魏 蔚,邢 佳,王一帆,郭蓉娟*

(1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心身醫(yī)學科,北京 100078;2.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,北京 100078)

快速眼動睡眠行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder,RBD)是臨床常見的快速眼動(rapid eye movement,REM)異態(tài)睡眠。美國睡眠醫(yī)學會(American Academy of Sleep Medicine,AASM)于2010年發(fā)布了RBD治療的最佳實踐指南,并在2022年12月對指南進行了更新[1],現(xiàn)結(jié)合近期國內(nèi)外相關(guān)文獻就2022年版指南的主要內(nèi)容進行解讀,以供臨床參考。

1 背景

RBD是一種較為常見的異態(tài)睡眠,由明尼蘇達大學Schenck教授于1986年首次報道,全球人群患病率為0.29%～1.15%[2],60歲以上的人群患病率要更高。正常睡眠分為REM期和非快速眼動(non-REM,NREM)期,REM睡眠的特征為肌張力缺失、快速眼動、腦電活動激活及做夢,RBD以REM期的異常行為,尤其是伴隨生動或暴力的夢境出現(xiàn)的異常行為(即夢境演繹),以及REM睡眠期間過度的肌張力為主要特征,可表現(xiàn)為說話、大笑、喊叫、揮舞手臂、拳打腳踢等,甚至坐起、從床上跳下、自傷、毆打同床者等,常見的傷害包括淤傷、擦傷、撕裂傷,嚴重者可能造成硬膜下血腫、骨折等。

2 分類及風險因素

指南將RBD按照病因分為特發(fā)性RBD(isolated RBD,iRBD)和繼發(fā)性RBD(secondary RBD,sRBD)。iRBD的病因不明,sRBD可分為其他疾病引起的RBD及藥源性RBD,還有一些文獻將其他疾病引起的sRBD分為與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病相關(guān)的RBD和癥狀性RBD[3]。就發(fā)病年齡而言,iRBD患者往往比藥源性RBD和發(fā)作性睡病引發(fā)的RBD患者發(fā)病年齡大,而比神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病引發(fā)的RBD患者發(fā)病年齡小。

iRBD的主要風險因素是年齡增長和男性,iRBD患者以男性為主,多為50歲以后起病,平均發(fā)病年齡為60歲,超過80%的 iRBD患者在數(shù)年至數(shù)十年后發(fā)展為帕金森病(Parkinson′s disease,PD)、癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[4],事實上iRBD也被視為目前最強有力的α-突觸核蛋白疾病預測標志物。全基因組關(guān)聯(lián)研究表明,SNCA、GBA、TMEM175、INPP5F和SCARB2五個風險位點與iRBD遺傳相關(guān)性較大[5]。此外,吸煙、高脂血癥、農(nóng)藥暴露、一氧化碳中毒、家族史等也是RBD的危險因素[6]。

sRBD可繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、睡眠障礙和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,其中以PD、路易體癡呆(dementia of Lewy body,DLB)和多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy,MSA)等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病最為常見,也常繼發(fā)于1型發(fā)作性睡病患者。我國研究數(shù)據(jù)顯示,22.2%～60.0% PD患者合并RBD,其臨床癥狀較不合并RBD的PD患者相對更重[7]。藥源性RBD中,文拉法辛、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonergic reuptake inhibitor,SSRI)類抗抑郁藥、β-受體阻滯劑(如比索洛爾、阿普洛爾)、抗膽堿酯酶抑制劑、司來吉蘭的使用被認為可能與RBD的發(fā)病相關(guān),一些酒精戒斷的患者也可能出現(xiàn)RBD癥狀。

3 神經(jīng)病理學

RBD的病理生理學機制目前尚不清楚,大多數(shù)關(guān)于REM睡眠肌張力調(diào)節(jié)的生理及病理生理研究結(jié)果都來自動物模型,這些結(jié)果提示REM睡眠的調(diào)節(jié)涉及多個腦區(qū)和多種神經(jīng)遞質(zhì),主要包括谷氨酸能的藍斑下核(subcoeruleus)和下外側(cè)背側(cè)核(sublateral dorsal nucleus,SLD),去甲腎上腺素能的藍斑(locus coeruleus,LC),膽堿能的腳橋核(pedunculopontine)和后背側(cè)被蓋核(laterodorsal tegmental nuclei),以及延髓巨細胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(medullary magnocellular reticular formation,MCRF),此外還受下丘腦、丘腦、黑質(zhì)、基底前腦、邊緣系統(tǒng)和額葉皮層等部位的額外調(diào)節(jié)[8]。

REM睡眠由相互抑制的REM-on和REM-off區(qū)域觸發(fā)和抑制,REM-on主要受SLD調(diào)節(jié),而REM-off主要受導水管周圍灰質(zhì)腹外側(cè)部(ventrolateral part of the periaqueductal grey matter,vIPAG)和外側(cè)腦橋被蓋(lateral pontine tegmentum,LPT)調(diào)節(jié)。在REM睡眠期間,興奮性SLD的谷氨酸能神經(jīng)元能引起腦電去同步化快波,誘發(fā)腦橋-膝狀體-枕葉波(pontine-geniculate-occipital waves, PGO波)和快速眼球運動,還能激活腹內(nèi)側(cè)MCRF的甘氨酸能神經(jīng)元,后者經(jīng)腹外側(cè)網(wǎng)狀脊髓束(ventrolateral reticulospinal tract,VLST)下行抑制脊髓前角運動神經(jīng)元活動,導致REM睡眠肌張力缺失的出現(xiàn)[9]。因此腦橋背側(cè)損傷引起的下側(cè)背側(cè)核或藍斑下核損傷可能導致REM睡眠無肌張力缺失(REM sleep without atonia,RSWA),并可能導致臨床RBD[10]。下丘腦外側(cè)的食欲素也發(fā)揮了一定的作用,部分1型發(fā)作性睡病也可能發(fā)生RBD,因為在食欲素缺乏的情況下,向REM-off區(qū)域的投射減少,導致REM-on區(qū)域功能激活[11]。此外,多巴胺能神經(jīng)在RBD病理過程中也發(fā)揮一定作用[12],RBD患者存在腦干黑質(zhì)紋狀體多巴胺的缺乏和皮膚α-突觸核蛋白聚集播種活性增加[13],其病理改變具有神經(jīng)系統(tǒng)變性病的特征,尤其是α-突觸核蛋白病,單光子發(fā)射計算機斷層掃描(single-photon emission computed tomography,SPECT)提示多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白(dopamine transporter,DAT)結(jié)合缺陷能預測iRBD患者更有可能轉(zhuǎn)化為α-突觸核蛋白相關(guān)疾病[14]。

4 診斷標準

根據(jù)2014年第3版睡眠障礙國際分類(International Classification of Sleep Disorders,ICSD)中關(guān)于RBD的診斷標準,必須同時符合A～D項標準才能診斷為RBD:A. 反復發(fā)作睡眠相關(guān)發(fā)聲和(或)復雜動作;B. 異常行為經(jīng)多導睡眠圖(polysomnography,PSG)證實出現(xiàn)于REM睡眠,或者基于夢境演繹病史推測異常行為出現(xiàn)在REM睡眠;C. PSG提示REM睡眠存在RSWA;D. 不能以另一種睡眠疾病、精神疾病、藥物和物質(zhì)應用所解釋。

5 評估方法

對RBD的評估分為客觀測量和主觀測量。PSG是最重要的客觀測量手段,其他輔助的客觀測量方法包括睡眠腦電圖以及MRI、CT等頭部影像學檢查等。PSG或睡眠腦電圖能夠輔助鑒別睡眠期間的額葉癲癇發(fā)作等,而頭部影像學檢查有助于明確某些腦器質(zhì)性疾病的存在。

主觀測量包括臨床訪談及問卷調(diào)查。由專業(yè)睡眠醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生進行臨床訪談,能夠充分評估患者的病史、傷害行為及用藥情況,還能與其他異態(tài)睡眠及睡眠相關(guān)性運動障礙進行鑒別,如睡眠的周期性肢體運動障礙(periodic limb movement disorder,PLMD)、睡眠性肌陣攣等。而在臨床研究中,更常用的主觀測量為問卷調(diào)查。RBD的常用篩查評估量表包括:梅奧睡眠問卷(Mayo Sleep Questionnaire,MSQ)、RBD篩查問卷(REM Behavior Disorder Screening Questionnaire,RBDSQ)、RBD問卷-香港版(REM sleep behavior disorder questionnaire Hong Kong,RBDQ-HK)、RBD單問卷篩查(RBD single-question screen,RBD1Q)等。

6 管理措施

6.1預防RBD傷害的行為建議 為保持RBD患者安全的睡眠環(huán)境,預防可能出現(xiàn)的夜間行為傷害,指南專家組發(fā)布了以下行為建議:移走床邊可能直接造成傷害或經(jīng)投擲及揮舞后可能造成傷害的物品,如搬走有鋒利邊緣的家具,或在其邊緣上加緩沖墊,不要把剪刀、水杯、可移動的燈具等放置于床邊;在床下放置柔軟的地毯或墊子,以降低墜床或跌倒后受傷的風險;建議傷害行為未得到有效控制的RBD患者與同住者分開睡覺,或者至少在患者和同住者之間放一個枕頭,以保證同住者的安全。

6.2藥物及其他治療 若行為建議不能有效控制傷害行為,則可以考慮使用藥物治療。指南專家組就藥物及其他治療給出以下推薦意見:

6.2.1成人iRBD 推薦1:AASM建議臨床醫(yī)生使用氯硝西泮來治療成人iRBD。

指南專家組評估了多項氯硝西泮對成人iRBD患者療效的觀察性研究,確認了氯硝西泮對成人iRBD患者的量表行為因子評分有顯著臨床改善。

推薦2:AASM建議臨床醫(yī)生使用速釋褪黑素來治療成人iRBD。

指南專家組評估了已發(fā)表的相關(guān)臨床研究,速釋褪黑素對成人iRBD夢境演繹和發(fā)聲頻率有顯著臨床改善。

褪黑素能夠與MT1和MT2型褪黑素受體結(jié)合,抑制REM期的運動張力并使REM睡眠的其他晝夜節(jié)律特征重新正?；?。

在iRBD中,速釋褪黑素通常為睡前服用,起始劑量通常在3 mg,劑量可以增加到3～15 mg,以改善夢境演繹為宜。褪黑素在許多國家被歸類為一種膳食補充劑,在我國也歸保健食品類,受到的監(jiān)管審查與藥品不同,褪黑素的生物利用度和含量在不同品牌及配方中異質(zhì)性較大,臨床使用要注意。在停用褪黑素后,RBD癥狀的改善效果還可維持數(shù)天,但會在接下來的幾周內(nèi)癥狀逐漸恢復。速釋褪黑素常見的不良事件包括白天嗜睡、頭痛、思維障礙和惡心等。此外,如果對單一療法的反應不足,使用氯硝西泮和褪黑素的聯(lián)合療法在臨床實踐中也很常見,不過目前尚缺乏聯(lián)合療法的證據(jù)。

推薦3:AASM建議臨床醫(yī)生使用普拉克索來治療成人iRBD。

指南專家組評估了已發(fā)表的評估普拉克索對成人iRBD患者療效的觀察性研究,證明普拉克索對RBD發(fā)作頻率、簡單運動及復雜運動的發(fā)作頻率有臨床顯著改善。

普拉克索是一種多巴胺受體激動劑,通常用于治療PD、不寧腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)和PLMD的運動癥狀。臨床上對普拉克索治療有效的RBD患者,通常在PSG上表現(xiàn)為周期性肢體運動增加,提示普拉克索可能有助于輔助減少RBD運動行為發(fā)作。

普拉克索劑量通常從睡前口服0.125 mg開始,緩慢增加至每晚2.0 mg。在伴有RLS的患者中,普拉克索可能會導致癥狀隨著時間的推移而加重,臨床醫(yī)生在使用時應注意監(jiān)測。常見的不良事件包括次日宿醉反應、胃腸道癥狀和沖動行為等。

推薦4:AASM建議臨床醫(yī)生使用利斯的明透皮貼劑來治療伴有輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)的成人iRBD。

指南專家組確定了1項評估利斯的明透皮貼劑對伴有輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)的iRBD患者療效的隨機對照試驗,結(jié)果提示利斯的明透皮貼劑對RBD發(fā)作頻率有顯著臨床改善。

利斯的明(rivastigmine,也稱卡巴拉汀)是一種乙酰膽堿酯酶抑制劑,可通過阻斷乙酰膽堿的酶促降解來增強膽堿能作用。它已被證明可以降低伴有MCI的RBD和難治性RBD的夢境演繹發(fā)作頻率。

利斯的明通常通過透皮貼劑給藥,劑量通常從每天4.6 mg開始,可以增加到每天13.3 mg。盡管利斯的明可以減輕與MCI相關(guān)的RBD癥狀,但其在無MCI的iRBD中的療效仍不清楚。利斯的明透皮貼劑的不良反應包括皮膚刺激、惡心、嘔吐、頭痛和心動過緩等。

6.2.2成人因其他疾病引起的sRBD 推薦5:AASM建議臨床醫(yī)生使用氯硝西泮來治療成人因其他疾病引起的sRBD。

多項試驗研究評估氯硝西泮對因其他疾病(最常見的為PD和DLB)導致的sRBD患者的療效,證明了氯硝西泮能改善sRBD的臨床癥狀。

在伴有DLB、PD或其他神經(jīng)退行性疾病的sRBD患者中,氯硝西泮通常以低劑量使用,起始劑量為0.25 mg。與iRBD中的使用注意相同,臨床應用氯硝西泮時應考慮患者身體狀況、年齡以及藥物引起的鎮(zhèn)靜和跌倒風險。隨著潛在的進行性認知能力減退和與年齡相關(guān)的藥物代謝能力減弱,患者可能會逐漸出現(xiàn)藥物不耐受。氯硝西泮的不良反應包括加重睡眠呼吸障礙、晨起鎮(zhèn)靜、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、抑郁和認知障礙,尤其應注意譫妄風險和睡眠呼吸障礙。

推薦6:AASM建議臨床醫(yī)生使用速釋褪黑素來治療成人因其他疾病而導致的sRBD。

指南專家組評估了關(guān)于速釋褪黑素治療成人因其他疾病(PD最常見)引起的sRBD的多項研究,結(jié)果表明速釋褪黑素對RBD的夢境演繹和發(fā)聲頻率有顯著臨床改善。

褪黑素的鎮(zhèn)靜作用偏弱,可以考慮應用于部分老年患者和患有神經(jīng)退行性疾病的患者。sRBD中速釋褪黑素的用量與iRBD相似,從每晚3 mg開始,按照每次增加3 mg的幅度,可逐漸加至每晚15 mg,以改善sRBD中的夢境演繹。

推薦7:AASM建議臨床醫(yī)生使用利斯的明透皮貼劑來治療成人因PD導致的sRBD。

指南專家組納入了1項對利斯的明透皮貼劑干預PD繼發(fā)性RBD的療效觀察隨機對照試驗,證明利斯的明透皮貼劑能顯著改善RBD發(fā)作頻率。

利斯的明通常用于治療DLB和PD的認知癥狀和總體功能,因此對于繼發(fā)于PD的RBD患者,或合并認知障礙且對其他治療方式不耐受的RBD患者是較為合適的選擇。

推薦8:AASM建議臨床醫(yī)生不要使用深部腦刺激(deep brain stimulation,DBS)來治療成人因其他疾病而導致的sRBD。

該建議僅基于深部腦刺激(deep brain stimulation,DBS)對sRBD的影響,不適用于使用DBS治療PD的運動癥狀的情況。項目專家組評估了4項關(guān)于DBS治療成人因其他疾病導致的sRBD的觀察性研究,結(jié)果表明RBD癥狀非但沒有得到顯著改善,還增加了多種不良事件風險,因此專家組不推薦使用DBS治療成人因其他疾病而導致的sRBD。

丘腦底區(qū)(subthalamic,STN)和蒼白球內(nèi)部(globus pallidus interna,GPi)核的DBS通常用于改善PD患者的運動癥狀,但以這些腦區(qū)為目標的DBS并未能改善患有RBD的PD患者的夢境演繹。

推薦9:AASM建議對藥物引起的sRBD應停藥。

在停藥之前,應充分考慮該藥物相關(guān)的原發(fā)疾病的嚴重程度,以及停藥后的可能后果。

指南專家組評估了5項關(guān)于藥物誘導的RBD患者停藥的觀察性研究,這些研究表明停藥后RBD癥狀有顯著改善,并且沒有在停藥后原發(fā)疾病惡化的報道,但總體證據(jù)水平偏低。藥源性RBD是50歲以下RBD最常見的類型。在藥物誘發(fā)或加重的RBD中,最常見的是5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能抗抑郁藥誘發(fā)的RBD,也被稱為5-HT相關(guān)性RBD,如SSRI類抗抑郁藥等。減少或停用SSRI可能會改善患者的夢境演繹,但完全消除癥狀則可能需要幾個月的時間。對于仍需抗抑郁治療的5-HT相關(guān)性RBD患者,可以考慮使用血清素能較低的藥物,如安非他酮。臨床上停藥的風險受藥物類型、相關(guān)原發(fā)疾病以及患者具體情況的影響較大,尤其是某些抗抑郁藥,因此在停藥前應進行充分的風險和獲益評估。如果在停止使用誘發(fā)劑后夢境演繹仍然存在,則建議將患者診斷為iRBD或繼發(fā)于明確疾病的sRBD,并進行相應治療。對于藥源性RBD,目前尚無足夠的證據(jù)來推薦使用氯硝西泮。

7 管理目標

保障睡眠安全是RBD患者最重要的管理目標。建議盡可能采取多種措施以確保臥室環(huán)境安全,降低患者或同床者受傷的風險,例如降低床墊高度、防護家具角、鎖死窗戶、在床上保持患者和同床者之間的屏障、或讓患者單獨睡在一張床上等。當采取了這些保護措施后仍然存在夢境演繹相關(guān)的危險行為時,可以考慮藥物治療。

在RBD患者中,即使是正在接受治療的患者,仍有可能存在一定程度的夢境演繹和發(fā)聲,但只要夢境演繹是無害的,就無需升級藥物治療,因為更積極的藥物治療會顯著增加夜間跌倒和白天嗜睡的風險。因此,治療期間的持續(xù)監(jiān)測對于評估RBD的治療效果至關(guān)重要。

8 討 論

由于iRBD的自然病程通常持續(xù)終生,因此iRBD患者預計需要治療數(shù)年至數(shù)十年。指南推薦使用四種藥物治療成人iRBD:氯硝西泮、速釋褪黑素、普拉克索和利斯的明透皮貼劑,臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的年齡、病情、合并疾病、合并用藥等具體情況,綜合制定治療方案。sRBD存在明確的致RBD原發(fā)疾病,最為常見的是DLB、PD等α-突觸核蛋白疾病和1型發(fā)作性睡病。指南專家組建議在治療中使用三種藥物治療sRBD:氯硝西泮、速釋褪黑素和利斯的明。在選擇藥物時,臨床醫(yī)生應充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病和伴隨癥狀,如神經(jīng)退行性疾病患者經(jīng)常會出現(xiàn)運動功能障礙、認知減退、自主神經(jīng)癥狀(例如體位性低血壓)、睡眠障礙(失眠、睡眠維持困難)、意識模糊、幻覺發(fā)作,或白天的警覺性下降等。

此外,由于佐匹克隆、硫必利和尼洛坦色林(nelotanserin)在美國未獲得FDA批準使用,因此未對這些干預措施提出建議。雖然一些針對sRBD原發(fā)疾病的治療手段目前尚無充分循證依據(jù)證明其能改善RBD癥狀,但在臨床中仍是值得考慮的方法,如用于發(fā)作性睡病(兒童和成年人)的羥丁酸鈉和用于自身免疫性腦病的靜脈注射人免疫球蛋白等,可以在適當?shù)呐R床情景下使用。

RBD的異常行為表現(xiàn)在不同患者之間、同一患者的不同睡眠時間之間有很大差異。RBD的異常行為大多數(shù)是散見且較為溫和的,因此具有較強的隱蔽性,可能在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)都很難引起注意,這些動作主要為四肢骨骼肌的短暫或輕微抽搐,每隔幾秒到幾分鐘發(fā)生一次,可能與特定的夢境內(nèi)容無關(guān)。然而,復雜且與夢境相關(guān)的危險行為可能發(fā)生在任何時間,這可能會造成患者難以被他人理解的軀體痛苦和精神痛苦,甚至懷疑自己是否有精神問題。因此,患者教育是RBD管理的重要環(huán)節(jié),臨床醫(yī)師要幫助患者了解REM睡眠的性質(zhì),解釋可能存在的夢境演繹,充分的自知力能夠幫助患者緩解從夢境演繹中醒來時的痛苦,此外,還應向患者家庭成員解釋病情的性質(zhì),強調(diào)即使危險夢境演繹是偶發(fā)的,也應保持長期治療,并堅持長期的神經(jīng)系統(tǒng)疾病監(jiān)測。

隨著年齡相關(guān)的藥物代謝變化和潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的進展,患者的用藥所需劑量將隨著時間的推移而減少。例如,1例在55歲時口服1.0 mg氯硝西泮的患者在70歲時可能會出現(xiàn)更明顯的鎮(zhèn)靜作用,因此需要減量使用氯硝西泮。重要的是,由于iRBD患者發(fā)生神經(jīng)退行性疾病(最常見的是DLB或PD)的風險很高,因此需要規(guī)律監(jiān)測認知、運動和自主神經(jīng)缺陷。在預計將長期治療的情況下,藥物成本通常也是值得考慮的問題,速釋褪黑素和氯硝西泮通常相對便宜,而普拉克索和利斯的明的經(jīng)濟成本則相對較高。

由于iRBD與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病存在密切聯(lián)系,臨床醫(yī)生應注意在RBD管理過程中的風險評估。RBD與神經(jīng)退行性疾病的相關(guān)性可能會讓患者和家人感到痛苦,臨床醫(yī)生應該與患者有技巧地討論這種相關(guān)性,并為患者提供風險評估。充分詢問與α-突觸核蛋白疾病相關(guān)的其他癥狀,有助于對患者進行風險分層,如是否有嗅覺減退、腸蠕動減慢和體位性失調(diào)等表現(xiàn),若這些慢性癥狀與RBD共存時,則是未來5年內(nèi)轉(zhuǎn)化為α-突觸核蛋白疾病的有力預測因子。若5-HT相關(guān)性 RBD患者不存在上述慢性癥狀,則與未來5年內(nèi)神經(jīng)退行性疾病的風險降低有關(guān)。

披露iRBD的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等預后風險可能會帶來一些倫理問題。一方面,充分披露風險有助于患者及親屬對未來的規(guī)劃,積極對疾病表型轉(zhuǎn)化進行監(jiān)測,且便于參與科學研究。然而目前尚缺乏減緩或阻止疾病進展的神經(jīng)保護治療,這可能會導致患者及親屬的焦慮、抑郁,甚至出現(xiàn)自傷及自殺行為。另一方面,不充分披露風險可能會損害醫(yī)患關(guān)系,因為患者可能會通過其他方式發(fā)現(xiàn)疾病間的聯(lián)系,造成對醫(yī)生的不信任。臨床醫(yī)生在實踐中需要平衡自主(患者知情或不知情的權(quán)利)、善行(以患者的最大利益行事)和非惡意(信息提供者有責任不造成傷害)的倫理原則。

指南專家組提出以下2種通用方法供臨床參考使用,即以患者為中心的風險披露和觀察等待。以患者為中心的風險披露,即臨床醫(yī)師在作出iRBD診斷后,充分了解患者對疾病的認識程度,詢問患者是否希望了解其與其他疾病的關(guān)系。根據(jù)患者想知道的程度,臨床醫(yī)生可以與患者討論神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病風險、病程和治療、風險分層、生活規(guī)劃,并制定后續(xù)計劃以監(jiān)測表型轉(zhuǎn)化。這種方法能讓患者有時間規(guī)劃人生,安排就醫(yī)、照護和退休計劃等,許多RBD患者還有可能有機會參與相關(guān)臨床研究,為RBD及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的科學研究作出貢獻。觀察等待,即在某些情況下臨床醫(yī)師需要選擇暫時延遲披露RBD的預后風險,例如患者患有嚴重的活動性精神疾病等情況。此時應以患者為中心,根據(jù)具體情況在后續(xù)診療過程中逐漸完成風險披露。當前,對前驅(qū)神經(jīng)退行性疾病患者的診斷和護理確實面臨很多倫理問題[15],可以選擇參考美國神經(jīng)病學學會(American Academy of Neurology,AAN)2021年發(fā)布的《關(guān)于癡呆癥的診斷和護理的倫理考慮》。

臨床醫(yī)生應幫助患者建立一種謹慎、有效和樂觀的態(tài)度來看待他們的疾病,經(jīng)過一段時間的適應調(diào)整后,絕大多數(shù)RBD患者都能很好地應對預后。許多患者因此找到了追求健康生活方式改變的動力,特別是有氧運動,初步研究表明這項運動可能具有神經(jīng)保護作用[16]。由于存在較高的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病轉(zhuǎn)化率,iRBD患者也是較為理想的神經(jīng)系統(tǒng)保護試驗的研究人群,這也為人類對抗PD、DLB、MSA等疾病,預防或延緩相關(guān)運動及認知衰退,進行神經(jīng)保護性治療等領(lǐng)域提供了一定的研究機遇。