高 瑜，郭 樂(lè)，仵倩紅，劉紅艷，胡 萍，王 立

(1.陜西省結(jié)核病防治院內(nèi)四科,陜西 西安 710100;2.陜西省結(jié)核病防治院內(nèi)五科,陜西 西安 710100;3.陜西省結(jié)核病防治院影像中心,陜西 西安 710100)

肺結(jié)核是臨床常見(jiàn)的慢性肺部傳染性疾病,約占結(jié)核患者的80%以上[1]。肺結(jié)核發(fā)病不僅與結(jié)核分歧桿菌感染數(shù)量、毒力相關(guān),還與機(jī)體細(xì)胞免疫水平有關(guān)[2]。有研究報(bào)道,肺結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群均有明顯變化,機(jī)體免疫力與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[3-4]。規(guī)律化學(xué)治療是臨床針對(duì)肺結(jié)核的常用治療手段,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)化學(xué)治療不同時(shí)期T淋巴細(xì)胞亞群變化有助于了解患者的免疫狀態(tài)及治療效果。目前,雖然已有關(guān)于肺結(jié)核患者T淋巴細(xì)胞變化情況的報(bào)道,但是肺結(jié)核患者規(guī)律化學(xué)治療不同時(shí)期T淋巴細(xì)胞亞群變化及其與病情的轉(zhuǎn)歸關(guān)系尚未完全明確[5]。因此,本研究觀察肺結(jié)核患者規(guī)律化學(xué)治療不同時(shí)期T淋巴細(xì)胞亞群變化,探討T淋巴細(xì)胞亞群變化與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系,以期為臨床肺結(jié)核的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年6月陜西省結(jié)核病防治院收治的100例肺結(jié)核患者為觀察組,其中男56例,女44例;年齡24 ～ 58(49.13±4.98)歲,病程 4～9(6.78±1.12)個(gè)月;發(fā)熱41例,咳嗽咳痰63例,咯血28例,肺部空洞19例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],依據(jù)臨床癥狀和痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果確診;(2)初治患者;(3)年齡18～60歲;(4)自愿簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激素、受體抑制劑等藥物治療者;(2)伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重胃腸疾病、糖尿病者;(3)心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;(4)伴有血液疾病、急慢性感染、結(jié)締組織病、自身免疫性疾病者;(5)對(duì)治療藥物過(guò)敏、依從性差者;(6)既往有神經(jīng)功能異常者;(7)哺乳期、孕期患者。選擇同期在本院體檢的90例體檢健康者為對(duì)照組,其中男49例,女41例;年齡23～ 59(48.41±5.09)歲。2組受試者的性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

觀察組患者給予異煙肼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42022005)300 mg·d-1、利福平(恒誠(chéng)制藥集團(tuán)淮南有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H34023064)600 mg·d-1、吡嗪酰胺(重慶科瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H50020518)1.5 g·d-1、乙胺丁醇(國(guó)藥集團(tuán)致君深圳坪山制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H4402295)0.75～1.00 g·d-1口服,均每日1次,治療6個(gè)月。耐多藥者給予氧氟沙星(廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44024020)600～800 mg·d-1,利奈唑胺(重慶華邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193189)1 200 mg·d-1口服,氯法齊明(立業(yè)制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32021093)100 mg·d-1口服,環(huán)絲氨酸(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130063 )250 mg·d-1口服,均每日1次;吡嗪酰胺(重慶科瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H50020518)0.5 g·d-1口服,每次0.5 g,每日3次;對(duì)氨基水楊酸鈉(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H33020549)每次2～3 g,每日3次;共治療6個(gè)月。

1.3 流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群

對(duì)照組受試者于體檢時(shí)抽取空腹靜脈血5 mL,觀察組患者于治療前和治療2、4、6個(gè)月時(shí)抽取空腹靜脈血5 mL,肝素抗凝,應(yīng)用FACSCalibur流式細(xì)胞儀,采用堿性磷酸酶-抗堿性磷酸酶法測(cè)定血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群,FACSCalibur流式細(xì)胞儀及其配套試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行操作。

1.4 痰結(jié)核桿菌藥敏試驗(yàn)

采集觀察組患者清晨痰標(biāo)本,行異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星、卡那霉素藥敏試驗(yàn);含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基菌落數(shù)≥1%判定為耐藥。將至少對(duì)異煙肼、利福平2種或2種以上耐藥者判定為耐多藥肺結(jié)核患者(耐多藥組),其他判定為非耐藥肺結(jié)核患者(非耐藥組)[7]。

1.5 病情轉(zhuǎn)歸評(píng)估

治療6個(gè)月后,依據(jù)文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者病情轉(zhuǎn)歸。有效;患者咯血、發(fā)熱、咳嗽咳痰等臨床癥狀明顯改善,影像學(xué)顯示病變病灶減輕,痰結(jié)核菌實(shí)驗(yàn)無(wú)變化或痰結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰;無(wú)效:患者咯血、發(fā)熱、咳嗽咳痰等臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重,影像學(xué)顯示病變、病灶無(wú)變化或惡化,出現(xiàn)新的空洞或空洞擴(kuò)大,痰結(jié)核桿菌陽(yáng)性,甚至出現(xiàn)死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組受試者外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

治療前,觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著低于對(duì)照組,CD8+水平顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療2個(gè)月,觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于對(duì)照組, CD8+水平顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的CD3+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4個(gè)月,觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的CD3+、CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月,觀察組與對(duì)照組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者治療前的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著低于治療2、4、6個(gè)月時(shí),CD8+水平顯著高于治療2、4、6個(gè)月時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療4個(gè)月CD4+/CD8+水平顯著高于治療2個(gè)月,CD8+水平顯著低于治療2個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者治療4個(gè)月與治療2個(gè)月CD3+、CD4+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者治療6個(gè)月CD4+/CD8+水平顯著高于治療4個(gè)月,CD4+水平顯著高于治療4個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者治療6個(gè)月與治療4個(gè)月CD3+、CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組受試者外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.2 觀察組患者的病情轉(zhuǎn)歸

治療6個(gè)月后,100例患者中,92例(92.0%)治療有效,8例(8.0%)治療無(wú)效;其中80例(80.0%)為非耐藥肺結(jié)核患者,20例(20.0%)耐多藥肺結(jié)核患者。

2.3 非耐藥組和耐多藥組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

治療前,非耐藥組與耐多藥組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2個(gè)月,耐多藥組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于非耐藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的CD3+、CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4、6個(gè)月,耐多藥組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于非耐藥組,CD8+水平顯著高于非耐藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非耐藥組患者治療2、4、6個(gè)月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于治療前,CD8+水平顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);非耐藥組患者治療2、4、6個(gè)月的CD3+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療2個(gè)月與治療4個(gè)月的CD4+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);非耐藥組患者治療6個(gè)月的CD4+水平顯著高于治療后2、4個(gè)月,治療4、6個(gè)月的CD8+水平顯著低于治療2個(gè)月,治療4、6個(gè)月的CD8+水平高于治療2個(gè)月,治療6個(gè)月的CD8+水平高于治療4個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。耐多藥組患者治療前、治療2個(gè)月、治療4個(gè)月、治療6個(gè)月的CD3+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療2、4、6個(gè)月的CD4+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);耐多藥組患者治療6個(gè)月的CD4+水平高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);耐多藥組患者治療2、4、6個(gè)月的CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);耐多藥組患者治療后6個(gè)月的CD8+水平顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);耐多藥組患者治療2、4、6個(gè)月的CD4+/CD8+水平顯著高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);耐多藥組患者治療2、4、6個(gè)月的CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 非耐藥組和耐多藥組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4 有效組與無(wú)效組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

治療前,有效組與無(wú)效組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2個(gè)月,無(wú)效組患者的CD4+/CD8+水平顯著低于有效組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4個(gè)月,有效組與無(wú)效組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月,無(wú)效組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于有效組,CD8+水平顯著高于有效組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的CD3+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無(wú)效組治療2、4、6個(gè)月的CD3+、CD4+、CD8+水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);無(wú)效組患者治療6個(gè)月的CD4+/CD8+水平顯著高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有效組患者治療2、4、6個(gè)月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于治療前,CD8+水平顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 有效組與無(wú)效組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.5 外周血CD4+/CD8+、CD4+水平對(duì)肺結(jié)核患者病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)效能

ROC曲線分析顯示,外周血CD4+/CD8+、CD4+水平預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者病情轉(zhuǎn)歸的曲線下面積分別為0.786[95%置信區(qū)間(confidence interval,CI):0.674～0.897]、0.658(95%CI:0.541～0.776),靈敏度分別為84.78%、77.17%,特異度分別為75.00%、87.50%,見(jiàn)圖1。

圖1 CD4+/CD8+、CD4+預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者病情轉(zhuǎn)歸的ROC曲線

3 討論

肺結(jié)核為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)性疾病,以細(xì)胞免疫為主,病情與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)[9-11]。T淋巴細(xì)胞參與人體細(xì)胞免疫及免疫調(diào)節(jié),T淋巴細(xì)胞亞群比率可有效反映出機(jī)體免疫功能狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體不同T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量發(fā)生異常變化,可造成免疫功能紊亂,導(dǎo)致疾病的發(fā)生、發(fā)展[12-13]。T淋巴細(xì)胞亞群中的CD3+細(xì)胞可通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用激活機(jī)體淋巴細(xì)胞,使機(jī)體細(xì)胞免疫啟動(dòng)[14]。機(jī)體抗原肽激活CD4+細(xì)胞后,可分泌干擾物、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子,進(jìn)而激活巨噬細(xì)胞,有效促進(jìn)機(jī)體T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞增殖分化,提高自身巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng),使侵入機(jī)體的結(jié)核桿菌生長(zhǎng)受到抑制,進(jìn)而提高機(jī)體抗結(jié)核免疫力;CD4+細(xì)胞表達(dá)量降低則可有效提示病情可能發(fā)展,治療效果不理想[15-16]。CD8+細(xì)胞可溶解宿主細(xì)胞,引起組織損壞,也可介導(dǎo)機(jī)體免疫調(diào)控作用,抑制細(xì)胞免疫和體液免疫,降低機(jī)體抗結(jié)核免疫力。CD8+細(xì)胞可通過(guò)細(xì)胞毒性作用殺傷靶細(xì)胞,造成細(xì)胞凋亡現(xiàn)象,導(dǎo)致結(jié)核桿菌釋放、擴(kuò)散,促進(jìn)疾病的發(fā)生或急劇病情發(fā)展,使患者治療難度增加,預(yù)后不理想。相關(guān)研究表明,CD4+/CD8+比值越高,肺結(jié)核患者病情越嚴(yán)重,治療效果越不理想[17-18],因此,通過(guò)檢測(cè)肺結(jié)核患者規(guī)律化學(xué)治療不同時(shí)期T淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)變化,可有效評(píng)估機(jī)體免疫功能受損狀況、病情轉(zhuǎn)歸、耐藥情況和治療效果,對(duì)患者病情變化的了解及預(yù)后的評(píng)估具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,治療前,觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著低于對(duì)照組,CD8+水平顯著高于對(duì)照組;治療2個(gè)月,觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于對(duì)照組, CD8+水平顯著高于對(duì)照組;治療4個(gè)月,觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于對(duì)照組;治療6個(gè)月,觀察組與對(duì)照組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者治療前的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著低于治療2、4、6個(gè)月時(shí),CD8+水平顯著高于治療2、4、6個(gè)月時(shí);治療4個(gè)月的CD4+/CD8+水平顯著高于治療2個(gè)月,CD8+水平顯著低于治療2個(gè)月;治療6個(gè)月CD4+/CD8+水平顯著高于治療4個(gè)月,CD4+水平顯著高于治療4個(gè)月;這一結(jié)果提示,肺結(jié)核患者存在免疫功能紊亂情況,規(guī)律化學(xué)治療可顯著改善其免疫功能,與既往研究報(bào)道結(jié)果類似[19-20]。此外,本研究結(jié)果還顯示,耐多藥組患者治療2個(gè)月的CD4+、CD4+/CD8+水平均高于非耐藥組,治療4、6個(gè)月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于非耐藥組,治療4、6個(gè)月的CD8+水平顯著高于非耐藥組;說(shuō)明,與非耐藥患者相比,耐多藥肺結(jié)核患者存在CD4+、CD4+/CD8+低下情況,這種免疫功能降低可導(dǎo)致患者菌群失調(diào),致病菌更易出現(xiàn)突變產(chǎn)生耐藥質(zhì)粒,易出現(xiàn)傳播,導(dǎo)致耐藥致病菌感染暴發(fā),成為多重耐藥菌所致的肺結(jié)核高危人群;另外,免疫功能降低可使侵入機(jī)體的結(jié)核桿菌逃脫免疫系統(tǒng)監(jiān)控,導(dǎo)致結(jié)核桿菌釋放、擴(kuò)散,促進(jìn)疾病的發(fā)生或急劇病情發(fā)展,使患者治療難度增加。

本研究中92例患者治療有效,8例治療無(wú)效;治療2個(gè)月,無(wú)效組患者的CD4+/CD8+水平顯著低于有效組;治療6個(gè)月,無(wú)效組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平顯著低于有效組,CD8+水平顯著高于有效組;無(wú)效組治療2、4、6個(gè)月的CD3+、CD4+、CD8+水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療6個(gè)月的CD4+/CD8+水平顯著高于治療前。有效組患者治療2、4、6個(gè)月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于治療前,CD8+水平顯著低于治療前;說(shuō)明,隨著規(guī)律化學(xué)治療的進(jìn)行,治療有效患者細(xì)胞免疫功能明顯改善,而治療無(wú)效患者T淋巴細(xì)胞免疫功能改善不明顯,治療后T淋巴細(xì)胞亞群變化與病情轉(zhuǎn)歸相關(guān)。

由于臨床治療4、6個(gè)月多可判斷出患者耐藥情況,另外,CD4+/CD8+、CD4+是在治療過(guò)程變化較為明顯的T淋巴細(xì)胞;因此,評(píng)估治療2個(gè)月的CD4+/CD8+、CD4+水平對(duì)肺結(jié)核患者病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,外周血CD4+/CD8+、CD4+預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者病情轉(zhuǎn)歸的曲線下面積分別為0.786(95%CI:0.674～0.897)、0.658(95%CI:0.541～0.776),靈敏度分別為84.78%、77.17%,特異度分別為75.00%、87.50%;這提示,CD4+/CD8+、CD4+水平均對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,而CD4+/CD8+水平對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。

4 結(jié)論

肺結(jié)核患者存在T淋巴細(xì)胞免疫功能低下現(xiàn)象,治療后非耐藥患者T淋巴細(xì)胞亞群改善情況優(yōu)于耐多藥患者,治療有效患者T淋巴細(xì)胞免疫功能明顯好轉(zhuǎn);CD4+/CD8+水平對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值;因此,建議臨床監(jiān)測(cè)不同治療時(shí)期T淋巴細(xì)胞亞群變化情況,便于進(jìn)一步判斷療效,指導(dǎo)臨床治療方案的選擇,以期改善預(yù)后。