賈自曉

(通許第一醫(yī)院檢驗科,河南 通許 475400)

類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以對稱性、侵蝕性、伴多個小關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病,其中骨侵蝕可造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,若不及時治療可導致關(guān)節(jié)僵硬、畸形和功能障礙,造成不同程度的殘疾[1-2]。目前,RA患者骨侵蝕性改變的病理生理過程尚不明確。非甾體抗炎藥為RA患者常用的治療藥物。既往臨床評估RA患者骨侵蝕情況多采用X線檢查,但X線僅能顯示病變的特征,對骨侵蝕情況無法進行量化分析。有研究顯示,抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix meta-llopeptidase,MMP)-2、MMP-9活性可延緩或預防關(guān)節(jié)滑膜的早期侵蝕性改變[3]?？弓h(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide,CCP)抗體作為RA患者常見檢查指標之一,對RA診斷具有較高的敏感度和特異度,可作為RA早期診斷的臨床指標[4]。但將抗CCP抗體應用到活動期RA診斷中的研究較少,特別是將抗CCP抗體水平作為活動期RA患者發(fā)生骨侵蝕預測指標的報道更少。25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25-(OH)D]是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式,研究指出,體內(nèi)25-(OH)D表達不僅與鈣磷代謝有關(guān),且具有廣泛的生理作用,是維持機體健康、細胞生長和發(fā)育必不可少的物質(zhì),與多種疾病的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)[5]。此外,作為類固醇的衍生物,25-(OH)D可通過結(jié)合維生素D受體,使體內(nèi)骨鹽大量堆積,且可增加免疫系統(tǒng)紊亂風險[6]。目前,血清抗CCP抗體、25-(OH)D、MMP-2、MMP-9與RA患者骨侵蝕發(fā)生的關(guān)系及其對骨侵蝕發(fā)生的預測價值尚不明確?；诖?本研究旨在探討血清抗CCP抗體、25-(OH)D、MMP-2、MMP-9與RA患者骨侵蝕發(fā)生的關(guān)系及預測價值,以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2022年1月通許第一醫(yī)院收治的RA患者為研究對象。病例納入標準:(1)符合《類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[7]中RA相關(guān)診斷標準;(2)接受非甾體抗炎藥治療者;(3)首次接受治療者;(4)符合非甾體抗炎藥治療適應證者;(5)RA活動期者;(6)患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準:(1)伴有重要靶器官嚴重損傷(如心、肝、腎等);(2)伴有惡性腫瘤者;(3)伴有呼吸、泌尿等多系統(tǒng)感染者;(4)近期具有創(chuàng)傷史、手術(shù)史者;(5)近3個月接受免疫制劑治療者;(6)接受其他非甾體抗炎藥方案治療者。本研究共納入RA患者83例,其中男9例,女74例;年齡48～58(53.45±1.40)歲;疾病類型:骨關(guān)節(jié)炎36例,結(jié)核病關(guān)節(jié)炎22例,強直性脊柱炎25例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

所有患者入組后給予非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(南京易亨制藥有限公司,國藥準字 H20066213,每粒25 mg)1粒,口服,每日3次,連續(xù)用藥4周。

1.3 基線資料收集

于治療前,設計基線資料調(diào)查表,記錄患者的性別、年齡、病程、疾病類型、晨僵時間、受累關(guān)節(jié)數(shù)目等一般資料。

1.4 骨侵蝕檢查方法

所有患者完成4周藥物治療后接受X線檢查,并參照《類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[7]評估骨侵蝕情況。Ⅰ期:骨質(zhì)正?；虬橛泄琴|(zhì)疏松;Ⅱ期:骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵襲較輕微,關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)輕微狹窄;Ⅲ期:骨質(zhì)明顯被破壞,間隙明顯狹窄,可伴有關(guān)節(jié)半脫位畸形;Ⅳ期:出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直。X線分期Ⅱ期及以上者為骨侵蝕。根據(jù)X線檢查結(jié)果將RA患者分為骨侵蝕組和非骨侵蝕組。

1.5 實驗室指標

(1)MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D水平:于治療前,采集患者外周靜脈血5 mL,5 000 r·min-1離心 10 min,取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D水平,試劑盒購自萊爾生物醫(yī)藥科技有限公司,嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(2)輔助性T細胞17(T helper cell 17,Th17)水平:于治療前,采集患者空腹靜脈血6 mL存放于含有枸櫞酸鈉抗凝液試管中,取其中3 mL樣品,經(jīng)Ficoll密度梯度離心法、CO2培養(yǎng)、沖洗等處理, 3 000 r·min-1離心 10 min,去上清,加入10 μL 白細胞介素-17A-PE-Cy7試劑(北京盛科博源生物科技有限公司),室溫避光孵育15 min,磷酸鹽緩沖液沖洗2次,使用流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測Th17水平。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。計量資料行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗,偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗;采用logistic回歸分析RA患者治療后骨侵蝕發(fā)生的危險因素;繪制受試者操作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線分析血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D水平對RA患者治療后骨侵蝕發(fā)生的預測價值;雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 骨侵蝕組與非骨侵蝕組患者的一般資料及實驗室指標比較

83例RA患者中,發(fā)生骨侵蝕患者44例(骨侵蝕組),未發(fā)生骨侵蝕患者39例(非骨侵蝕組)。骨侵蝕組患者的血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體水平顯著高于非骨侵蝕組,25-(OH)D水平顯著低于非骨侵蝕組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。骨侵蝕組與非骨侵蝕組患者的年齡、性別、病程、疾病類型、晨僵時間、受累關(guān)節(jié)數(shù)目及Th17水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 骨侵蝕組與非骨侵蝕組患者的一般資料及實驗室指標比較

2.2 RA患者發(fā)生骨侵蝕的危險因素logistic回歸分析

以RA患者治療前血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D水平為自變量,治療后骨侵蝕發(fā)生情況為因變量,進行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示,血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體過表達和25-(OH)D低表達是RA患者發(fā)生骨侵蝕的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 RA患者發(fā)生骨侵蝕的危險因素logistic回歸分析

2.3 血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D 水平對RA患者治療后骨侵蝕的預測價值

ROC曲線分析顯示,血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D水平預測RA患者治療后發(fā)生骨侵蝕的截斷值分別為493.979 ng·L-1、400.554 ng·L-1、0.18 Ru·L-1、28.885 μg·L-1,特異度分別為0.818、0.795、0.841、0.864,敏感度分別為0.769、0.744、0.667、0.872,曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.813(95%置信區(qū)間0.715～0.910,P<0.001)、0.809(95%置信區(qū)間0.710～0.909,P<0.001)、0.852(95%置信區(qū)間 0.772～0.932,P<0.001)、0.867(95%置信區(qū)間 0.783～0.950,P<0.001)。結(jié)果見圖1。

圖1 血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D水平對RA患者發(fā)生骨侵蝕的預測價值ROC曲線

3 討論

RA患者因體內(nèi)炎癥反應呈進行性加重,導致滑膜襯里細胞大量生成,進一步加劇骨及軟骨組織受損程度,增加治療后骨侵蝕發(fā)生風險,進而導致臨床治療無效或不佳,甚至誘發(fā)精神類疾病[8]。研究指出,在RA發(fā)生后的前3個月約25%患者發(fā)生關(guān)節(jié)破壞,前2 a約75%患者發(fā)生關(guān)節(jié)破壞[9]。在本研究中,給予RA患者非甾體抗炎藥治療后,仍有53.01%(44/83)患者發(fā)生骨侵蝕。因此,建議臨床應盡早識別RA患者骨侵蝕的發(fā)生風險,并給出針對性建議以指導干預。

研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)炎的病理進展與MMP水平密切相關(guān)[10-11]。MMP-2、MMP-9是較為常見的MMP,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),骨侵蝕組患者的血清MMP-2、MMP-9水平顯著高于非骨侵蝕組,血清MMP-2、MMP-9過表達是RA患者治療后發(fā)生骨侵蝕的危險因素,說明MMP-2、MMP-9與RA患者骨侵蝕發(fā)生有關(guān)。其可能機制為:MMP-2能促進多種趨化因子及炎癥介質(zhì)合成及釋放,繼而加重關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)的炎癥反應程度,不利于關(guān)節(jié)炎患者預后[12]。明膠B是炎癥性和退行性關(guān)節(jié)疾病中的關(guān)鍵酶,MMP-9對變性膠原蛋白及細胞外基質(zhì)大分子表現(xiàn)出廣泛的底物特異性,可降解膠原纖維、細胞外基質(zhì)等,導致關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度加重;且MMP-9產(chǎn)生依賴于巨噬細胞分泌的無活性原酶,其含量的異常提示患者體內(nèi)炎癥因子水平異常,而炎癥反應可進一步加重RA的病變程度,增加骨侵蝕發(fā)生風險[13]。但是MMP的臨床監(jiān)測結(jié)果也受到其他因素的影響,如病程、藥物等,其具體的價值還需進一步驗證。

有研究顯示,外周血Th17水平異常增高與RA患者病情進展及骨侵蝕有關(guān)[14],但并未進一步分析Th17對骨侵蝕的影響是否受到其他變量的影響,因此,其具體的臨床應用價值尚不能明確。本研究發(fā)現(xiàn),骨侵蝕組與非骨侵蝕組患者的外周血Th17水平比較差異無統(tǒng)計學意義,與上述研究結(jié)果相反。原因可能為:RA是一種復雜的自身免疫疾病,其發(fā)病機制和病情進展可能受多種因素的影響(如遺傳、環(huán)境等);也有可能是本研究研究的樣本量較少導致。

抗CCP抗體為免疫球蛋白G類抗體,在早期RA患者體內(nèi)可呈陽性,已被證實與RA的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)[15]。25-(OH)D是維生素D的常見表達形式,維生素D能夠影響單核巨噬細胞的趨化吞噬作用,進而影響單核巨噬細胞因子的生成,最終參與免疫調(diào)節(jié)[16]。本研究結(jié)果顯示,骨侵蝕組患者的血清抗CCP抗體水平顯著高于非骨侵蝕組,25-(OH)D水平顯著低于非骨侵蝕組;血清抗CCP抗體過表達、25-(OH)D低表達是RA患者治療后發(fā)生骨侵蝕的危險因素;說明RA患者血清抗CCP抗體、25-(OH)D異常表達與非甾體抗炎藥治療后骨侵蝕的發(fā)生有關(guān)。原因可能為:抗CCP抗體中的CCP能夠刺激RA患者體內(nèi)T細胞大量增殖,增加細胞、體液免疫功能紊亂風險,進一步加重RA患者的病變程度[17]。此外,有研究顯示,CCP可能與RA患者外周血抗原特異性T細胞的激活有關(guān),可促使機體內(nèi)產(chǎn)生大量的促炎因子,加劇炎癥反應程度,誘發(fā)骨侵蝕[18]。25-(OH)D能夠抑制體內(nèi)B淋巴細胞的增殖及分化,減少免疫球蛋白及相關(guān)抗體的生成,進而抑制體液免疫[19]。同時,25-(OH)D還可抑制樹突細胞的成熟及分化,在降低機體內(nèi)白細胞介素-12、白細胞介素-23等促炎因子水平的同時可提高體內(nèi)抑炎因子的表達,減輕炎癥反應[20]。當RA患者體內(nèi)25-(OH)D水平降低時,不利于抑炎因子的產(chǎn)生,導致炎癥反應的進一步發(fā)展,加劇骨膜的受損程度,繼而增加骨侵蝕風險。

此外,本研究中ROC曲線分析顯示,治療前血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D分別預測RA患者治療后骨侵蝕發(fā)生風險的AUC均>0.80,說明其對RA患者治療后骨侵蝕的發(fā)生均具有一定的預測價值。臨床通過監(jiān)測RA患者血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體、25-(OH)D的變化,對早期識別骨侵蝕的風險具有積極的作用。因此,臨床進行RA患者骨侵蝕預防時,可從MMP方面尋找治療靶點;同時,可指導患者多接受日光照射、服用維生素D制劑等,從而降低骨侵蝕風險。

4 結(jié)論

血清MMP-2、MMP-9、抗CCP抗體過表達和25-(OH)D低表達是RA患者非甾體抗炎藥治療后發(fā)生骨侵蝕的危險因素;此外,血清抗CCP抗體、25-(OH)D水平、MMP-2、MMP-9水平對RA患者非甾體抗炎藥治療后骨侵蝕的發(fā)生有一定的預測價值。