王 森，何 芒，夏俊峰，張 印

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科,河南 南陽(yáng) 473000)

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu),前交叉韌帶出現(xiàn)損傷或斷裂常引起膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低或喪失,進(jìn)而損傷膝關(guān)節(jié)其他正常組織結(jié)構(gòu);隨著病情不斷加重,可誘發(fā)筋膜間室綜合征、腓總神經(jīng)損傷、腘血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建是治療前交叉韌帶損傷或斷裂的主要手段,術(shù)中需精確選擇解剖位點(diǎn)重建前交叉韌帶,以獲得更好的膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[3]。術(shù)中股骨隧道建立方式是影響前交叉韌帶療效的關(guān)鍵因素之一?，F(xiàn)階段,經(jīng)脛骨隧道、經(jīng)前內(nèi)入路是臨床常用的2種建立股骨隧道的入路方式,不同入路方式的臨床應(yīng)用效果也存在一定差異[4-5]。本研究對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道與經(jīng)前內(nèi)入路重建前交叉韌帶手術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,旨在為前交叉韌帶臨床治療手術(shù)方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2022年12月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的96例前交叉韌帶損傷患者為研究對(duì)象,其中男48例,女48例;年齡25～46(33.15±3.68)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《外科學(xué)(第9版)》中關(guān)于前交叉韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)半月板損傷Stoller分級(jí)在Ⅱ度及以下或合并單側(cè)前交叉韌帶完全斷裂;(3)接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建治療;(4)脛骨、股骨干骺端骨骺已閉合;(5)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并后交叉韌帶、內(nèi)/外側(cè)副韌帶等多發(fā)韌帶損傷;(2)受傷前即存在膝關(guān)節(jié)功能障礙;(3)合并膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(4)下肢力線不良合并脛骨平臺(tái)后傾角、膝內(nèi)外翻>16°;(5)依從性差,未嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練;(6)中途失訪者。按照手術(shù)方式不同將患者分為經(jīng)脛骨隧道組和經(jīng)前內(nèi)入路組,每組48例。經(jīng)脛骨隧道組:男27例,女21例;年齡26～46(33.58±3.62)歲,體質(zhì)量指數(shù)(26.12±2.41)kg·m-2,受傷至手術(shù)時(shí)間(10.36±3.81)h,舒張壓(71.43±6.21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),收縮壓(121.39±10.93)mm Hg;半月板損傷Stoller分級(jí):0度9例, Ⅰ 度17例, Ⅱ 度22例;致傷原因:交通事故傷8例,運(yùn)動(dòng)傷29例,扭傷5例,高處墜落傷6例;受傷部位:右膝25例,左膝23例。經(jīng)前內(nèi)入路組:男26例,女22例;年齡25～46(32.96±3.83)歲,體質(zhì)量指數(shù)(26.04±2.36)kg·m-2,受傷至手術(shù)時(shí)間(10.18±3.96)h,舒張壓(70.94±6.08)mm Hg,收縮壓(120.83±11.24)mm Hg;半月板損傷Stoller分級(jí):0度8例,Ⅰ度16例,Ⅱ度24例;致傷原因:交通事故傷10例,運(yùn)動(dòng)傷27例,扭傷6例,高處墜落傷5例;受傷部位:右膝27例,左膝21例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、血壓、半月板損傷Stoller分級(jí)、致傷原因及受傷部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)脛骨隧道組

患者接受關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶重建治療。具體手術(shù)措施:(1)制備移植物:取脛骨后緣、脛骨節(jié)中點(diǎn)作一3 cm左右斜形切口,游離皮下脂肪,將縫匠肌切開(kāi),暴露半腱肌、股薄肌止點(diǎn),切取肌腱,刮除肌肉組織。根據(jù)獲得的長(zhǎng)度四折或三折移植物,保持其直徑>8 mm、長(zhǎng)度>8 cm。(2)建立脛骨隧道:參考內(nèi)外側(cè)半月板前角游離緣定位脛骨隧道,患者采取屈膝90°位,調(diào)整脛骨導(dǎo)向定位器為55°,與矢狀面保持25°～35°,先使用導(dǎo)針、再使用相應(yīng)規(guī)格空心鉆建立脛骨隧道。(3)建立股骨隧道:依據(jù)移植物直徑選擇偏心導(dǎo)向器,在已經(jīng)建立的脛骨隧道內(nèi)插入股骨側(cè)偏心導(dǎo)向器,屈曲膝關(guān)節(jié)90°,取右膝1100或左膝100方向打入導(dǎo)針,4.5 mm 空心鉆鉆取股骨骨道全長(zhǎng),測(cè)量股骨骨道長(zhǎng)度,依據(jù)移植物直徑選取相應(yīng)規(guī)格空心鉆鉆取股骨粗骨道,股骨粗骨道>2 cm。采用可調(diào)節(jié)懸吊鋼板固定股骨側(cè),可吸收擠壓釘固定脛骨側(cè)。(4)術(shù)后處理:術(shù)后即刻借助膝關(guān)節(jié)卡盤(pán)支具將膝關(guān)節(jié)固定。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),依據(jù)個(gè)體情況于術(shù)后第2～3天練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮,并進(jìn)行屈膝活動(dòng),術(shù)后12周逐漸練習(xí)半蹲馬步、平衡膝關(guān)節(jié),術(shù)后24周恢復(fù)日?；顒?dòng)。

1.2.2 經(jīng)前內(nèi)入路組

患者接受關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)入路前交叉韌帶重建治療。制備移植物、建立脛骨隧道方法同經(jīng)脛骨隧道組;然后,先于前內(nèi)入路偏內(nèi)偏下位置建立前內(nèi)輔助入路,使用18號(hào)腰穿針穿入關(guān)節(jié)腔,探查是否可以直接到達(dá)前叉股骨止點(diǎn),確認(rèn)角度合適后再建立經(jīng)前內(nèi)入路:于髕腱內(nèi)側(cè)及關(guān)節(jié)線上各1 cm左右建立內(nèi)側(cè)入路,屈曲膝關(guān)節(jié)120°,以股骨外側(cè)髁后軟骨終末拐點(diǎn)前方6 mm左右位置進(jìn)行定位;其余操作同經(jīng)脛骨隧道組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨道相關(guān)指標(biāo)

(1)手術(shù)過(guò)程中于關(guān)節(jié)鏡下使用測(cè)深尺測(cè)量2組患者的股骨骨道長(zhǎng)度。(2)于術(shù)后1周時(shí),2組患者接受膝關(guān)節(jié)X線片檢查,參考正位X線片關(guān)節(jié)線,測(cè)量股骨骨道冠狀面中心線與關(guān)節(jié)線夾角角度,參考側(cè)位X線片測(cè)量股骨縱軸線與股骨骨道夾角。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

于手術(shù)后1 a,采用Lachman試驗(yàn)[7]和軸移試驗(yàn)[8]評(píng)估2組患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Lachman試驗(yàn):患者取仰臥位,屈膝30°,一只手固定大腿,另一只手前后移動(dòng)脛骨,與健側(cè)相比,若運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)為軟性終止點(diǎn)(逐漸停止),脛骨前移>5 mm或向前無(wú)阻抗則表明前交叉韌帶完全斷裂,視為L(zhǎng)achman試驗(yàn)陽(yáng)性;若脛骨前移≤5 mm,并伴有硬性終止點(diǎn)(突然停止)則表明存在單關(guān)節(jié)囊韌帶松弛或前交叉韌帶部分損傷,同樣視為L(zhǎng)achman試驗(yàn)陽(yáng)性;運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)為明確硬性終止點(diǎn),說(shuō)明前交叉韌帶正常,視為L(zhǎng)achman試驗(yàn)陰性。軸移試驗(yàn):患者完全伸直膝關(guān)節(jié),雙手扶小腿施以外翻應(yīng)力,屈膝至20°出現(xiàn)外側(cè)脛骨平臺(tái)向前移位彈響,屈膝至40°出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位彈響,表明前交叉韌帶存在松弛、斷裂等情況,以此視為軸移試驗(yàn)陽(yáng)性,反之視為軸移試驗(yàn)陰性。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能

采用Lysholm評(píng)分[9]和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(International Knee Joint Literature Committee Knee Joint Evaluation Form,IKDC)[10]評(píng)估2組患者術(shù)前、術(shù)后1 a 膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評(píng)分:包含跛行、疼痛、下蹲、支撐、交鎖、腫脹、不穩(wěn)定、爬樓梯8個(gè)條目,總分0～100分,評(píng)分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。IKDC評(píng)分:該量表包含膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征,共10個(gè)條目,總分0～100分,評(píng)分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、打軟腿、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者骨道相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)脛骨隧道組患者的股骨骨道長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于經(jīng)前內(nèi)入路組,股骨骨道冠狀面中心線與關(guān)節(jié)線夾角角度、股骨縱軸線與股骨骨道夾角顯著大于經(jīng)前內(nèi)入路組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表1。

表1 2組患者骨道相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

術(shù)后1 a,經(jīng)脛骨隧道組患者的Lachman試驗(yàn)陰性率和軸移試驗(yàn)陰性率顯著低于經(jīng)前內(nèi)入路組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前、術(shù)后1 a,經(jīng)脛骨隧道組與經(jīng)前內(nèi)入路組患者的Lysholm、IKDC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者術(shù)后1 a的Lysholm、IKDC評(píng)分顯著高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果見(jiàn)表3和表4。

表3 2組患者的Lysholm評(píng)分比較

表4 2組患者IKDC評(píng)分比較

2.4 2組患者的并發(fā)癥比較

經(jīng)脛骨隧道組患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛2例,膝關(guān)節(jié)打軟腿1例,膝關(guān)節(jié)腫脹2例;并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%(5/48)。經(jīng)前內(nèi)入路組患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛1例,膝關(guān)節(jié)腫脹2例;并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)。2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136,P>0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶與肌肉的協(xié)同作用是其發(fā)揮功能、維持穩(wěn)定的主要保證,其中前交叉韌帶是最易發(fā)生斷裂或損傷的韌帶,對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[11]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,前交叉韌帶重建治療時(shí),確保屈膝、伸膝過(guò)程中重建韌帶的等長(zhǎng)性可防止因某一角度負(fù)荷過(guò)大而導(dǎo)致重建前交叉韌帶拉長(zhǎng)、松弛[12]。因此,在前交叉韌帶重建中,經(jīng)脛骨過(guò)頂位等長(zhǎng)重建一直被認(rèn)為是股骨骨道定位的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)脛骨隧道具有最接近等長(zhǎng)重建、無(wú)需額外增加切口、股骨隧道較長(zhǎng)、骨-腱接觸愈合面更長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),在臨床關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中應(yīng)用廣泛[13]。但近年來(lái)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶重建術(shù)后雖總體滿意度良好,但仍有部分患者不能恢復(fù)至受傷前生理狀況,檢查過(guò)程中時(shí)常發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性欠佳等情況,且遠(yuǎn)期效果較差,易出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性改變[14]。

骨道定位技術(shù)是前交叉韌帶解剖重建的關(guān)鍵因素。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)脛骨隧道重建術(shù)中往往股骨骨道偏高、脛骨骨道靠后,均較難獲得解剖定位[15]。而前交叉韌帶重建術(shù)中采取經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路時(shí),手術(shù)過(guò)程中股骨骨道能夠較好覆蓋韌帶解剖足印,從而獲得矢狀面上更靠前股骨骨道位置,冠狀面上更低股骨骨道位置。在矢狀面上,經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路重建的前交叉韌帶與脛骨平臺(tái)角度更小,有助于快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性,提升膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能[16]。經(jīng)脛骨隧道重建前交叉韌帶重建術(shù)中制備股骨骨道時(shí)需經(jīng)股骨隧道進(jìn)行定位,故而對(duì)股骨隧道定位具有嚴(yán)格限制。而經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路,股骨隧道制備無(wú)需通過(guò)脛骨骨道,定位股骨解剖點(diǎn)更加靈活、準(zhǔn)確,股骨隧道傾斜度更低,有助于獲得精確定位[17]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)脛骨隧道組患者的股骨骨道長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于經(jīng)前內(nèi)入路組,股骨骨道冠狀面中心線與關(guān)節(jié)線夾角角度、股骨縱軸線與股骨骨道夾角顯著大于經(jīng)前內(nèi)入路組;這說(shuō)明,與經(jīng)前內(nèi)入路相比,經(jīng)脛骨隧道較難獲得精確解剖定位,而此情況可能形成垂直股骨骨道,致使術(shù)后伸膝過(guò)程中重建前交叉韌帶張力過(guò)大,屈膝時(shí)撞擊后交叉韌帶,對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生限制,最終對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響。

有研究指出,一般情況下,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)前交叉韌帶并非完全等長(zhǎng),經(jīng)脛骨隧道等長(zhǎng)重建前交叉韌帶后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屬非生理活動(dòng),從而提出“前交叉韌帶解剖重建”的概念[18]。依據(jù)解剖解剖特點(diǎn)進(jìn)行前交叉韌帶功能重建,確保以最大面積覆蓋前交叉韌帶殘端足印,恢復(fù)其形態(tài)、止點(diǎn)位置等生理解剖特點(diǎn),最終達(dá)到恢復(fù)前交叉韌帶功能的目的[19]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 a,經(jīng)脛骨隧道組患者的 Lachman試驗(yàn)陰性率和軸移試驗(yàn)陰性率顯著低于經(jīng)前內(nèi)入路組;術(shù)前、術(shù)后1 a,經(jīng)脛骨隧道組與經(jīng)前內(nèi)入路組患者的Lysholm、IKDC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組患者術(shù)后1 a的Lysholm、IKDC評(píng)分顯著高于術(shù)前;這說(shuō)明,2種手術(shù)方式均可改善膝關(guān)節(jié)功能,但經(jīng)前內(nèi)入路在改善患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面效果更佳。經(jīng)脛骨隧道前交叉韌帶重建術(shù)時(shí),脛骨骨道定位時(shí)常將脛骨止點(diǎn)中心偏后定位,以使股骨骨道更加靠后,接近股骨外髁后壁,此時(shí)前交叉韌帶股骨止點(diǎn)在前內(nèi)側(cè)束偏高位置,脛骨止點(diǎn)位于脛骨止點(diǎn)后外側(cè)束位置,位置不匹配可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng),患者難以恢復(fù)原運(yùn)動(dòng)水平,致使韌帶松弛,降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路解剖重建的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)偏前,能夠使前交叉韌帶上傾角減小,促進(jìn)重建韌帶對(duì)脛骨前后移位的控制能力上升,后移脛骨,從而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[20]。此外,本研究結(jié)果顯示,2組僅有少數(shù)患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、打軟、腫脹等并發(fā)癥,且2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;這表明,2種手術(shù)方式均具有較高安全性。

4 結(jié)論

經(jīng)脛骨隧道、經(jīng)前內(nèi)入路均可作為關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的入路方式,其中經(jīng)前內(nèi)入路能夠獲得更好的鏡下視野、準(zhǔn)確的定位及足夠的隧道長(zhǎng)度,利于恢復(fù)前交叉韌帶功能,維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,且安全性較高。