廖 連，虞曉紅

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬金陽醫(yī)院急診科,貴州 貴陽 550004;3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 貴陽 550004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是急診科常見的急腹癥之一,其發(fā)病原因眾多,國內(nèi)常見的病因有膽源性、酒精性、脂源性等。2012年修訂后的亞特蘭大分類標準[1]根據(jù)有無并發(fā)癥及器官衰竭將AP患者分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)三類。大多數(shù)AP患者的病情較輕且具有自限性,但約20%的AP患者可能進展到SAP,病死率可達13%～35%[2]。對AP患者發(fā)病24 h內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度進行評估,有益于指導(dǎo)患者的治療、預(yù)測并發(fā)癥以及決定是否需要給予強化支持。臨床上有許多用于確定AP嚴重程度的評分系統(tǒng)和參數(shù),但這些臨床指標在預(yù)測AP嚴重程度及預(yù)后上的作用有限且有爭議。AP患者出現(xiàn)持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)和多器官衰竭是早期死亡的主要原因,中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是一項簡便、快速且價格低廉的反映全身炎癥反應(yīng)水平的指標。有研究顯示,NLR值的升高與器官功能衰竭程度有關(guān),NLR可作為一個早期預(yù)測AP病情嚴重程度的新指標[3-4]。急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)是一項簡單有效地評估AP嚴重程度的評分系統(tǒng),其包含血尿素氮、精神狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡及胸腔積液5項指標,各指標易于獲取,易操作,可在AP發(fā)病24 h內(nèi)對患者的病情迅速做出評估[5]。目前,聯(lián)合NLR和BISAP評分評估AP患者嚴重程度的相關(guān)研究較少?；诖?本研究探討 NLR聯(lián)合BISAP評分預(yù)測AP嚴重程度的價值,旨在為AP早期治療、改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年6月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬金陽醫(yī)院收治的309例AP患者為研究對象。納入標準:(1)患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[6]的診斷標準;(2)首次診斷為AP。排除標準:(1)年齡<18歲;(2)入院時癥狀超過24 h;(3)手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物所導(dǎo)致的AP;(4)有胰腺或其他系統(tǒng)腫瘤病史者;(5)中途轉(zhuǎn)院或放棄治療;(6)臨床資料不全者。將患者分為非SAP組(包括MAP和MSAP)與SAP組,其中非SAP組228例,SAP組81例;2組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史及高血壓、糖尿病、脂肪肝患病率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準,患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床特征比較

1.2 觀察指標

1.2.1 實驗室指標

采集患者發(fā)病24 h內(nèi)的外周靜脈血,采用邁瑞B(yǎng)C-6800Plus全自動血細胞分析儀分析白細胞(white blood cell,WBC)計數(shù)、紅細胞壓積(hematocrit,HCT)、血小板(platelet,PLT)計數(shù)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、中性粒細胞計數(shù)(neutrophil count,NEUT)、淋巴細胞(lymphocytes,LYM)計數(shù),并計算NLR。

1.2.2 病情程度

患者入院時即采用BISAP評分評估患者的病情程度。BISAP評分共包含5項內(nèi)容:血尿素氮>8.9 mmol·L-1、精神異常、存在全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡>60歲、存在胸腔積液,存在上述情況者各項記1分,BISAP評分越高表示病情越重。

1.2.3 臨床預(yù)后指標

統(tǒng)計患者的住院時間、住重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)時間、機械通氣率、持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)率、腹痛消失時間及病死率。所有臨床資料均在醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 非SAP組與SAP組患者血液學(xué)指標及BISAP評分比較

SAP組患者的HCT、NEUT、NLR及BISAP評分顯著高于非SAP組,LYM計數(shù)、PDW顯著低于非SAP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、MPV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)果見表2。

表2 非SAP組與SAP組患者血液學(xué)指標及BISAP評分比較

2.2 非SAP組與SAP組患者臨床預(yù)后指標比較

SAP組患者的住院時間、住ICU時間、腹痛消失時間顯著長于非SAP組,機械通氣率、CRRT率顯著高于非SAP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SAP組與非SAP組患者的病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 非SAP組與SAP組患者臨床預(yù)后指標比較

2.3 SAP影響因素的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,NLR(95%置信區(qū)間為1.060～1.171,P<0.001)、BISAP評分(95%置信區(qū)間為2.733～5.659,P<0.001)是SAP發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)果見表4。

表4 SAP影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 NLR、BISAP評分、NLR聯(lián)合BISAP評分對SAP的預(yù)測效能

根據(jù)logistic回歸分析計算預(yù)測概率作為聯(lián)合預(yù)測的指標,繪制NLR、BISAP評分及NLR聯(lián)合BISAP評分預(yù)測SAP的ROC曲線,結(jié)果顯示,NLR、BISAP評分、NLR聯(lián)合BISAP評分的AUC分別為0.801、0.857、0.881,敏感度分別為81.5%、75.3%、77.8%,特異度分別為68.9%、95.2%、95.6%。結(jié)果見圖1和表5。

圖1 NLR、BISAP評分及NLR聯(lián)合BISAP評分預(yù)測SAP的ROC曲線

表5 NLR、BISAP評分、NLR聯(lián)合BISAP評分對SAP的預(yù)測效能

3 討論

AP是胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的急腹癥,其常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為SAP。每年全世界AP的發(fā)病率為13/10萬～45/10萬,中國近20 a間的AP發(fā)病率由0.19%上升至0.71%;大部分MAP呈自限性,少數(shù)患者會發(fā)展為MSAP或SAP,SAP的病死率較高[2]。早期評估AP患者的病情并識別SAP高?；颊?有助于臨床醫(yī)生有選擇性地對重癥患者進行密切監(jiān)視或積極干預(yù),從而改善其預(yù)后和降低病死率。因此,探索簡單且易于獲取的用于AP患者病情及預(yù)后評估的指標受到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注。

目前,臨床上有多種用于預(yù)測AP嚴重程度的炎癥指標、臨床評分系統(tǒng)及影像學(xué)指標,但其均有不同的適用范圍,在預(yù)測AP嚴重程度上各有優(yōu)缺點,至今仍缺乏簡單易操作且準確性高的預(yù)測AP嚴重程度和預(yù)后的指標。臨床上常使用評分量表聯(lián)合炎癥指標評估AP嚴重程度,其中BISAP評分于2008年首次被WU等[7]提出,其評分中涉及的各指標易于獲取,是一種簡單有效的預(yù)后評分系統(tǒng)。研究顯示,當(dāng)BISAP評分越高,AP患者的病情嚴重程度越重[5];BISAP評分在預(yù)測AP嚴重程度方面體現(xiàn)出積極的意義,其在預(yù)測患者器官的衰竭程度、死亡預(yù)后等方面有較高的診斷價值[8-9]。本研究結(jié)果顯示,BISAP評分預(yù)測SAP的截斷值為2.5,其預(yù)測SAP的AUC為0.857,敏感度為75.3%,特異度為95.2%,這與尹凱祥等[10]、ZHOU等[11]的報道結(jié)果相似,提示BISAP評分早期評估AP患者病情嚴重程度具有可行性。

目前,在臨床上有多種生物化學(xué)指標如降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8和IL-10等水平可預(yù)測AP患者持續(xù)性器官功能障礙,但這些生物化學(xué)指標的檢測價格昂貴,不易獲得,且不能充分預(yù)測AP的預(yù)后或嚴重程度[12]。NLR是中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值,其作為一項快速、簡便、經(jīng)濟地預(yù)測AP病情嚴重性及不良結(jié)局的指標,已被證實可以有效地反映出機體的炎癥反應(yīng)程度。中性粒細胞是應(yīng)對非特異性炎癥的重要細胞,是組織損傷級聯(lián)反應(yīng)的重要起始物質(zhì)[13]。AP炎癥加重時,中性粒細胞數(shù)目會增多,有研究認為,AP患者的中性粒細胞浸潤會導(dǎo)致急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,加重全身炎癥損傷,中性粒細胞凋亡延緩的水平與病情嚴重程度相關(guān),其結(jié)果可加重器官組織損傷,是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征發(fā)生的重要機制之一[13]。在AP時淋巴細胞緩解非特異性炎癥反應(yīng)。PINHU等[14]、SHEN等[15]研究認為,外周血淋巴細胞數(shù)目減少與AP病情嚴重程度緊密相關(guān)。NLR反映了促炎激活因子中性粒細胞與促炎調(diào)節(jié)因子淋巴細胞2種對立互補成分的平衡,AP時由于持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)抑制了淋巴細胞的釋放,而促進中性粒細胞的釋放,導(dǎo)致NLR水平增高[16],NLR越高,炎癥程度越顯著[17]。在涉及炎癥過程和各種感染過程的事件中,NLR水平被認為是確定疾病預(yù)后的可靠標志物。因此,與單獨的中性粒細胞計數(shù)或淋巴細胞計數(shù)相比,NLR可以更精確地反映AP炎癥水平及病情嚴重性[18]。AZAB等[19]的研究首次證明了NLR預(yù)測AP嚴重程度的價值。JEON等[20]也證明了NLR增高與SAP和器官衰竭相關(guān)。HAN等[18]研究發(fā)現(xiàn),入院48 h內(nèi)NLR預(yù)測SAP的AUC最高,NLR與Ranson評分、住院天數(shù)也存在顯著正相關(guān)。ZHANG等[21]研究認為,高NLR與持續(xù)的器官衰竭、延長的重癥監(jiān)護時間和較高的病死率有關(guān)。KARABUGA等[22]研究認為,NLR截斷值9.0是判斷AP嚴重程度最可靠的參數(shù)。尹凱祥等[10]研究發(fā)現(xiàn),NLR截斷值9.02可預(yù)測AP嚴重程度。本研究結(jié)果顯示,NLR預(yù)測SAP的截斷值為9.995,敏感度為 81.5%,特異度為68.9%,與上述研究相似。

本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者發(fā)病24 h內(nèi)的NLR、BISAP評分與AP嚴重程度相關(guān),且多因素logistic回歸分析顯示,NLR、BISAP評分是SAP發(fā)生的獨立危險因素;同時,本研究結(jié)果顯示,BISAP評分預(yù)測SAP發(fā)生的敏感度以及NLR預(yù)測SAP發(fā)生的特異度不高;本研究進一步探討了NLR與BISAP評分聯(lián)合預(yù)測AP嚴重程度的價值,結(jié)果顯示,二者聯(lián)合預(yù)測SAP的AUC優(yōu)于NLR、BISAP評分單獨預(yù)測,同時,二者聯(lián)合的敏感度及特異度也有所提高,提示聯(lián)合預(yù)測優(yōu)于單個因素的預(yù)測價值。

4 結(jié)論

NLR和BISAP評分是SAP發(fā)生的獨立危險因素,可以作為預(yù)測SAP的指標,NLR及BISAP評分聯(lián)合檢測對SAP的預(yù)測價值優(yōu)于NLR、BISAP評分單獨預(yù)測。臨床可在早期檢測AP患者NLR、BISAP評分以評估患者病情嚴重程度,并為早期綜合治療的制定提供依據(jù),以改善患者預(yù)后,降低病死率。本研究局限性在于,作為回顧性、非隨機和單中心設(shè)計可能導(dǎo)致選擇偏倚;此外,一部分臨床數(shù)據(jù)不完整的患者未被納入研究,可能導(dǎo)致對患者的數(shù)據(jù)分析不完整,有關(guān)NLR聯(lián)合BISAP評分對AP病情的評估價值,尚需要進一步采取多中心、大樣本量的前瞻性研究來進行驗證。