任 強(qiáng),馮彥華*,李京宴,甄 磊,張 放,田苡任

(1.河北省兒童醫(yī)院骨一科,河北 石家莊 050000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科,河北 石家莊 050000)

兒童軟組織感染是小兒外科常見(jiàn)的感染性疾病,發(fā)病率高,約為5～12/10萬(wàn)[1]。具有嚴(yán)重的破壞性,致殘率高,嚴(yán)重者可引發(fā)膿毒癥[2]。膿毒癥的病理生理過(guò)程是由于細(xì)菌內(nèi)毒素引發(fā)機(jī)體過(guò)多的釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)繼而出現(xiàn)的連鎖反應(yīng),造成免疫紊亂,一旦控制不佳或延誤治療較易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)失控從而危及患兒生命[3]。改善軟組織感染繼發(fā)膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵是早期正確的診斷和及時(shí)合理的治療,目前對(duì)軟組織感染繼發(fā)膿毒癥時(shí)生化指標(biāo)檢測(cè)缺乏特異性,增加診斷過(guò)程中的不確定性,本研究旨在探討血清學(xué)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)及D-二聚體的水平變化在兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河北省兒童醫(yī)院骨一科2017年6月—2021年1月收治的軟組織感染患兒138例為軟組織感染組,其中上肢軟組織感染64例,下肢軟組織感染48例,其他部位軟組織感染26例,其中男性76例,女性62例,平均年齡(5.59±1.51)歲。并依據(jù)是否繼發(fā)膿毒癥將軟組織感染組分為普通感染組99例和膿毒癥組39例,普通感染組男性56例,女性43例,平均年齡(5.68±1.42)歲,平均住院病程(2.88±0.65)d;膿毒癥組39例,其中男性20例,女性19例,平均年齡(5.46±1.62)歲,平均住院病程(3.05±0.71)d,另外選擇同時(shí)期的健康兒童68例作為對(duì)照組,其中男性35例,女性33例,平均年齡(5.34±1.68)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①軟組織感染患兒;②膿毒癥患兒納入標(biāo)準(zhǔn)符合《2016年膿毒癥最新定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)》;③臨床資料完善患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):①軟組織感染合并血液疾病者;②軟組織感染合并腫瘤疾病者;③軟組織感染但臨床資料不完善者。軟組織感染組和正常對(duì)照組在性別、年齡比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。普通感染組和膿毒癥組在性別、年齡、住院病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。本研究均征得所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法 軟組織感染或膿毒癥確診時(shí)、正常對(duì)照組兒童體檢時(shí),采集外周靜脈血行CRP、ESR、PCT、IL-6及D-二聚體檢測(cè)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CRP、PCT、IL-6水平,正常水平分別為CRP(0～10 mg/L)、PCT(0～0.06 g/L)、IL-6(0～5.90 pg/L);試劑盒購(gòu)于南京貝伽生物科技有限公司;應(yīng)用魏氏法檢測(cè)ESR,正常水平為男性0～15 mm/h,女性0～20 mm/1 h;應(yīng)用免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定D-二聚體,正常水平為0～0.55 mg/L。試劑盒由strumentation Labora-tory Co公司提供。所有檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒上的使用標(biāo)準(zhǔn)以及說(shuō)明書(shū)的進(jìn)行規(guī)范操作。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄軟組織感染患兒入院確診時(shí)的年齡、性別、病程時(shí)間、發(fā)病部位;②依據(jù)《2016年膿毒癥最新定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)》將軟組織感染組分為普通感染在和膿毒癥組;③比較軟組織感染組和正常對(duì)照組、普通感染組和膿毒癥組血清CRP、ESR、PCT、IL-6及D-二聚體水平;④分析軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;⑤分析血清學(xué)指標(biāo)CRP、ESR、PCT、IL-6及D-二聚體水平對(duì)軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的早期診斷價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析和LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素,繪制受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)并計(jì)算曲線下面積(area under curve,AUC)分析CRP、ESR、PCT、IL-6、D-二聚體對(duì)軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1軟組織感染組和對(duì)照組血清學(xué)指標(biāo)比較 軟組織感染組CRP、ESR、PCT、IL-6、D-二聚體水平均高于正常對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2普通感染組和膿毒癥組血清學(xué)指標(biāo)比較 普通感染組CRP、ESR、PCT、IL-6、D-二聚體水平均低膿毒癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 軟組織感染組和對(duì)照組血清學(xué)指標(biāo)比較

表2 普通感染組和膿毒癥組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3軟組織感染繼發(fā)膿毒癥血清學(xué)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析 以軟組織感染是否繼發(fā)膿毒癥(無(wú)=0,是=1)為因變量,以年齡(<3歲=1,≥3歲=2)、性別(男性=1,女性=2)、入院時(shí)病程(<2 d=1,≥2 d=2)、感染部位(上肢及下肢軟組織感染=1,其他部位軟組織感染=2)以及血清學(xué)CRP(<35 mg/L=1,≥35 mg/L=2)、ESR(<44 mm/1 h=1,≥44 mm/1 h=2)、PCT(<0.08 g/L=1,≥0.08 g/L=2)、IL-6(<11 pg/L=1,≥11 pg/L=2)、D-二聚體(<0.72 mg/L=1,≥0.72 mg/L=2)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,CRP≥35 mg/L、ESR≥44 mm/1 h、PCT≥0.08 g/L、IL-6≥11 pg/L、D-二聚體≥0.72 mg/L是患兒軟組織感染激發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表3 軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的多因素Logistic回歸分析

2.4血清學(xué)指標(biāo)對(duì)軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC曲線分析顯示CRP、ESR、PCT、IL-6、D-二聚體及五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)AUC分別為0.578、0.680、0.784、0.881、0.824、0.921。五項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC大于單獨(dú)檢測(cè),其敏感度和特異度也高于單獨(dú)檢測(cè),分別為96.12%、95.32%。CRP、ESR、PCT、IL-6及D-二聚體對(duì)預(yù)測(cè)軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的最佳截?cái)嘀捣謩e為48.56 mg/L、57.42 mm/1 h、0.17 g/L、29.46 pg/L、1.17 mg/L。見(jiàn)表4、圖1。

表4 血清學(xué)指標(biāo)對(duì)軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討 論

兒童機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、皮膚黏膜屏障薄弱,易受外界細(xì)菌侵害發(fā)生軟組織感染,一旦控制不佳容易引起膿毒癥[4-5]。而嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)的凝血功能紊亂和全身炎癥反應(yīng)早期不易識(shí)別,一旦炎癥失控最終可發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血(dessiminated intravascular coagulation,DIC)進(jìn)而危及患兒生命,DIC首先表現(xiàn)為短暫的高凝狀態(tài),進(jìn)而出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài),同時(shí)伴發(fā)有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),由于其病理生理過(guò)程復(fù)雜,對(duì)其各個(gè)狀態(tài)的判定缺乏特異性指標(biāo)[6-7]。故臨床醫(yī)務(wù)工作者需要掌握快速診斷膿毒癥的檢查手段,早期識(shí)別膿毒癥并指導(dǎo)臨床治療尤為關(guān)鍵。

軟組織感染患兒血液指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)一定的變化,通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)變化的敏感度和特異度提高對(duì)兒童軟組織感染是否繼發(fā)膿毒癥的診斷的準(zhǔn)確性是本研究的重點(diǎn),對(duì)提高治療效果,改善患兒的預(yù)后有至關(guān)重要的臨床意義。CRP屬于炎癥的非特異性指標(biāo),在炎癥反應(yīng)過(guò)程中可快速升高,由于其半衰期較短,反應(yīng)比較靈敏,故在炎癥開(kāi)始的數(shù)小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始升高,通常在炎癥開(kāi)始后48 h達(dá)到高峰,伴隨著炎癥的消退而逐漸恢復(fù)正常,故常作為急性感染性疾病的診斷、病情的監(jiān)測(cè)以及預(yù)后判斷的指標(biāo)[8]。ESR作為評(píng)估炎癥過(guò)程中的另一非特異性指標(biāo)在臨床中具有廣泛應(yīng)用,軟組織感染的發(fā)病過(guò)程中由于病灶區(qū)域的炎癥反應(yīng)以及局部組織的變性壞死,致使大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)聚集,一般會(huì)出現(xiàn)明顯的血管炎癥反應(yīng),導(dǎo)致ESR升高,在治療后隨病情好轉(zhuǎn)其水平逐漸恢復(fù)正常[9]。有研究[10]顯示在軟組織感染炎癥恢復(fù)過(guò)程中ESR水平變化較CRP慢,且隨病情加重會(huì)逐漸升高,提示在軟組織感染繼發(fā)膿毒癥過(guò)程中其血管炎癥反應(yīng)會(huì)持續(xù)存在且呈現(xiàn)加重趨勢(shì)。除CRP和ESR外PCT也是在臨床中應(yīng)用較為廣泛的炎癥指標(biāo),當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染后處于炎癥狀態(tài),炎癥細(xì)胞受到刺激會(huì)大量分泌PCT,其數(shù)值的大小可在一定程度上反映炎癥的輕重程度[11]。

當(dāng)軟組織感染繼發(fā)膿毒癥時(shí)體內(nèi)炎癥水平較未發(fā)生膿毒癥時(shí)重,機(jī)體炎癥狀態(tài)明顯,各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均會(huì)明顯升高,本研究顯示CRP、ESR、PCT在軟組織感染組高于正常對(duì)照組、膿毒癥組高于普通感染組,作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)繼發(fā)膿毒癥的診斷具有一定的意義,通過(guò)ROC曲線分析顯示其最佳截?cái)嘀捣謩e為48.56 mg/L、57.42 mm/1 h、0.17 g/L,提示軟組織感染進(jìn)行炎癥指標(biāo)檢測(cè)時(shí),上述指標(biāo)超過(guò)最佳截?cái)嘀禃r(shí)需警惕患者繼發(fā)膿毒癥,這也為臨床中對(duì)疾病進(jìn)展的判斷提供了一定的依據(jù)。另外在軟組織感染的病程發(fā)生發(fā)展過(guò)程中通常存在深部肌組織的感染,而PCT對(duì)深部組織感染具有較高的診斷價(jià)值[12]。本研究顯示PCT作為軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,其敏感度和特異度均高于CRP和ESR,這也反映了PCT水平變化和軟組織感染病情的進(jìn)展程度呈正相關(guān)且診斷價(jià)值優(yōu)于CRP和ESR。

軟組織感染繼發(fā)膿毒癥后會(huì)引起機(jī)體凝血功能紊亂,最終可導(dǎo)致DIC[13]。而D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)活化和水解的產(chǎn)物,其在體內(nèi)的升高可反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活或亢進(jìn), Fabrizio等[14]研究顯示D-二聚體可作為評(píng)估膿毒癥預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究顯示膿毒癥組D-二聚體水平高于普通感染組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且可作為繼發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,最佳截?cái)嘀禐?.17 mg/L,提示軟組織感染后檢測(cè)D-二聚體對(duì)判斷是否繼發(fā)膿毒癥具有積極意義。

IL-6也是機(jī)體重要的炎性細(xì)胞反應(yīng)因子,在炎癥的發(fā)生過(guò)程中可啟動(dòng)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),參與并介導(dǎo)機(jī)體多種炎癥免疫反應(yīng)過(guò)程。由于兒童機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善,IL-6在兒童軟組織感染炎癥過(guò)程中起到不容忽視的作用,通常炎癥過(guò)程可刺激大量的IL-6釋放入血,而大量的IL-6又能刺激并促進(jìn)原始骨髓源性細(xì)胞增殖分化,增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的裂解功能,反過(guò)來(lái)刺激并加重炎癥反應(yīng)[15-16]。在軟組織感染患兒病程進(jìn)展過(guò)程中其炎癥免疫也會(huì)隨著病程進(jìn)展逐漸加重,反映在指標(biāo)中的變化為IL-6水平會(huì)不斷升高,通過(guò)本研究顯示IL-6的最佳截?cái)嘀禐?9.46 pg/L,AUC面積大于CRP、ESR、PCT和D-二聚體,作為軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素其敏感度和特異度均大于上述4項(xiàng)指標(biāo),同樣提示軟組織感染后若IL-6超過(guò)上述數(shù)值時(shí)需高度警惕繼發(fā)膿毒癥的可能性,且診斷價(jià)值優(yōu)于上述4項(xiàng)指標(biāo)。

兒童軟組織感染屬于小兒外科急診,如不能早期合理的處置后期可能預(yù)后很差,而膿毒血癥無(wú)疑是兒童軟組織感染最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)更應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地處理,以往文獻(xiàn)中對(duì)兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的報(bào)道較少。本研究的主要目的是評(píng)估兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素以及預(yù)測(cè)價(jià)值,經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示在兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥時(shí)CRP、ESR、PCT、IL-6及D-二聚體升高明顯,且是兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示上述指標(biāo)對(duì)評(píng)估兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥具有重要的臨床診斷價(jià)值,可作為軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的預(yù)測(cè)指標(biāo),將上述指標(biāo)帶入ROC,顯示5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)AUC優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè),其敏感度和特異度也是聯(lián)合檢測(cè)大于單獨(dú)檢測(cè),故聯(lián)合檢測(cè)具有更高的預(yù)測(cè)效能,可作為指導(dǎo)兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的診斷及改善預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)。

綜上所述,血清學(xué)指標(biāo)CRP、ESR、PCT、IL-6及D-二聚體明顯增高是兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。聯(lián)合檢測(cè)五項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)并綜合分析,有助于臨床更準(zhǔn)確的判斷疾病發(fā)展的進(jìn)程,為臨床早期診斷兒童軟組織感染繼發(fā)膿毒癥提供依據(jù),指導(dǎo)臨床治療并改善預(yù)后。