周大凱，朱振軍，李慧寧

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院脊柱外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是臨床上發(fā)病率較高的一種以關(guān)節(jié)韌帶骨化為代表性改變的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病,其病變往往起始于骶髂關(guān)節(jié),隨后逐漸進(jìn)展至脊柱上端,對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,可引發(fā)胸腰段后凸畸形[1]。在以往的研究中,通常采用雙節(jié)段經(jīng)椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO)的方法對(duì)胸腰椎后凸畸形進(jìn)行矯正,該方法具有確切的臨床療效,但PSO術(shù)式截骨角度具有一定的限制,且手術(shù)創(chuàng)傷大[2]。近年來(lái),隨著技術(shù)的進(jìn)步,單節(jié)段脊柱去松質(zhì)骨截骨(vertebral column decancellation,VCD)在臨床上逐漸被提出和應(yīng)用,其對(duì)截骨鉸鏈點(diǎn)進(jìn)行合理后移,進(jìn)而形成前開(kāi)放、后閉合式截骨,可有效提升截骨角度[3]。本研究在AS胸腰段后凸畸形的患者中采用單節(jié)段VCD治療,并與雙節(jié)段PSO治療進(jìn)行對(duì)比,旨在尋求治療AS胸腰段后凸畸形更加有效的截骨方法,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2020年3月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨科收治的106例AS致胸腰段后凸畸形患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為AS胸腰段后凸畸形患者,且已行矯形手術(shù)治療;(2)病情處于非進(jìn)展期;(3)連續(xù)2次測(cè)定紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白在正常范圍內(nèi);(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有脊柱病變及相關(guān)手術(shù)史;(2)其他原因?qū)е碌募怪笸够?(3)雙下肢不等長(zhǎng)者;(4)合并脊髓神經(jīng)癥狀者;(5)合并腫瘤、免疫系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對(duì)照組(n=50)和觀察組(n=56)。對(duì)照組:男35例,女15例;年齡15～47(36.21±6.64)歲;病程0.2～2.0(1.12±0.44)a;胸腰段后凸Cobb角33～55(43.14±5.36)°。觀察組:男39例,女17例;年齡20～51(35.82±7.17)歲;病程0.3～2.2(1.09±0.45)a;胸腰段后凸Cobb角35～54(42.54±5.28)°。2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案,患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者給予單節(jié)段VCD治療,對(duì)照組患者給予雙節(jié)段PSO治療?；颊呔捎梦胄匀砺樽矸椒?取俯臥位,選取腰椎后入路正中部位切口,鈍性分離椎旁軟組織、顯露脊柱后方。采用C型臂X線機(jī)進(jìn)行截骨節(jié)段定位,隨即于兩端分別置入2對(duì)以上椎弓根螺絲釘。為盡可能減少術(shù)中出血量,應(yīng)先對(duì)椎板進(jìn)行保留處理,然后使用磨鉆于擬截骨節(jié)段磨除部分椎體,2組選取不同鉸鏈點(diǎn),其中觀察組患者的鉸鏈點(diǎn)位于中柱,對(duì)照組患者的鉸鏈點(diǎn)位于椎體前沿。截骨過(guò)程中注意2個(gè)截骨椎體之間保留1個(gè)椎體,以確保截骨后的穩(wěn)定性。截骨后再將截骨節(jié)段相應(yīng)椎板進(jìn)行切除,已切除截骨上下椎弓根采用螺絲釘圓棒行臨時(shí)固定,以防脊柱脊髓短縮,再使用塌陷式咬除法對(duì)椎弓根內(nèi)壁椎體進(jìn)行咬除。按事先設(shè)定的手術(shù)方案再次確定截骨角度,確保脊柱復(fù)位后的形狀正常后逐漸緩慢復(fù)位脊柱。再次使用C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位情況,復(fù)位效果良好后進(jìn)行喚醒實(shí)驗(yàn),用以檢測(cè)患者下肢活動(dòng)情況,明確正常后再行棘突切除術(shù),將椎板減壓的骨粒用于制作骨床并置于椎板間行植骨融合。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期情況:記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間;(2)脊柱功能障礙嚴(yán)重程度:采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]評(píng)估2組患者術(shù)前和術(shù)后 1 a 時(shí)的脊柱功能障礙嚴(yán)重程度,得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重;(3)生活質(zhì)量:采用脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)(scoliosis research society,SRS)-22評(píng)分[1,5]評(píng)估2組患者術(shù)前和術(shù)后1 a 時(shí)的生活質(zhì)量,該量表包括功能活動(dòng)、自我形象、疼痛、心理健康及治療滿意度5個(gè)維度,得分越高表示生活質(zhì)量越好;(4)影像學(xué)評(píng)估:分別于術(shù)前和術(shù)后1 a測(cè)量患者站立位X線平片上的胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)等,詳細(xì)測(cè)量方法參考文獻(xiàn)[6-7]。術(shù)后2組患者每月行門(mén)診隨訪,隨訪直至術(shù)后腰背部疼痛完全緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期情況比較

2組患者均順利完成手術(shù),且術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

2.2 2組患者功能障礙嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量比較

術(shù)前2組患者的ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1 a 的ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后 1 a,2組患者的ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前2組患者的功能活動(dòng)、疼痛、自我形象、心理健康及治療滿意度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2組患者術(shù)后1 a 的功能活動(dòng)、疼痛、自我形象、心理健康及治療滿意度評(píng)分均顯著高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 a,2組患者的功能活動(dòng)、疼痛、自我形象、心理健康及治療滿意度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組患者ODI、SRS-22評(píng)分比較

2.3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前TK、LL、SS、PI、PT角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2組患者術(shù)后1 a 的TK、PI、PT角度顯著小于術(shù)前,LL、SS角度顯著大于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 a,2組患者的TK、LL、SS、PI、PT角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

AS患者因關(guān)節(jié)韌帶的普遍性骨化易引發(fā)脊柱僵直,臨床典型表現(xiàn)為胸腰段后凸畸形。出現(xiàn)后凸畸形時(shí),患者往往出現(xiàn)仰臥困難、重心失調(diào)等不良改變,不利于患者工作能力及生活質(zhì)量的維持[8]。AS患者在疾病進(jìn)展后期往往出現(xiàn)嚴(yán)重矢狀位失衡,后凸畸形的代償能力有限,僅可利用手術(shù)矯治以改善預(yù)后結(jié)局[9]。但目前在AS患者的手術(shù)治療過(guò)程中,不同截骨方式的選擇仍然存在較大爭(zhēng)議,亟需尋求一種有效性與安全性較好的截骨方式[10]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組。原因在于單純使用PSO矯正時(shí)往往截骨角度有限,需采用雙節(jié)段截骨的方式以確保截骨的安全性與有效性,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)矢狀面平衡的重建,但雙節(jié)段截骨可客觀引發(fā)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與術(shù)中出血量的增多,進(jìn)而提升手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后不良反應(yīng)事件的發(fā)生率[11]。而單節(jié)段VCD的優(yōu)勢(shì)在于減少截骨量的同時(shí)提升截骨角度,一方面提升去除松質(zhì)骨的效率,另一方面可保留適度松質(zhì)骨作為骨籠,可有效規(guī)避矯形中因脊柱短縮而引發(fā)的不利,在完成手術(shù)既定要求的同時(shí)改善其安全性[12-13]。本研究還發(fā)現(xiàn),2組患者術(shù)后1 a的脊柱功能障礙程度較術(shù)前得到顯著改善,且2組患者脊柱功能障礙程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組患者術(shù)后1 a的生活質(zhì)量高于術(shù)前,且2組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果說(shuō)明單節(jié)段VCD治療和雙節(jié)段VCD治療可取得接近的臨床療效。既往有研究提示,在相同截骨條件下,雙節(jié)段截骨可能對(duì)于力學(xué)特性的改善優(yōu)于單節(jié)段截骨[8,15],但這種優(yōu)勢(shì)是否可引發(fā)臨床療效的差異尚存在爭(zhēng)議。本研究中,通過(guò)比較2組患者手術(shù)前后的相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),2組患者術(shù)后1 a 的TK、LL、SS、PI、PT等矢狀位平衡指標(biāo)均得到顯著改善,且2組患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;說(shuō)明2組患者在影像學(xué)矯治效果方面的差異較小,即單節(jié)段治療可取得與雙節(jié)段近似的脊柱力學(xué)特性復(fù)原效果。

4 結(jié)論

對(duì)于AS胸腰段后凸畸形患者,單節(jié)段VCD治療可取得與雙節(jié)段PSO治療相同的臨床療效,且具有更便捷、高效的臨床優(yōu)勢(shì),在術(shù)后患者矢狀位平衡的重構(gòu)以及生活質(zhì)量的提升等方面取得較為滿意的療效;同時(shí)單節(jié)段VCD方法能夠有效地減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期指標(biāo),并能夠規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者術(shù)后康復(fù)所帶來(lái)的影響。因此,在臨床工作中建議結(jié)合患者的具體病情、綜合評(píng)估,以單節(jié)段VCD手術(shù)為首選治療方法。本研究存在以下不足:(1)樣本量不夠大,可能存在一定的偏倚性;(2)術(shù)后隨訪時(shí)長(zhǎng)有限,且未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪和評(píng)價(jià)。后續(xù)將進(jìn)一步加大樣本研究量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)長(zhǎng)進(jìn)一步觀察單節(jié)段VCD的治療效果。