指標(biāo)的平均值；不符合正態(tài)分布時以M（P25，P75）表示，使用Mann-Whitney U檢驗。多因素變量采用Logistic模型進(jìn)行分析。受試者操作特征（ROC）曲線分析用于分析腸壞死預(yù)測因子的診斷價值。檢驗水準(zhǔn)（α）為0.05。

結(jié) 果

患者的單因素分析結(jié)果及治療預(yù)后情況單因素分析結(jié)果顯示（表1），腸壞死與女性（P=0.028）、高齡（P=0.004）、股疝（P=0.013）、嵌頓時間（P=0.023）、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC，P=0.002）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（N，P＜0.001）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞數(shù)（Neutrophils/Lymphocyte，NLR，P＜0.001）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP，P=0.031）、血漿纖維蛋白（P=0.018）、D-二聚體升高（P＜0.001），淋巴細(xì)胞計數(shù)減少（P=0.016），腸梗阻（P＜0.001）和腹膜炎體征（P=0.002）相關(guān)。與疝左右側(cè)（P=0.674）、疝囊大?。≒=0.345）、體溫≥38 ℃（P=0.335）、凝血酶原時間（P=0.482）、部分活化凝血活酶時間（P=0.489）、纖維蛋白原（P=0.122）、腹水（P=0.369）無關(guān)。

如表2所示，觀察組Ⅰ期補(bǔ)片修補(bǔ)率低（8.3%vs. 72.3%，P＜0.001），僅2例完成自粘合補(bǔ)片腹膜前修補(bǔ)術(shù)，淺部感染（切口感染）和深部感染（腹腔、盆腔）發(fā)生率高（P=0.007），住院時間長（P＜0.001）。兩組均無補(bǔ)片感染。兩組30天內(nèi)死亡率無顯著差異（P=0.9），觀察組1例死亡原因為重癥肺炎；對照組死亡原因分別為：腸梗阻、多臟器功能衰竭（1例）；肺部感染、呼吸功能衰竭（1例）；心臟病、心功能不全（1例）。

表2 兩組治療選擇及預(yù)后Tab 2 Surgical strategy and prognosis of the two groups ［n，n（%） or M（P25，P75）］

腸壞死危險因素的多因素分析腸壞死多因素Logistic回歸分析顯示（表3），中性粒細(xì)胞數(shù)＞7×109/L（OR=6.188，95%CI：1.350～41.326，P=0.023）和D-二聚體＞0.3 mg/L（OR=24.961，95%CI：3.328～186.659，P=0.002）是腸壞死的潛在危險因素。提示中性粒細(xì)胞和D-二聚體的升高與發(fā)生嵌頓疝腸壞死的風(fēng)險相關(guān)。

表3 腸壞死Logistic多因素回歸分析結(jié)果Tab 3 Logistic multvariate regression analysis of intestinal necrosis

腸壞死的潛在預(yù)測因子嵌頓疝腸壞死預(yù)測因子炎癥指標(biāo)中，WBC、中性粒細(xì)胞、中性粒/淋巴細(xì)胞比值、D-二聚體有良好的預(yù)測價值（AUC＞0.7）。腸梗阻診斷腸壞死的敏感度為87.5%，特異度為59.0%，陽性預(yù)測值為38.2%，陰性預(yù)測值為94.2%。腹膜炎診斷腸壞死的敏感度為53.3%，特異度為91.6%，陽性預(yù)測值為33.3%，陰性預(yù)測值為82.6%。D-二聚體取截斷值0.30 mg/L，ROC曲線下面積為0.847，診斷腸壞死的敏感度為83.3%，特異度為88.0%，陽性預(yù)測值為66.7%，陰性預(yù)測值為94.8%。炎癥指標(biāo)中方便觀察且診斷價值較高為中性粒細(xì)胞，與D-二聚體聯(lián)合的ROC曲線下面積為0.894，診斷腸壞死的敏感度為95.8%，特異度為91.6%，陽性預(yù)測值為76.7%，陰性預(yù)測值為98.7%。由表4和圖1可見，中性粒細(xì)胞的ROC曲線下面積值高于白細(xì)胞數(shù)，應(yīng)用方便性優(yōu)于中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞數(shù)。結(jié)合中性粒細(xì)胞數(shù)和D-二聚體兩個因素的診斷ROC曲線下面積最大，這與腸壞死的風(fēng)險因素分析相吻合。

圖1 D-二聚體（＞0.3 mg/L）和中性粒細(xì)胞數(shù)（＞7×109/L）對腸壞死的診斷價值Fig 1 Diagnostic value of D-dimer （＞0.3 mg/L） and neutrophil count （＞7×109/L） in intestinal necrosis

表4 腸壞死預(yù)測因子的預(yù)測能力分析Tab 4 The ability of influencing factors to predict intestinal necrosis

討 論

嵌頓疝急診手術(shù)的目的是迅速松解嵌頓，清除壞死組織，完成疝修補(bǔ)以減少并發(fā)癥和死亡率［7］。腹股溝疝使用補(bǔ)片修補(bǔ)可有效降低復(fù)發(fā)率［8］。臨床實踐中擔(dān)心腸切除吻合手術(shù)同時使用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，增加補(bǔ)片感染風(fēng)險，可能導(dǎo)致手術(shù)治療失敗或再次手術(shù)，因此嵌頓疝行壞死腸段切除患者常不推薦行補(bǔ)片修補(bǔ)治療［9］。如果術(shù)前能準(zhǔn)確判斷無腸壞死，可選擇腹腔鏡手術(shù)完成補(bǔ)片修補(bǔ)，減少疝復(fù)發(fā)和再次手術(shù)；有腸壞死則選擇下腹部正中切口完成腸切除，保證手術(shù)區(qū)域無污染才能完成腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)［10］。因此研究嵌頓疝腸壞死的危險因素及預(yù)測因子有助于手術(shù)方案的制定。

腸壞死的危險因素分析和診斷預(yù)測模型多見于缺血性腸壞死和絞窄性腸梗阻。針對腸缺血、腸系膜血栓形成導(dǎo)致腸壞死的預(yù)測研究中，回顧性分析提示腸壞死的危險因素是白細(xì)胞計數(shù)升高和出現(xiàn)腹膜炎體征，與中性粒細(xì)胞數(shù)、D-二聚體、血清乳酸等無關(guān)［11］。另有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)器官功能衰竭、血清乳酸＞2 mmol/L、CT檢查提示腸管擴(kuò)張為腸壞死的預(yù)測因素，聯(lián)合這3個因素診斷腸系膜缺血腸壞死的ROC曲線下面積為0.94［12］。對于腸梗阻中絞窄性腸梗阻的危險因素，研究提示纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白升高，纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白診斷腸絞窄的ROC曲線下面積分別為0.78和0.80［13］。另一項絞窄性腸梗阻的多因素分析結(jié)果顯示，體溫≥38 ℃、腹膜刺激癥狀、CT檢查小腸壁增厚≥3 mm、腹水為腸絞窄的危險因素［14］。

嵌頓疝腸壞死與腸缺血壞死、腸絞窄不完全相同。嵌頓疝多見于一段腸管兩端卡壓，起病急、發(fā)展快，疝入腸管一般較短，腸腔內(nèi)壓力升高快，容易出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死和穿孔［15］；二是因疝環(huán)卡壓關(guān)系，先發(fā)生靜脈淤血組織水腫，后出現(xiàn)動脈搏動消失，腹腔積液、腹膜炎體征及全身癥狀等出現(xiàn)較晚。腸壞死伴隨腸切除，導(dǎo)致Ⅰ期補(bǔ)片修補(bǔ)率低，僅為8.3%，低于對照組的72.3%，圍手術(shù)期切口感染和深部感染率高，住院時間長。雖然不斷有研究證實保證修補(bǔ)創(chuàng)面的清潔，Ⅰ期補(bǔ)片修補(bǔ)安全可行，臨床上因擔(dān)心感染，嵌頓疝伴有腸切除的同期補(bǔ)片修補(bǔ)率低［10］。已有的嵌頓疝影響因素研究未制定嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，腸壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，未評估凝血功能，得出腸壞死危險因素為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、腸梗阻的結(jié)論可信度值得商榷［16］。因此我們研究選擇嵌頓內(nèi)容物為腸管，包含凝血功能，且排除回納病例及凝血功能受影響的病例，結(jié)論可信度更高。我們發(fā)現(xiàn)嵌頓疝內(nèi)容物為腸管時，CT檢查51.4%（55/107）的患者出現(xiàn)腸梗阻，所有腸管嵌頓疝合并腸梗阻病例中僅有38.2%（21/55）出現(xiàn)腸壞死，61.8%的腸梗阻未出現(xiàn)腸壞死，腸梗阻預(yù)測腸壞死敏感度和陰性預(yù)測值高，但特異度和陽性預(yù)測值較低。

嵌頓疝腸壞死的單因素分析顯示，腸壞死與女性、高齡、股疝、嵌頓時間、炎癥指標(biāo)（WBC，中性粒細(xì)胞數(shù)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，CRP）、D-二聚體、血漿纖維蛋白、腸梗阻、腹膜炎體征有關(guān)。腸壞死與女性、高齡、股疝相關(guān)的原因是股疝多發(fā)生于老年女性，容易嵌頓致腸壞死。本研究中嵌頓股疝腸壞死率為39.3%（11/28），高于斜疝直疝的16.5%（P=0.013）。我們之前的嵌頓股疝研究提示，內(nèi)容物為腸管的腸切除率為44.1%（15/34）［7］。薈萃分析顯示，嵌頓疝腸切除與女性、年齡大于65歲、股疝、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、腸梗阻、嵌頓時間等因素相關(guān)［2］。本研究單因素分析再次驗證這一結(jié)果。嵌頓腸管不能回納局部炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)炎癥指標(biāo)的升高，甚至出現(xiàn)腹膜炎體征。觀察組化驗指標(biāo)中WBC、N、NLR、CRP等升高，腹膜炎體征也高于對照組（33.3%vs.8.4%，P=0.002）。WBC、N、NLR預(yù)測腸壞死ROC曲線下面積分別為0.709、0.750、0.756，但就診斷價值而言，NLR并不明顯優(yōu)于N和WBC。嵌頓疝腸壞死常伴有D-二聚體升高，這與嵌頓腸管充血淤血、微血栓形成，導(dǎo)致凝血、纖溶功能改變有關(guān)。

腸壞死多因素回歸分析顯示，中性粒細(xì)胞數(shù)＞7×109/L和D-二聚體＞0.3 mg/L為腸壞死的危險因素。一般認(rèn)為嵌頓疝腸壞死與嵌頓時間密切相關(guān)，動物實驗也證實相同的嵌頓條件下，隨著嵌頓時間的延長會出現(xiàn)充血、炎癥反應(yīng)、壞死等過程［15］。臨床上腸壞死與嵌頓時間的關(guān)聯(lián)性差，主要在于不同患者嵌頓嚴(yán)重程度不同，而快速炎癥反應(yīng)的指標(biāo)如中性粒細(xì)胞和血供改變指標(biāo)如D-二聚體比嵌頓時間能更客觀具體地反映嵌頓疝的嚴(yán)重程度。嵌頓疝腸壞死時，合并有炎癥指標(biāo)的升高，而中性粒細(xì)胞是此炎癥的敏感指標(biāo)，WBC、NLR、CRP等反映炎癥變化并不優(yōu)于中性粒細(xì)胞數(shù)。嵌頓腸管壞死合并D-二聚體升高，可能作為腸壞死的預(yù)測指標(biāo)。D-二聚體預(yù)測腸壞死的ROC曲線下面積為0.847。中性粒細(xì)胞數(shù)＞7×109/L和D-二聚體＞0.3 mg/L聯(lián)合預(yù)測腸壞死的ROC曲線下面積為0.894，診斷腸壞死的敏感度為95.8%，特異度為91.6%，陽性預(yù)測值為76.7%，陰性預(yù)測值為98.7%。

需要說明的是：本回顧性研究樣本量偏小，可能存在選擇偏倚；某些因素如年齡、性別作為基線存在差別，未檢測分析乳酸和降鈣素原等可能影響結(jié)論。雖然通過嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，除外手法回納、拒絕手術(shù)以及凝血功能方面干擾因素病例，部分提高了研究結(jié)果可信度，但仍需要前瞻性多中心的大樣本驗證。

綜上，我們認(rèn)為結(jié)合中性粒細(xì)胞數(shù)＞7×109/L和D-二聚體＞0.3 mg/L可能有助于預(yù)測嵌頓疝腸壞死，為嵌頓疝手術(shù)方案決策提供參考。

作者貢獻(xiàn)聲明姜笑明 患者入組，數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析，論文撰寫。黃文海 論文審核修訂，研究指導(dǎo)。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。