樊秀梅,楊 麗,趙 崗,霍森燁,冷慧敏

(1.河北省邢臺市第三醫(yī)院產(chǎn)科,河北 邢臺 054000;2.河北省邢臺市婦幼保健院產(chǎn)科,河北 邢臺 054000;3.河北省秦皇島市海港醫(yī)院產(chǎn)科,河北 秦皇島 066022)

不孕癥指的是育齡女性在未采取任何避孕措施,正常性生活≥1年仍未妊娠或無法維持妊娠的一種生育障礙疾病[1]。據(jù)調查顯示,不孕癥在我國的發(fā)病率為7%～10%,且近年來呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,現(xiàn)已成為全球范圍內重點關注的醫(yī)學問題[2]。研究發(fā)現(xiàn),良好的子宮內膜容受性和卵巢反應性是胚胎成功著床的關鍵,而子宮內膜和卵巢的血流灌注與卵母細胞的分裂和能否妊娠密切相關[3]。超聲檢查是一種簡單、便捷、可重復性高且價格低廉的檢查手段,在臨床已廣泛普及。既往的研究中多采用經(jīng)腹部超聲檢查,但此種檢查手段要求患者充盈膀胱,當充盈不足時可能會導致成像模糊,致使準確率較低。而經(jīng)陰道超聲可在無創(chuàng)條件下直觀體現(xiàn)患者的子宮內膜血流情況,而脈沖多普勒可輔助臨床獲得相應的子宮血流動力學參數(shù),可為臨床早期診斷不孕癥患者提供指導[4-5]。由于子宮動脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)與子宮內膜容受性的標記物P24蛋白顯著相關,因而認為搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)值對妊娠的發(fā)生具有一定的預測價值[6]。RI在整個月經(jīng)周期呈周期性變化,在正常女性卵泡期會呈現(xiàn)降低的趨勢[7]?；诖?本研究通過病例對照的研究手段對子宮內膜下的RI、PI、收縮期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity,PSV)值對不孕患者子宮內膜狀況及卵巢儲備功能的預測價值展開分析,現(xiàn)將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2020年6月—2022年6月期間于我院門診就診的女性不孕癥患者140例作為觀察組(卵巢功能正常者83例,卵巢功能異常者57例),另選取同期健康已生育女性100例作為對照組。觀察組年齡21～34歲,平均(28.14±5.52)歲,原發(fā)性不孕76例,繼發(fā)性不孕64例,月經(jīng)周期28～33 d,平均(29.31±1.09)d;對照組年齡20～35歲,平均(28.32±4.48)歲,月經(jīng)周期28～35 d,平均(30.14±1.22)d。2組年齡、月經(jīng)周期等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。卵巢儲備功能異常評價標準為[8]:早卵泡期的血清卵泡刺激素超10 U/L,兩側竇卵泡數(shù)少于5個。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2納入標準和排除標準

1.2.1觀察組 納入標準:①明確診斷為不孕癥,診斷標準參照2019年的《不孕癥診斷指南》[9];②有主動受孕要求,且不孕史≥3年;③月經(jīng)規(guī)律,周期28～30 d;④近期未使用激素類藥物和促排卵藥物;⑤臨床資料完整,且依從性較好;⑥均知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①卵巢有占位性病變者;②既往有盆腔手術史;③男方不育而導致不孕患者;④合并生殖系統(tǒng)畸形者;⑤同時參與其他臨床研究者。

1.2.2對照組 納入標準:①月經(jīng)規(guī)律,周期28～30 d,排卵功能正常;②近1年內有正常生育史;③無異常妊娠史,如自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)及異位妊娠等。對照組排除標準同觀察組。

1.3檢查方法 應用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者進行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,探頭頻率范圍為5～8 Hz,檢查時間為月經(jīng)周期第14天。叮囑患者排空尿液,取其截石位,將無菌橡膠套套至探頭之上,而后置入陰道。二維超聲常規(guī)檢查子宮、附件和盆腔。顯示子宮矢狀切面,垂直于子宮長軸,測量血流參數(shù),彩色顯像處為子宮動脈,分別在子宮頸、子宮肌層與內膜交界處和子宮體兩側進行取樣,取連續(xù)五個穩(wěn)定波形圖后測量相關參數(shù)。通過超聲儀內置軟件讀取子宮動脈血流參數(shù),包括RI、PI,并通過手動測量PSV。以上數(shù)據(jù)均取3次測量的平均值作為最后的研究數(shù)據(jù),并對子宮內膜容積、厚度進行檢測。參照Gonen標準對子宮內膜類型進行評估,包括A型(三線型)、B型(過渡型)、C型(均質強回聲型)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,計量資料比較采用獨立樣本t檢驗;采用Pearson相關分析法分析PI、RI和PSV值與子宮內膜厚度、子宮內膜容積之間的相關性,采用Spearman秩相關系數(shù)分析PI、RI和PSV值與子宮內膜類型之間的相關性,并通過受試者工作曲線(receiver operating characteristic,ROC)評定PI、RI、PSV值對不孕癥患者卵巢功能的預測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組子宮內膜下血流動力學參數(shù)比較 觀察組子宮動脈的PI值和RI值高于對照組,PSV值低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組子宮內膜下血流動力學參數(shù)比較

2.22組子宮內膜情況比較 觀察組子宮內膜容積和B型、C型子宮內膜類型例數(shù)占比高于較對照組,子宮內膜厚度低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組子宮內膜情況比較

2.3不孕癥患者子宮內膜下血流動力學參數(shù)與子宮內膜情況的相關性分析 相關性分析結果顯示,PI和RI值與子宮內膜厚度呈負相關,與子宮內膜容積和子宮內膜類型呈正相關;PSV值與子宮內膜厚度呈正相關,與子宮內膜容積和子宮內膜類型呈負相關(P<0.05),見表3。

表3 不孕癥患者子宮內膜下血流動力學參數(shù)與子宮內膜情況的相關性分析

2.4卵巢儲備功能正常和異常組的血流動力學參數(shù)比較 卵巢功能正常組子宮動脈的RI、PI值低于卵巢功能異常組,PSV值明顯高于卵巢功能異常組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

2.5血流動力學參數(shù)對不孕癥患者卵巢儲備功能的預測效能ROC結果顯示,RI、PI及PSV值預測不孕者卵巢功能的AUC分別為0.648(0.518～0.777)、0.715(0.595～0.835)和0.807(0.736～0.922),敏感度分別為62.51%、62.48%和81.21%,特異度分別為75.04%、65.08%和72.52%;三項指標聯(lián)合預測的AUC為0.905(0.878～0.984),敏感度為84.43%,特異度為87.56%;聯(lián)合檢測對不孕癥患者卵巢儲備功能的診斷效能優(yōu)于單項檢測。見表5、圖1。

表4 卵巢功能正常和異常組的血流動力學參數(shù)比較

圖1 RI、PI及PSV值預測不孕癥患者卵巢功能的ROC曲線

表5 RI、PI及PSV值對不孕癥患者卵巢功能的預測效能

3 討 論

良好的子宮內膜容受性和胚胎質量是提高妊娠成功率的關鍵所在,因而采取適宜的手段對子宮內膜容受性進行評估對改善不孕癥患者的臨床結局具有重要意義。與傳統(tǒng)的經(jīng)腹部超聲比較,經(jīng)陰道超聲采用高頻探頭,且無需膀胱充盈,可緊貼宮頸和陰道穹隆,具有更為開闊的掃描視角,可有效避免腹部脂肪、腸氣等因素對檢查結果的干擾,為臨床醫(yī)師展現(xiàn)更為直觀、清晰的子宮內部和卵巢的細微結構[10]。此外,經(jīng)陰道多普勒超聲還同時具備二維超聲結構圖像的優(yōu)勢,對彩色血流信號的敏感度較高,并可通過脈沖血流頻譜反映子宮內膜和卵巢的血供狀況來體現(xiàn)其功能的改變[11-12],以此輔助臨床醫(yī)師更好的了解到患者的病理生理狀況。

良好的內膜血流灌注是優(yōu)質子宮內膜容受性的基石,且與卵巢中卵泡的生長發(fā)育情況也存在密切的聯(lián)系。既往臨床多通過子宮動脈血流的RI、PI及臍動脈收縮末期峰值與舒張末期峰值的比值(the ratio of late peak of umbilical artery systole and end-diastolic peak,S/D)等值來評價子宮內膜容受性的血流灌注情況,并認為PI、RI及S/D值較低表示血管阻力較低,子宮和卵巢的血流灌注情況較高,有利于成功妊娠[13]。但值得注意的是,子宮動脈體現(xiàn)的是整個子宮內膜血流灌注情況,檢查結果的準確性仍有待提高,而子宮內膜下區(qū)域血流則可直接反映胚胎著床部位的血流灌注情況,對子宮內膜容受性的評價準確性更高[14]。本研究結果顯示,觀察組子宮動脈PI值和RI值高于對照組,PSV值低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,表明不孕癥患者與健康女性的子宮內膜下血流灌注情況存在明顯差異,子宮內膜下PI、RI及PSV值有望輔助臨床更好的鑒別不孕癥患者。分析原因如下[15-16]:在正常排卵情況下,子宮動脈的阻力受激素的影響會明顯降低,內膜增厚,為受孕做準備。而不孕癥患者的激素可能缺乏周期性變化,而子宮血流和功能狀態(tài)受卵巢激素調節(jié),兩者具有協(xié)同性,當子宮血流動力學處于紊亂狀態(tài)時,子宮動脈RI明顯升高,供血出血異常,致使胚胎難以著床。且從增生期到分泌期,內膜灌注的發(fā)展趨勢也是由低到高,而不孕癥患者的血流灌注較低,因而其PSV值也較低。

有報道顯示,女性子宮內膜的厚度與妊娠率也存在密切的聯(lián)系,子宮內膜越薄,成功妊娠概率越低[17]。此外,子宮內膜的類型和容積也會對受孕結果造成一定的影響,其中A型子宮內膜和子宮內膜超過一定數(shù)值被認為是發(fā)生妊娠的必備條件之一。本研究結果顯示,觀察組子宮內膜容積和B型、C型子宮內膜類型例數(shù)占比高于對照組,子宮內膜厚度低于對照組,提示與正常女性相比,不孕癥女性患者的子宮內膜容積較高,子宮內膜厚度較薄,且A型子宮內膜類型例數(shù)較少。子宮內膜厚度、內膜形態(tài)學類型、內膜容積和子宮內膜下血流動力參數(shù)是從血流灌注和子宮形態(tài)學2個方面對子宮內膜容受性展開評價,目前關于各指標之間的相關性研究較少,且結論不一。本研究結果顯示,PI和RI值均與子宮內膜厚度呈負相關,與子宮內膜容積和子宮內膜類型呈正相關;PSV值與子宮內膜厚度呈正相關,與子宮內膜容積和子宮內膜類型呈負相關。這可能是因為子宮內膜過薄者大多存在黃體早衰或孕激素分泌不足等現(xiàn)象,不利于胚胎種植;而C型子宮內膜的容受性較低,這也可能與子宮內膜血管活性不佳或黃體功能不足有關。A型子宮內膜容受性較好則可能與此類患者的激素水平正常、血管舒張能力和子宮內膜血管生成能力較強相關。

卵巢儲備功能指的是卵巢皮質區(qū)卵泡法樂成為可受精卵母細胞的能力,對卵巢功能的變化進行監(jiān)測并及時采取有效措施,對改善女性的生育能力具有重要的意義[18-19]。本研究中發(fā)現(xiàn),卵巢功能正常組的RI、PI值低于卵巢功能異常組,PSV值高于卵巢功能異常組,提示子宮內膜下RI、PI及PSV值對不孕癥患者卵巢功能具有一定的預測價值。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),子宮內膜下PI、RI、PSV均可對不孕癥患者的卵巢儲備功能具有一定的預測價值,但聯(lián)合檢測的預測效能更好,可更好的預測卵巢儲備功能。

綜上所述,子宮內膜下血流動力學參數(shù)PI、RI和PSV值對不孕癥患者子宮內膜狀況和卵巢儲備功能均具有較好的預測價值,可為臨床制定治療方案提供影像學參考依據(jù)。本研究納入患者均為本院區(qū)門診患者,樣本較為單一,且樣本量較少,結論的可推廣性仍需進一步的擴大化研究驗證準確性。