楊 濤，李紅偉，王 東

( 1.黃河中心醫(yī)院神經外科,河南 鄭州 450000;2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經外科,河南 鄭州 450000;3.航空總醫(yī)院神經外科,北京 100012)

偏頭痛是臨床常見神經系統疾病,我國偏頭痛發(fā)病率為23.8%,其中大部分患者處于焦慮、恐懼狀態(tài),嚴重影響了患者的生活質量[1-3]。目前臨床常采用非甾體類抗炎藥、曲普坦類藥物治療偏頭痛,但治療效果不十分理想,患者容易復發(fā);神經減壓術可解除血管、肌肉或筋膜對神經的卡壓,從而緩解偏頭痛,但不同患者術后療效不一[4]。因此,明確影響術后療效的相關因素,準確預測偏頭痛患者神經減壓術后的療效,有助于臨床制定個體化治療方案。隨著精準醫(yī)學、個體化醫(yī)療發(fā)展,預測模型已成為臨床研究重點,但不同變量間具有多重共線性,僅通過logistic回歸分析無法構建理想預測模型[5]。Lasso-logistic回歸法可降低不同變量特征維度,還可簡化模型,提高模型預測的精準度[6]。目前,基于多個預測因子建立預測神經減壓術后療效的模型鮮有報道;基于此,本研究采用Lasso-logistic回歸分析偏頭痛患者神經減壓術后影響療效的因素,并構建列線圖預測模型,以期為早期評估術后療效及指導臨床醫(yī)師制定個體化治療方案提供預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2023年4月黃河中心醫(yī)院收治的124例偏頭痛患者為研究對象。病例納入標準:(1)符合偏頭痛診斷標準[7];(2)符合神經減壓術適應證;(3)近4周內未服用治療偏頭痛藥物者;(4)頭痛影響測定量表評分≥50分;(5)腦部磁共振成像等影像學檢查無器質性病變者。排除標準:(1)有藥物濫用史者;(2)感染、出血等所致繼發(fā)性頭痛者;(3)正在接受抗抑郁治療者;(4)伴有精神疾病、感染性疾病、血液系統疾病者;(5)合并嚴重內科疾病者;(6)因其他疼痛癥狀接受藥物治療者;(7)伴有緊張性頭痛、高血壓頭痛等其他頭痛類型;(8)腦卒中后遺癥者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,患者知情且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

患者均給予神經減壓術。手術方法:(1)眶上神經減壓:沿眉弓內側眶上切跡處做一 0.5～1.0 cm 橫切口,明確眶上孔、眶上神經,分離眶上神經,游離神經周圍血管,使用醫(yī)用膜包裹眶上神經。(2)枕大神經減壓術:于枕后隆凸與乳突連線中上1/3處,行縱向切口,分離枕大神經,游離神經周圍血管,沿枕大神經向下分離,松解斜方肌肌腱性索帶、半棘肌,使用醫(yī)用膜包裹枕大神經。(3)耳顳神經減壓術:于耳屏前上發(fā)際內1 cm處行縱向切口,分離耳顳神經,游離神經周圍血管,使用醫(yī)用膜包裹耳顳神經。(4)枕小神經減壓術:沿乳突肌后緣上方行縱向切口,分離枕小神經,游離神經周圍血管,必要時灼燒切斷血管,使用醫(yī)用膜包裹枕小神經。

1.2.2 療效評估及分組

患者術后隨訪6個月,根據文獻[8]中的標準判定療效:顯效:臨床癥狀明顯緩解且無需口服鎮(zhèn)痛藥物;有效:臨床癥狀減輕,偶爾口服鎮(zhèn)痛藥物,偶爾對工作、日常生活有一定影響;無效:不符合上述標準。將顯效、有效患者納入有效組(n=104),無效患者納入無效組(n=20)。

1.2.3 臨床資料收集

收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、發(fā)病年齡、偏頭痛病程、偏頭痛程度、偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間、偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛家族史、偏頭痛特征、頭痛伴隨癥狀、受教育程度、術前服藥類型。

1.2.4 患者術前偏頭痛程度評估

采用疼痛視覺模擬評分法[9]評估患者的偏頭痛程度,0分表示無痛,10分表示難以忍受的疼痛,得分越高代表疼痛程度越高。

1.2.5 酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測患者血清中血管活性物質水平

分別于術前、術后7 d采集患者外周靜脈血5 mL,3 500 r·min-1離心10 min,分離血清,采用ELISA法檢測血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、β-內啡肽(β-endorphin,β-EP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,試劑盒購自北京冬歌博業(yè)生物科技有限公司,嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 影響偏頭痛患者治療效果的因素單因素分析

術后6個月,124例患者中顯效24例,有效80例,無效20例,總有效率為83.87%(104/124)。有效組與無效組患者的偏頭痛病程、偏頭痛程度、偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間、偏頭痛發(fā)作頻率及術后血清5-HT、VIP、β-EP、TNF-α水平比較差異有統計學意義(P<0.05);2組患者的性別、年齡、BMI、偏頭痛發(fā)病年齡、偏頭痛特征、頭痛伴隨癥狀、頭痛家族史、受教育程度及術前服藥類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 偏頭痛患者神經減壓術后療效影響因素單因素分析

2.2 影響偏頭痛患者治療效果的因素多因素回歸分析及回歸模型參數評估

全變量logistic回歸、逐步logistic回歸和Lasso-logistic回歸分析結果見表2。全變量logistic回歸分析模型的AIC和BIC分別為210.937、292.821,逐步logistic回歸分析結果的AIC和BIC分別為197.255、258.364,Lasso-logistic回歸分析結果的AIC和BIC分別為187.345、232.172。其中Lasso-logistic回歸模型的BIC、AIC均為最小,說明其擬合和預測效果相對較好。因此,以Lasso-logistic回歸分析結果判斷偏頭痛患者神經減壓術后臨床療效的影響因素,結果顯示,偏頭痛發(fā)作頻率高、術后血清5-HT、VIP、β-EP低水平及TNF-α高水平是偏頭痛患者神經減壓術后臨床療效的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 影響偏頭痛患者治療效果的因素不同多因素回歸模型分析結果

2.3 列線圖模型構建及預測效能評估

根據Lasso-logistic回歸分析結果篩選出的變量構建列線圖模型(圖1),該模型的預測風險能力指數(concordance index,C-index)為0.923,說明模型具有良好的區(qū)分度。列線圖模型與實際觀察結果具有較高一致性,且列線圖模型平均絕對誤差為0.01(圖2),提示該模型精確度良好。列線圖預測模型在閾概率值為0.0～0.7時,凈收益率均高于0.03;閾概率值0.1～0.4時,凈收益率為0.05～0.15;閾概率值為0.4～0.6時,凈收益率為0.04～0.06(圖3),提示該列線圖模型具有較好的臨床實用性。

圖1 偏頭痛患者神經減壓術治療效果列線圖預測模型

圖2 列線圖的校準曲線

圖3 列線圖的DCA曲線

3 討論

偏頭痛發(fā)病機制可能與神經血管異常接觸、血管擴張、炎癥反應、血小板凝集功能增強、腦血流異常、皮質擴散性抑制、血管活性因子水平異常等有關[10-11]。針對偏頭痛患者,臨床多采用外科手術方法解除神經的卡壓,但術后療效尚無明確預測模型。

Lasso-logistic回歸模型適用于篩選共線性、高緯度變量,且隨著λ值增大,部分自變量的回歸系數可收縮至0,從而提高預測模型的可解釋性[12]。本研究結果顯示,偏頭痛發(fā)作頻率高、術后血清5-HT、VIP、β-EP低水平及TNF-α高水平是偏頭痛患者神經減壓術后臨床療效的獨立影響因素,提示臨床上應重視上述影響因素,并予以密切關注,及時制定防治措施。偏頭痛頻繁發(fā)作者中樞敏化,加之慢性疼痛,導致治療困難[13]。本研究結果顯示,無效組患者偏頭痛發(fā)作頻率高于有效組,與既往研究相似[14]。臨床針對偏頭痛頻繁發(fā)作者,應明確其痛點、痛因,并予以針對性治療措施,以控制偏頭痛發(fā)作頻率。血管活性物質水平異常與偏頭痛發(fā)作密切相關,5-HT可調節(jié)大腦精神活動,其水平降低可增強顱內小血管收縮,參與偏頭痛發(fā)生過程[15]。本研究結果顯示,無效組患者血清5-HT水平顯著低于有效組,與上述研究相似。血清5-HT水平降低可引起毛細血管擴張,誘發(fā)炎癥反應,加重頭痛嚴重程度,進而增加治療難度。VIP由腸道神經元釋放,偏頭痛發(fā)作時VIP水平降低,可引起腦血管出現收縮舒張異常[16]。β-EP可促進生長素釋放,增加血管活性物質生成量,提高機體對疼痛的敏感性[17]。TNF-α可激活中性粒細胞,增強神經炎癥反應,引起神經內分泌免疫調節(jié)障礙[18]。本研究結果顯示,無效組患者血清VIP、β-EP水平顯著低于有效組,TNF-α水平顯著高于有效組;提示,β-EP、VIP、TNF-α水平變化可作為預判術后療效的潛在指標。分析其原因可能為VIP、β-EP與5-HT存在交互作用,可調節(jié)神經內分泌,激活小膠質細胞,而小膠質細胞過度活化可促進TNF-α等細胞因子生成,共同影響偏頭痛發(fā)生和發(fā)展進程,其水平降低可加重偏頭痛程度,增加病情復雜性,影響術后療效。

Lasso-logistic回歸可克服過擬合、多重共線性,增強模型預測精度、概化能力及易解釋性[19]。本研究比較全變量logistic回歸、逐步logistic回歸、Lasso-logistic回歸模型的參數,這也是本研究創(chuàng)新之處,結果發(fā)現,Lasso-logistic回歸模型的BIC、AIC最小,說明其擬合、預測效果相對較好。列線圖模型具有可靠性高、實用性強等特點,可通過分析影響疾病發(fā)生的相關因素,用于預測疾病發(fā)生概率[20]。本研究基于Lasso-logistic回歸篩選因素建立列線圖預測模型,結果發(fā)現,列線圖預測模型與實際觀察結果較為接近,且列線圖預測模型凈收益率高于0.03,提示該模型臨床應用價值較高。

4 結論

偏頭痛發(fā)作頻率高、術后血清中5-HT、VIP、β-EP低水平及TNF-α高水平是影響偏頭痛患者神經減壓術后臨床療效的獨立影響因素,基于上述影響因素構建的列線圖預測模型對術后療效預測具有一定精確度、區(qū)分度及臨床效用性,可為臨床醫(yī)師提供有效診療參考。