康麗娟,李 盼,耿麗穎,孟 琦

(河北省保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科,河北 保定 071000)

急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)的發(fā)病率、致殘率及病死率均較高,臨床上依據(jù)病情嚴(yán)重程度及就診時間等方面為患者實(shí)施溶栓、抗凝、腦灌注神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)等多種治療方法,其中降脂治療在腦卒中防治中的作用已逐漸受到臨床重視。阿托伐他汀是臨床常用的降脂藥物之一,該藥物的調(diào)脂作用顯著[1]。雙聯(lián)抗血小板藥物氯吡格雷+阿司匹林具有協(xié)同效果,能夠預(yù)防血栓的形成和復(fù)發(fā),現(xiàn)已常與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用于ACI的治療中,效果顯著[2]。但有相關(guān)研究[3]顯示,阿托伐他汀存在量效依賴性,小劑量阿托伐他汀控制粥樣硬化斑塊較慢,而大劑量具有更好的調(diào)脂抗炎作用。因此,仍需尋找科學(xué)的分子指標(biāo)以監(jiān)測和評估大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的效果,以指導(dǎo)后續(xù)ACI的治療和預(yù)后改善。補(bǔ)體激活3a受體(complement component 3a receptor 1,C3AR1)是7次跨膜G蛋白偶聯(lián)受體,也是補(bǔ)體C3a的受體1,是一種蛋白質(zhì)編碼基因,研究[4-5]證實(shí),C3AR1在動脈粥樣硬化、免疫和炎癥疾病中均發(fā)揮關(guān)鍵性作用。因此,結(jié)合C3AR1在動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)中的作用特點(diǎn),分析其可用于評估大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的療效和預(yù)后?；诖?本研究重點(diǎn)分析C3AR1評估大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的療效和預(yù)后的價值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.2治療方法 將觀察組依據(jù)隨機(jī)方法分為常規(guī)劑量組和大劑量組,各30例。常規(guī)劑量組采用阿托伐他汀(20 mg/次,1次/d)、氯吡格雷(75 mg/次,1次/d)和阿司匹林(100 mg/次,1次/d)進(jìn)行治療,大劑量組采用阿托伐他汀(40 mg/次,1次/d),氯吡格雷(75 mg/次,1次/d)和阿司匹林(100 mg/次,1次/d)進(jìn)行治療,治療周期1個月。

1.3樣本采集和檢測方法 采集對照組和觀察組治療前、治療1周、2周及4周時的空腹肘靜脈血4 mL至采血管中,不加抗凝劑,室溫靜置,經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理(3 000 r/min,離心5 min,離心半徑15 cm),離心完畢后取上層血清,并置于-20 ℃的條件下待檢。治療過程中采集血液樣本按照相應(yīng)時間點(diǎn)的早晨空腹采集,操作相同。使用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)檢測C3AR1基因,采集患者的血清樣本,根據(jù)總RNA提取試劑盒中的說明流程提取總RNA。根據(jù)反轉(zhuǎn)錄試劑盒中的說明合成cDNA。在RT-PCR試劑盒中合成C3AR1基因引物。反應(yīng)條件如下:94 ℃升溫 1 min;再次94 ℃維持30 s、再58 ℃維持40 s和72 ℃維持45 s,反應(yīng)次數(shù)35個循環(huán),72 ℃ 10 min。采用2-△△Ct計(jì)算出C3AR1表達(dá)水平。

1.4其他影像學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法 觀察組均于治療前、治療1周、2周及4周時接受先關(guān)檢查和檢測[共采集患者清晨空腹靜脈血6 mL,分為2支試管(需要血漿檢測的指標(biāo)使用抗凝管進(jìn)行置備,常規(guī)進(jìn)行混合、處理等)]。①頸動脈斑塊(或軟斑)數(shù)量、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT):使用頸動脈超聲探查頸總動脈、頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈和頸外動脈的橫斷面和縱斷面,測量血管壁內(nèi)腔與內(nèi)外膜界面之間的距離即為IMT。將IMT≥1.5 mm,或比鄰近IMT增厚>0.5 mm,或>50%,凸向管腔即為頸動脈斑塊(或軟斑),記錄頸動脈斑塊(或軟斑)數(shù)量。②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[7]評分:該評分共包括意識、語言、運(yùn)動、感覺、共濟(jì)運(yùn)動、眼球運(yùn)動、視野等7個方面,總分0～42分,分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③生活自理量表評分(activity of daily living scale,ADL)[8]:該評分共包括上廁所、進(jìn)食、穿衣及自理經(jīng)濟(jì)等14項(xiàng)條目,采用0～4分計(jì)分制,總分0～56分,分值越高自理能力越差。④改良Rankin量表評分(Modified Rankin Score,mRS)[9]:該評分共分為0～6分(6個等級),0分(完全無癥狀)～6(死亡)。⑤超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP):取1支血樣試管,經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理(3 000 r/min,離心10 min,15 cm),離心后取血清待檢。使用美國雅培C16000全自動生化分析儀測定hs-CRP水平。⑥血脂:取1支抗凝試管,經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理(3 000 r/min,10 min,15 cm),離心后取血漿待檢。采用美國雅培的C16000型全自動生化分析儀測定總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對照組的C3AR1表達(dá)比較 觀察組(2.31±0.45)的C3AR1 mRNA相對表達(dá)量高于對照組(1.03±0.21),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.966,P<0.001)。

2.2常規(guī)劑量組和大劑量組的影像學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組的頸動脈斑塊(或軟斑)數(shù)量、IMT、NIHSS評分、ADL評分、mRS評分、hs-CRP水平、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平及C3AR1 mRNA相對表達(dá)量隨著治療時間的延長而下降,且大劑量組下降趨勢均低于常規(guī)劑量組,IMT、TC、TG、LDL-C的組間·時點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余組間、時點(diǎn)間、組間·時點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 常規(guī)劑量組和大劑量組的影像學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3各時點(diǎn)C3AR1與大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的影像學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,治療前C3AR1 mRNA相對表達(dá)量與ACI患者的頸動脈斑塊(或軟斑)數(shù)量、IMT、NIHSS評分、ADL評分、mRS評分、hs-CRP水平、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。治療1周、2周、4周時,C3AR1 mRNA相對表達(dá)量與ACI患者的頸動脈斑塊(或軟斑)數(shù)量、IMT、NIHSS評分、ADL評分、mRS評分、hs-CRP水平、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平呈正相關(guān)性(P<0.05)。

表2 各時點(diǎn)C3AR1與大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的影像學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

ACI的病理機(jī)制較為復(fù)雜,免疫因子、炎癥因子可參與至疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中,大動脈粥樣硬化和血栓形成是其發(fā)病的重要原因[10]。ACI的致殘、病死風(fēng)險(xiǎn)均較高,相關(guān)研究[11]指出,腦卒中患者發(fā)病后1個月內(nèi)的病死率為2.3%～3.2%,3個月時的病死率約為9%,1年內(nèi)病死率約為15%,致殘率約為33%。

目前,臨床對于ACI的治療手段較多,包括溶栓、抗凝及降脂等,均可發(fā)揮出一定的治療效果,促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸,降低病死風(fēng)險(xiǎn)[12]。雙聯(lián)抗血小板治療是ACI患者的常用治療方案,主要包含阿司匹林和氯吡格雷等兩種藥物,可更加有效抑制血栓素A2的形成,抑制血小板凝聚,降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),改善病情[13]。他汀類藥物是降脂治療中極具代表性的藥物之一,現(xiàn)也已成為ACI治療中不可缺少的手段之一,其中阿托伐他汀作為代表性的他汀類藥物,可有效阻斷細(xì)胞內(nèi)羥甲戊酸的代謝途徑,減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成,刺激細(xì)胞膜表面LDL受體數(shù)量,提高活性,從而加強(qiáng)機(jī)體對血清膽固醇的清除能力,降低血脂[14]。何志芳等[15]研究結(jié)果指出,阿托伐他汀聯(lián)合雙抗血小板治療有助于促進(jìn)ACI患者的神經(jīng)功能恢復(fù),且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。在為ACI患者實(shí)施阿托伐他汀治療時, 該藥物用藥劑量的差異,可對患者的病情改善效果產(chǎn)生不同的影響。劉悅等[16]研究顯示,大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療可更加有效改善ACI患者的腦功能,且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。喬秋博等[17]研究結(jié)果表明,高劑量阿托伐他汀聯(lián)合依達(dá)拉奉更有利改善ACI患者的血液流變學(xué)和神經(jīng)功能,且安全性好。但目前臨床仍較為缺乏評估大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI療效和預(yù)后的明確標(biāo)準(zhǔn)和靶點(diǎn)指標(biāo),該治療方案的臨床應(yīng)用難度仍較大,還需尋求精準(zhǔn)的基因靶標(biāo)給予準(zhǔn)確評估,以為后續(xù)ACI的治療提供指導(dǎo)。

C3AR1是G蛋白偶聯(lián)受體家族成員之一,特征是7個跨膜結(jié)構(gòu)域和第2個細(xì)胞外環(huán),與免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)、脂類分解代謝等病理生理過程密切相關(guān)[18]。研究[19]指出,C3AR1在編碼受體C3a的結(jié)合激活趨化性,釋放顆粒酶,進(jìn)而促進(jìn)超氧陰離子生成和發(fā)揮細(xì)菌調(diào)理作用,目前該基因已經(jīng)被驗(yàn)證在動脈粥樣硬化和各種免疫和炎癥疾病中均發(fā)揮重要的作用。本研究結(jié)果也顯示,ACI患者的C3AR1 mRNA相對表達(dá)量明顯升高,在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮一定的作用。NIHSS評分、ADL評分及mRS評分是既往臨床常用于判斷ACI治療效果和預(yù)后的量表[20]。hs-CRP是一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物,研究[21]指出,測定hs-CRP水平是了解ACI病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo),在患者治療和預(yù)后判斷等中均有一定的參考價值。脂代謝紊亂是動脈粥樣硬化的重要影響因素,已被臨床證實(shí)與ACI患者的療效和預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[22]。頸動脈粥樣硬化是ACI發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一,也可用于評估ACI患者的預(yù)后[23]。本研究結(jié)果顯示,治療1周、2周及4周時,C3AR1 mRNA相對表達(dá)量與ACI患者的頸動脈斑塊(或軟斑)數(shù)量、IMT、NIHSS評分、ADL評分、mRS評分、hs-CRP水平、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平呈正相關(guān)性,說明C3AR1與大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的療效和預(yù)后存在一定的關(guān)系,未來可用于評估大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的療效和預(yù)后。分析原因可能是由于當(dāng)C3AR1升高時,可與C3a補(bǔ)體結(jié)合激活炎癥反應(yīng),進(jìn)一步加重腦組織的炎癥程度,刺激白細(xì)胞的浸潤和活化,以直接或間接的方式介導(dǎo)組織損傷,加重腦水腫形成和再灌注損傷,加重ACI患者的病情嚴(yán)重程度,從而影響大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的療效,增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[24]。研究[25]證實(shí),ACI患者的C3AR1水平與腦梗死體積、神經(jīng)功能缺損程度之間有密切關(guān)系,可反映腦梗死組織的損害程度,監(jiān)測其水平可以較好評價治療效果和預(yù)后康復(fù)情況。

但本研究仍存在一定的局限性,如本研究內(nèi)僅分開觀察和分析了不同時點(diǎn)C3AR1與大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的療效和預(yù)后的關(guān)系,但并未具體分析各個時間之間的動態(tài)變化關(guān)系,未來還需進(jìn)一步開展更多的研究進(jìn)行探索與分析,以更好地指導(dǎo)改善ACI患者后續(xù)治療方案的擬定與優(yōu)化,提高療效,改善患者預(yù)后。

綜上所述,C3AR1與大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的療效和預(yù)后具有相關(guān)性,未來可通過檢測C3AR1評估大劑量阿托伐他汀聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療ACI的療效和預(yù)后。