吳勇萍,楊麗黎,沈富女,顧躍英

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院,浙江義烏 322000

門診是醫(yī)院的窗口,是患者接受醫(yī)療診治的第一線,門診護(hù)士的服務(wù)直接影響醫(yī)院的整體形象,且貫穿患者就醫(yī)的全流程,專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)可提升患者就醫(yī)體驗(yàn)[1]。目前對(duì)醫(yī)院護(hù)理崗位的能力指標(biāo)研究大多集中在病房?？谱o(hù)理[2-3]。由于門診工作性質(zhì)的特殊性,不能完全套用其他臨床?？频膷徫荒芰υu(píng)價(jià)指標(biāo)來評(píng)價(jià)門診護(hù)士,亟需開發(fā)適合用于門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。本研究在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上,初擬門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池,通過德爾菲法進(jìn)行專家函詢,構(gòu)建門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,為護(hù)理管理者科學(xué)評(píng)價(jià)和改善門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,開展針對(duì)性的門診護(hù)士培訓(xùn),規(guī)范門診護(hù)士行為提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

小組成員5名,包括護(hù)理教育部主任1名、門診科護(hù)士長(zhǎng)1名、門診教育護(hù)士2名、從事門診護(hù)理工作10年以上的主管護(hù)師1名。研究小組負(fù)責(zé)在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上,擬定門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池;制作專家函詢表;選擇函詢專家;收集和整理函詢結(jié)果,對(duì)兩輪專家函詢的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,根據(jù)專家意見進(jìn)行指標(biāo)的篩選、修改及補(bǔ)充。

1.2 文獻(xiàn)回顧及半結(jié)構(gòu)式訪談

中文檢索詞:“門診護(hù)士”“護(hù)士能力、核心能力、綜合能力、崗位綜合能力”“護(hù)理教學(xué)、護(hù)士評(píng)價(jià)考核、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)考核”。英文檢索詞:“clinical comprehensive ability”“core competence”“nurse evaluation standard”“nursing teaching”等。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Web of Science、CINAHL等中英文數(shù)據(jù)庫(kù),查閱近10年門診護(hù)士綜合能力考核評(píng)價(jià)及門診護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)相關(guān)的文獻(xiàn)共2 314篇,對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)鑒,通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文,最終納入30篇與門診護(hù)士綜合能力相關(guān)的文獻(xiàn)。同時(shí),廣泛搜集其他臨床?？谱o(hù)士崗位能力評(píng)價(jià)指標(biāo),在此基礎(chǔ)上進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)甲等醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師;門診工作10年以上的骨干護(hù)士;來院進(jìn)修管理崗位的綜合性三級(jí)醫(yī)院的門診護(hù)士長(zhǎng);門診就診患者。采用方便抽樣法,共選取68名訪談對(duì)象,其中門診主治醫(yī)師10名、副主任及主任醫(yī)師10名、門診護(hù)士長(zhǎng)8名、門診骨干護(hù)士10名、門診患者30名。對(duì)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行一般情況調(diào)查,訪談內(nèi)容包括“您認(rèn)為門診護(hù)士應(yīng)該具備哪些能力”“從哪些方面可以評(píng)價(jià)門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”“門診護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)是什么”“當(dāng)前門診護(hù)理服務(wù)過程中還存在哪些問題”“門診護(hù)士禮儀標(biāo)準(zhǔn)具體體現(xiàn)在門診護(hù)理服務(wù)的哪些環(huán)節(jié)”。對(duì)患者的訪談內(nèi)容包括“對(duì)門診護(hù)士綜合能力的理解”“就醫(yī)過程中對(duì)門診護(hù)士的哪些方面較滿意或不滿意”“希望得到護(hù)士哪些方面的關(guān)心、照護(hù)”。

1.3 初擬門診護(hù)士綜合能力指標(biāo)條目池

綜合文獻(xiàn)回顧和訪談結(jié)果并結(jié)合門診護(hù)理相關(guān)衛(wèi)生政策,以角色理論、核心能力理論、勝任力理論、整體護(hù)理理論等構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)細(xì)則,從職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)技能、評(píng)判性思維、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展6個(gè)維度[4]搜集、整理形成門診護(hù)士綜合能力指標(biāo)條目池,共含條目105條。研究小組結(jié)合門診護(hù)士的實(shí)際工作需要,歸納并整理?xiàng)l目池后形成含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、21個(gè)二級(jí)指標(biāo)、54個(gè)三級(jí)指標(biāo)的初稿。

1.4 編制專家函詢表

函詢表包括填表說明、專家一般情況、評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行重要性賦值,5分為很重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要。請(qǐng)專家在補(bǔ)充欄對(duì)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行重要性排序,并對(duì)指標(biāo)內(nèi)容填寫需要調(diào)整的具體意見。

1.5 專家遴選及函詢

本研究采用德爾菲專家函詢法,選擇來自全國(guó)三級(jí)綜合性醫(yī)院的護(hù)理專家共25名。專家遴選標(biāo)準(zhǔn):在護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域有較高的學(xué)術(shù)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn);從事門診護(hù)理管理5年以上或從事病房臨床護(hù)理管理10年以上;本科及以上學(xué)歷;主管護(hù)師及以上職稱;能積極參與本研究,配合完成專家函詢。由研究人員當(dāng)面或通過電子郵件向?qū)＜野l(fā)放函詢表進(jìn)行第1輪函詢,要求專家在2周內(nèi)進(jìn)行回復(fù),第1輪函詢完成后,研究小組整理函詢意見后修改函詢表,繼續(xù)發(fā)放至原專家進(jìn)行第2輪函詢,根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果及研究小組歸納、整理的專家補(bǔ)充意見,最終確立門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況

本研究函詢專家為來自杭州、濟(jì)南、福州、蘭州等7所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院門診護(hù)理專家,共25名,專家一般情況見表1。本研究?jī)奢喓儗＜蚁嗤?/p>

表1 專家一般情況(n=25)

2.2 專家的可靠性評(píng)估

專家函詢結(jié)果的可靠性評(píng)估包括積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度。兩輪專家函詢的積極程度分別是100%(25/25)、96%(24/25),說明專家的積極性高。兩輪專家函詢的Ca分別為0.856、0.863,Cs均為0.900,Cr分別為0.878、0.882,說明專家權(quán)威性較高。專家意見的協(xié)調(diào)程度,可以判斷專家的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否存在分歧,主要通過肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)和CV表示。兩輪函詢的整體指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.723和0.831(P均<0.01);第二輪函詢二級(jí)指標(biāo)的平均CV為0.095,三級(jí)指標(biāo)的平均CV為0.058。提示專家意見的協(xié)調(diào)性較好,且趨于集中。

2.3 門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的確立

第1輪函詢中,專家均認(rèn)可6個(gè)一級(jí)指標(biāo),刪除2個(gè)二級(jí)指標(biāo)、4個(gè)三級(jí)指標(biāo),并根據(jù)專家提供的意見,合并6個(gè)三級(jí)指標(biāo)為2個(gè),對(duì)部分指標(biāo)文字進(jìn)行調(diào)整,形成第2輪函詢表。再次發(fā)放函詢表進(jìn)行函詢,第2輪函詢專家意見較為集中,無新的調(diào)整意見。最終確立包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)、46個(gè)三級(jí)指標(biāo)的門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重,見表2。

表2 門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.4 信效度檢驗(yàn)結(jié)果

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院門診及來院進(jìn)修的30名注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初步應(yīng)用,對(duì)門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行信度檢驗(yàn),使用Likert 5級(jí)評(píng)分法,按照完全不同意、比較不同意、同意、比較同意、非常同意分別對(duì)應(yīng)1～5分,測(cè)得Cronbach's α系數(shù)為0.813,重測(cè)信度為0.965;研究小組成員內(nèi)部獨(dú)立進(jìn)行主觀效度測(cè)評(píng),采用算術(shù)平均法測(cè)得各條目與維度的相關(guān)性為0.512～0.907(P<0.05)。

3 討論

3.1 門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)合理

本研究以多種理論為指導(dǎo),符合護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃[5],遴選的專家來自杭州、濟(jì)南、福州、蘭州等7所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院,臨床工作年限20年以上者占92%,均在門診從事護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)工作,說明專家具有豐富的臨床護(hù)理和護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn);且均擁有本科及以上學(xué)歷,副高及以上職稱者占48%,Cr為0.878、0.882,專家參與積極且關(guān)注度高。研究者制作、發(fā)送函詢表,請(qǐng)專家匿名反饋意見,經(jīng)過兩輪函詢,專家意見趨于集中,一級(jí)指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.831,二、三級(jí)指標(biāo)的平均CV分別為0.095、0.058,說明指標(biāo)具有較高的可靠性。門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的信度采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn),結(jié)果測(cè)得Cronbach's α系數(shù)為0.813,重測(cè)信度為0.965;并獨(dú)立進(jìn)行主觀效度測(cè)評(píng),采用算術(shù)平均法測(cè)得各條目與維度的相關(guān)性為0.512～0.907(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述,說明該指標(biāo)體系的函詢過程可靠,指標(biāo)體系構(gòu)建科學(xué)合理。

3.2 門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容符合門診護(hù)理工作特點(diǎn)

本研究建立了職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)技能、評(píng)判性思維、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展6個(gè)維度的46條具體指標(biāo),內(nèi)容涵蓋全面,與對(duì)護(hù)士職業(yè)能力期望的調(diào)查結(jié)果[4]高度吻合,包含了護(hù)士崗位的所有核心能力要求[6]且具有鮮明的門診護(hù)理工作特點(diǎn)。分析一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重,依次是專業(yè)技能(0.285)、職業(yè)素養(yǎng)(0.238)、評(píng)判性思維(0.204)、溝通協(xié)調(diào)能力(0.162)、管理能力(0.060)、專業(yè)發(fā)展(0.051),顯示門診護(hù)理崗位依然強(qiáng)調(diào)掌握專業(yè)技能,在踏實(shí)做好本職工作的基礎(chǔ)上,提升職業(yè)素養(yǎng),突出門診護(hù)士需具備評(píng)估分析、綜合判斷、溝通協(xié)調(diào)、解決問題的能力。分析二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分,19個(gè)二級(jí)指標(biāo)中有4個(gè)指標(biāo)的重要性評(píng)分為5分,分別是人文關(guān)懷、職業(yè)心理素質(zhì)、門診常規(guī)工作、交流溝通能力,顯示專家一致認(rèn)同該指標(biāo)的重要性。人文關(guān)懷能力在門診護(hù)理中的重要性與郝冉等[7]發(fā)現(xiàn)一致。 另外,本研究發(fā)現(xiàn)交流溝通能力在門診護(hù)理中得分較高,這與沈華美等[8]的研究高度一致,護(hù)士缺乏耐心解釋和溝通技巧,是引起門診護(hù)理糾紛的原因之一。在門診護(hù)理崗位,需要做好常規(guī)工作,對(duì)病患關(guān)懷,溝通交流以維護(hù)良好的護(hù)患關(guān)系、護(hù)醫(yī)關(guān)系和同事關(guān)系,長(zhǎng)期在嘈雜緊張的環(huán)境中要具備強(qiáng)大的自我心理調(diào)適能力。分析三級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分,46個(gè)三級(jí)指標(biāo)中有15個(gè)指標(biāo)的重要性評(píng)分為5分,主要集中在良好形象、禮貌熱情、情緒控制、熟悉情況、預(yù)檢分診、緊急施救、就診秩序、防止跌倒、樂于奉獻(xiàn)、溝通交流、咨詢宣教等方面,涵蓋了門診護(hù)理崗位所要求的具體內(nèi)容,顯示出鮮明的門診護(hù)理工作特點(diǎn)。

3.3 門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有重要指導(dǎo)意義

門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道鮮少,這可能與門診護(hù)士的能力要求未引起充分重視有關(guān)。過去以“叫號(hào)”角色功能為主導(dǎo)的能力已無法滿足門診患者及門診護(hù)理內(nèi)涵擴(kuò)展的需要。本研究應(yīng)用德爾菲法,在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談基礎(chǔ)上構(gòu)建一套門診護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo),不僅為門診護(hù)士的角色功能提出符合當(dāng)代門診護(hù)理需求的要求,更為門診護(hù)士的繼續(xù)教育、專業(yè)發(fā)展和評(píng)價(jià)提供科學(xué)的依據(jù)。同時(shí)為護(hù)理管理者科學(xué)評(píng)價(jià)和改善門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、明確門診護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),有針對(duì)性地開展門診護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)、規(guī)范門診護(hù)士行為提供參考。在實(shí)際評(píng)價(jià)中,通過一級(jí)指標(biāo)權(quán)重×二級(jí)指標(biāo)權(quán)重×三級(jí)指標(biāo)權(quán)重,方便地計(jì)算出該指標(biāo)在指標(biāo)體系中的重要程度,按照評(píng)價(jià)結(jié)果,可以把得分較低的指標(biāo)內(nèi)容作為護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)的優(yōu)先事項(xiàng),以達(dá)到“補(bǔ)短板”的效果。另外,本研究也為門診護(hù)士專業(yè)發(fā)展、角色功能的研究提供科學(xué)的測(cè)量指標(biāo)。