汪 瑩,姚滿紅,劉玉鳳,艾志剛

(河北省唐山市婦幼保健院婦科,河北 唐山 063000)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤,具有易復(fù)發(fā)、預(yù)后差及病死率高等特點,已成為危害女性健康的重要惡性腫瘤之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布,宮頸癌發(fā)病率為每10萬人中有約13人患病,病死率為每10萬人中有約7人因?qū)m頸癌病死[1]。研究指出,宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展中有腫瘤免疫、新生血管形成等過程的參與[2]。血清白介素(interleukin,IL)-23是一種具有免疫調(diào)節(jié)活性的細胞因子,研究指出,IL-23可促進干擾素γ、腫瘤壞死因子因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等多種細胞因子的合成與分泌,進而促進腫瘤進展[3]。血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一種促血管生成因子,大量研究已證實,其在婦科、呼吸科等多種惡性腫瘤中呈高表達,與腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和預(yù)后關(guān)系尤為密切[4]?；诖?本研究分析血清IL-23、VEGF水平與宮頸癌患者臨床預(yù)后的相關(guān)性,或更利于早期預(yù)測患者預(yù)后,并為后續(xù)治療提供新靶點?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取醫(yī)院2019年1月—2021年1月收治的410例宮頸癌患者。納入標準:宮頸癌符合診斷標準[5],且經(jīng)宮頸細胞學(xué)檢查、宮頸活檢等檢查確診;國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期[6]為ⅠA～ⅡA期;符合手術(shù)指征,行手術(shù)治療;患者意識清晰,具備一定的交流溝通能力,可配合研究。排除標準:臟器功能不全;合并其他惡性腫瘤;復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性宮頸癌;有盆腔手術(shù)史、陰道手術(shù)史;伴有精神障礙、認知障礙?；颊呒凹覍賹ρ芯恐?且簽署同意書。410例患者年齡34～60歲,平均(47.02±4.81)歲;體重指數(shù)16.70～24.90,平均指數(shù)20.47±1.96;FIGO分期:Ⅰ期268例,Ⅱ期142例;病理類型:鱗癌305例,腺癌94例,其他11例。

本研究由醫(yī)院倫理委員會審批通過[No:2020倫審第(N-024)號]。

1.2治療方法 A1患者接受宮頸癌根治手術(shù)治療,其他分期患者接受宮頸癌根治手術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,術(shù)后根據(jù)患者病情和實際情況實施相應(yīng)的輔助放、化療治療。

1.3基線資料和實驗室指標檢測方法 記錄患者一般資料,包括年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、FIGO分期(Ⅰ期,Ⅱ期)、病理類型(鱗癌,腺癌,其他)、腫瘤直徑(≤4 cm,>4 cm)。

全部患者均于入院當天采集空腹靜脈血4 mL,分為2支試管。①血常規(guī):采用離心機對血液樣本進行離心處理(速度3 000 r/min,離心10 min,半徑8 cm),離心后取血清待檢。使用日本希森美康XN9000全自動血細胞分析儀測定血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、紅細胞計數(shù)(red blood cell count,RBC)及血小板(blood platelet,PLT)。正常值范圍:Hb:男性120～160 g/L,女性110～150 g/L;RBC:男性(4.0～5.5)×1012/L,女性(3.5～5.0)×1012/L;WBC:成人(4.0～10.0)×109/L;PLT:(100～300)×109/L。②糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)125、鱗狀細胞癌抗原(squamous cell carcinomaantigen,SCC-Ag)、IL-23和VEGF:對血液樣本進行離心處理(速度3 000 r/min,離心10 min,半徑15 cm),離心后取血清待檢。使用德國羅氏E-601全自動生化分析儀測定CA125水平。使用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司的Maglumi 2000 Plus全自動化學(xué)發(fā)光儀測定SCC-Ag水平。使用武漢艾迪抗生物科技有限公司的試劑盒,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定IL-23、VEGF水平。

1.4預(yù)后(復(fù)發(fā))評估方法 全部患者于出院后均隨訪1年,定期(每3～6個月復(fù)查1次)接受婦科檢查、核磁共振檢查、陰道殘端細病理組織活檢等相關(guān)檢查。疑似復(fù)發(fā)的婦科檢查表現(xiàn):陰道分泌物稀薄、臭味、帶血性,陰道殘端有腫物、接觸性出血,持續(xù)性下腹部疼痛,伴有腰骶部疼痛、腹部觸及腫塊且活動性差等。疑似復(fù)發(fā)的核磁共振檢查表現(xiàn):可見病灶,且病灶浸潤性生長,形態(tài)不規(guī)則,周圍有浸潤的表現(xiàn)。若患者經(jīng)婦科檢查及核磁共振檢查存在疑似復(fù)發(fā)可能,則取陰道殘端組織進行病理學(xué)活檢,活檢結(jié)果作為最終的判定標注,活檢為陽性則判定為復(fù)發(fā)。以復(fù)發(fā)作為臨床預(yù)后的判定標準,確診復(fù)發(fā)即停止隨訪。將明確復(fù)發(fā)患者納入預(yù)后不良組,剩余患者納入預(yù)后良好組。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗百分比;COX回歸分析檢驗相關(guān)性;受試者工作曲線(receiver operator characteristic curve,ROC)和決策曲線檢驗預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床預(yù)后情況 截止隨訪結(jié)束,全部患者均存活,但410例宮頸癌患者中,有62例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為15.12%(62/410)。隨訪時間1～12個月,隨訪時間的中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為12.00(0.00)個月。整體復(fù)發(fā)函數(shù),縱軸代表復(fù)發(fā)風險,橫軸代表復(fù)發(fā)時間,見圖1。

圖1 宮頸癌患者整體復(fù)發(fā)函數(shù)

2.2基線資料、實驗室指標 預(yù)后不良組血清IL-23、VEGF、CA125及SCC-Ag水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05);2組年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、FIGO分期、病理類型、腫瘤直徑、Hb、WBC、RBC及PLT水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3COX回歸分析 將2.2結(jié)果中驗證可能相關(guān)的指標作為自變量,建立COX回歸分析,結(jié)果顯示,血清SCC-Ag、CA125、IL-23、VEGF水平與宮頸癌患者臨床預(yù)后有關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料、實驗室指標比較

2.4ROC曲線分析 繪制ROC曲線圖顯示,血清IL-23、VEGF單獨及聯(lián)合預(yù)測宮頸癌患者臨床預(yù)后的AUC均>0.7,均有一定預(yù)測價值,但以聯(lián)合預(yù)測的價值最好。見表3、圖2。

表2 各指標與宮頸癌患者臨床預(yù)后相關(guān)性的COX回歸分析結(jié)果

表3 血清IL-23、VEGF預(yù)測宮頸癌患者臨床預(yù)后的價值

圖2 血清IL-23、VEGF預(yù)測宮頸癌患者臨床預(yù)后的ROC曲線圖

2.5決策曲線分析 決策曲線分析結(jié)果顯示,在0.10～0.45、0.49～0.59、0.61～0.77的閾值概率區(qū)間,血清IL-23、VEGF水平聯(lián)合預(yù)測宮頸癌臨床預(yù)后的凈收益率優(yōu)于單一血清IL-23、VEGF水平。見圖3。

圖3 血清IL-23、VEGF水平及二者聯(lián)合預(yù)測宮頸癌患者臨床預(yù)后不良風險的決策曲線

3 討 論

作為惡性腫瘤的首選治療手段,手術(shù)在宮頸癌治療過程中發(fā)揮主要作用,可延長患者生存時間,但部分患者經(jīng)有效、規(guī)范性治療后仍會復(fù)發(fā),腫瘤細胞再次生長、擴散和轉(zhuǎn)移,治療難度提高,生存率低,是影響患者預(yù)后的主要原因[7]。據(jù)2021年FIGO發(fā)表的指南中提出,Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌患者復(fù)發(fā)率為11%～22%。本組宮頸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.12%,在上述研究范圍內(nèi),提示宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險較高。因此,積極分析與宮頸癌臨床預(yù)后相關(guān)的指標尤為重要。血清腫瘤標志物是可應(yīng)用于輔助診斷腫瘤、監(jiān)測療效和預(yù)后評估的指標,宮頸癌主要包括SCC-Ag、CA125等[8]。但因這些腫瘤標志物在某些良性病變中也會發(fā)生異常變化,特異度和敏感度較差,且已被臨床公認,故本研究并未對這些腫瘤標志物進行分析。

炎癥與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。炎癥刺激可促進腫瘤細胞的增殖,并使腫瘤細胞逃脫機體免疫系統(tǒng)的監(jiān)控,腫瘤細胞凋亡作用減弱,且炎癥反應(yīng)中可產(chǎn)生某些促進腫瘤發(fā)展的靶向化學(xué)因子和細胞因子,并通過旁分泌或自分泌的方式發(fā)揮作用,進而確保腫瘤微環(huán)境中可有持續(xù)不斷的炎癥細胞被募集,促進腫瘤進展[10]。而IL-23是一種已被研究證實的促炎性細胞因子,在2006年,Langowski等[11]研究認為,IL-23可促使CD4+T細胞分泌IL-17,進而募集大量的炎癥細胞,引起和加重炎癥反應(yīng)。并且,在2016年,邢戀等[12]實驗證明,血清IL-17、IL-23在骨髓瘤患者中均呈高表達,且與Treg細胞水平呈負相關(guān),可促進患者腫瘤細胞的惡性增殖。血管生成也在腫瘤發(fā)生、發(fā)展發(fā)揮了關(guān)鍵性作用[13]。腫瘤生長和轉(zhuǎn)移過程中普遍存在的病理特征即為新生血管形成,新生血管不僅能夠為腫瘤生長提供足夠的營養(yǎng)成分和氧氣,還可為腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移提供通道[14]。而VEGF是最強的血管生成刺激因子,具有增加血管通透性、改變細胞外機制及促進血管形成的作用,已有相關(guān)研究證實,VEGF是新生血管形成的關(guān)鍵因素,可促進腫瘤生長[15]?；诖?本研究分析了炎癥因子IL-23、血管生成因子VEGF與宮頸癌患者臨床預(yù)后的關(guān)系,初步比較了預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的基線資料后,發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者血清IL-23、VEGF水平更高,初步證實血清IL-23、VEGF與宮頸癌患者臨床預(yù)后存在一定的關(guān)系。為了證明這種關(guān)系,本研究再次進行了COX回歸分析證實,血清IL-23、VEGF水平與宮頸癌臨床預(yù)后有關(guān)。探析其中的原因可能是,VEGF可通過絡(luò)氨酸激酶受體發(fā)揮作用,當其水平升高時,則可誘導(dǎo)新生血管與淋巴管的形成,進而更有利于腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、侵襲和浸潤,增加復(fù)發(fā)風險,不利于宮頸癌患者的預(yù)后[16-17]。并且,VEGF還可誘導(dǎo)降解過程中的多種酶和蛋白,包括基質(zhì)降解蛋金屬蛋白酶、絲氨酸蛋白酶等,更利于內(nèi)皮細胞的遷移和增殖,通過多種途徑促進腫瘤新生血管形成,增加宮頸癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率,影響預(yù)后[18-19]。這一結(jié)果與林元等[20]研究結(jié)論基本一致。目前有關(guān)IL-23與宮頸癌的相關(guān)研究較少,IL-23在腫瘤發(fā)生和進展中的具體作用機制并不明確,根據(jù)目前研究分析可能與炎癥反應(yīng)、腫瘤免疫逃逸等機制有關(guān)。在2016年,高俊等[21]研究顯示,宮頸癌上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌患者中的IL-23A水平明顯升高,且IL-23A高表達患者的生存時間明顯縮短,可作為早期預(yù)測子宮頸病變的指標。證實了IL-23與宮頸癌發(fā)生、發(fā)展確實存在一定的關(guān)系,但今后還需開展更多針對IL-23在宮頸癌中具體作用機制的深入研究。此外,為了拓寬IL-23、VEGF的應(yīng)用范圍,本研究還驗證了二者預(yù)測宮頸癌患者臨床預(yù)后的價值,獲得了較好的結(jié)果,說明未來臨床可將二者作為宮頸癌患者臨床預(yù)后的早期輔助預(yù)測指標,有利于提高預(yù)測準確性,及時調(diào)整治療方案,或提供新的治療思路,為患者實施VEGF抑制劑等治療措施。

綜上所述,宮頸癌患者臨床預(yù)后與血清IL-23、VEGF水平存在一定的關(guān)系,二者水平越高,患者復(fù)發(fā)風險越高,預(yù)后則越差,且二者可作為宮頸癌臨床預(yù)后的輔助預(yù)測方法,具有一定的臨床價值。但對于血清IL-23、VEGF在宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展中的作用機制仍需進一步探析,二者之間是否可能存在相互影響、相互作用的機制尚不明確,未來還需開展更多研究,以為后續(xù)診療提供指導(dǎo)。