牟肖霖 宋揚(yáng)

(大連理工大學(xué)附屬醫(yī)院 大連市中心醫(yī)院放射科,遼寧 大連116033)

當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)急性心肌損傷且伴有胸痛、心電圖新出現(xiàn)缺血改變,在排除主動(dòng)脈夾層、敗血癥、肺動(dòng)脈栓塞、心肌挫傷等情況下,行有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影(invasive coronary angiography,ICA)顯示正常或狹窄<50%,即可初步診斷冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary artery,MINOCA)。MINOCA潛在病因機(jī)制復(fù)雜多樣,包括心外膜冠狀動(dòng)脈疾病,如冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、痙攣、血栓/栓子,自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary artery dissection,SCAD),微血管功能障礙以及不明原因。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)的科學(xué)聲明[1]和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology,ESC)指南[2]強(qiáng)烈建議MINOCA患者根據(jù)潛在病因進(jìn)行治療,因?yàn)椴煌牟∫驒C(jī)制決定特定的臨床表現(xiàn)、管理和預(yù)后。因此在初步診斷MINOCA之后需進(jìn)行一項(xiàng)或多項(xiàng)侵入性和/或非侵入性影像檢查手段識(shí)別其真正病因,并對(duì)非缺血性心肌病,如心肌炎、Takotsubo綜合征(Takotsubo syndrome,TTS)等原因造成的心肌損傷予以鑒別。本文將重點(diǎn)論述診斷MINOCA影像檢查手段的優(yōu)勢(shì)和局限性,并繪制診斷路徑圖。

1 MINOCA發(fā)病率及臨床特征

在急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)中,MINOCA并不罕見(jiàn),發(fā)病率為5%～25%,在最近一項(xiàng)前瞻性研究[3]中為11%,多見(jiàn)于相對(duì)年輕的女性,中位年齡46歲,具有較少的心血管危險(xiǎn)因素,其中2/3的患者表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死[4]。根據(jù)心肌梗死(myocardial infarction,MI)第4個(gè)通用定義,即急性心肌損傷的證據(jù),包括檢測(cè)到肌鈣蛋白T或I的上升和下降,至少有一個(gè)值>99%參考上限,并伴有急性心肌缺血的臨床資料,如相關(guān)癥狀、心電圖新出現(xiàn)缺血改變、病理性Q波的發(fā)展、影像學(xué)上新出現(xiàn)MI征象或發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓,MINOCA可能最終診斷為1型和2型MI。1型MI是血栓斑塊并發(fā)癥的偶發(fā)現(xiàn)象,有時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞和心肌壞死[5],主要由斑塊破裂、侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)噴發(fā)引起[6]。2型MI是供氧和需求不匹配導(dǎo)致心肌損傷的結(jié)果[5],主要是冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管功能障礙和SCAD等所致血供減少。

2 MINOCA侵入性影像檢查手段

2.1 心室造影術(shù)

心室造影術(shù)傳統(tǒng)上被認(rèn)為是排除MINOCA患者中疑似TTS的金標(biāo)準(zhǔn),可區(qū)分TTS的幾種模式,包括心尖球囊型、心室中部型、基底型和局灶型以及不同模式之間可能發(fā)生的轉(zhuǎn)變[7]。然而,并不是所有的TTS患者都表現(xiàn)出應(yīng)激觸發(fā)因素和兒茶酚胺水平升高,值得注意的是,10%～29%的TTS患者伴有冠狀動(dòng)脈疾病,急性MI本身可能是一個(gè)誘因[2,8],該檢查缺乏獨(dú)特的診斷特征,且額外增加了患者對(duì)比劑使用劑量,因此在臨床應(yīng)用中受到挑戰(zhàn)[9]。

2.2 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)試

依據(jù)AHA和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠狀動(dòng)脈造影指南[10],梗阻性與非梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病以狹窄50%臨界值定義,雖然實(shí)用但并不嚴(yán)謹(jǐn),基于血管造影狹窄程度的視覺(jué)評(píng)估,具有主觀性,觀察者間存在很大差異[11]。此外,病變狹窄程度不是靜態(tài)的,隨著血管舒縮張力的變化或冠狀動(dòng)脈血栓的溶解而變化[12]。根據(jù)實(shí)用的血管造影方法,可將MINOCA患者分為冠狀動(dòng)脈造影正常(即無(wú)血管造影疾病)、管腔不規(guī)則的輕度狹窄(造影狹窄<30%)和輕至中度動(dòng)脈粥樣硬化(血管造影狹窄30%～50%)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve,FFR)測(cè)試在MINOCA患者中作用有限,但選定臨界“梗阻性”疾病患者(狹窄度30%～50%)使用FFR測(cè)量時(shí),25%患者存在功能性異常[13]。如果使用FFR,建議僅將FFR>0.80的患者納入MINOCA的診斷[1]。

2.3 微血管功能檢測(cè)

通過(guò)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)輸注乙酰膽堿或麥角新堿進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn),出現(xiàn)臨床胸痛和/或客觀心電圖顯示缺血跡象證明微血管功能障礙[14],雖然微血管檢測(cè)的安全性已被證實(shí),但最好在穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行,而不是在ACS發(fā)病期間。

2.4 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成像

血管內(nèi)超聲成像(intravascular ultrasound imaging,IVUS)是一種基于波長(zhǎng)42 μm,頻率40 MHz的超聲技術(shù),能穿透5～6 mm的軟組織,可顯示全層血管壁并評(píng)估血管重構(gòu)[15]。IVUS使用小劑量對(duì)比劑,對(duì)于慢性腎臟病患者相對(duì)友好[16]。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)是一種基于波長(zhǎng)1.3 μm的紅外技術(shù),具有比IVUS高10倍的空間分辨率,能清楚地顯示罪犯血管特征,比如斑塊破裂、侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)噴發(fā),以及空腔和血栓等跡象[15]。OCT需較多對(duì)比劑清除血管腔內(nèi)的血液,不利于主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈開(kāi)口評(píng)估,并且增加了腎損傷的額外風(fēng)險(xiǎn)[17]。更高的空間分辨率和血液清除使得OCT圖像更容易判讀;IVUS圖像解釋相對(duì)不容易,需獲取更多圖像,操作者輔助測(cè)量,進(jìn)行綜合評(píng)判。二者區(qū)別見(jiàn)表1。

表1 IVUS與OCT二者之間的差異

在一項(xiàng)多中心女性心臟病研究[18]中,對(duì)145例MINOCA患者的OCT圖像進(jìn)行判讀,46.2%的患者能明確病因,其中斑塊因素占主導(dǎo)為40.0%,冠狀動(dòng)脈痙攣及SCAD為2.1%和0.7%。OCT發(fā)現(xiàn)罪犯血管并不取決于血管造影狹窄的嚴(yán)重程度,而是取決于OCT本身,另外約半數(shù)患者的診斷仍未明確病因,需非侵入性影像檢查提供幫助。

3 MINOCA非侵入性影像檢查手段

3.1 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是無(wú)創(chuàng)評(píng)估心肌功能的首選檢查手段,可用于診斷TTS急性發(fā)作,特別是當(dāng)室性球囊膨脹時(shí)[19]。對(duì)于心肌炎無(wú)明確診斷特征,但可提示征象包括心室腔增大,功能受損,以及心肌水腫引起的室壁增厚[20]。

3.2 心臟磁共振成像

心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging,CMR)是診斷MINOCA患者缺血或非缺血心肌損傷和微血管功能障礙主要的檢查手段。CMR電影序列提供了可視化室壁運(yùn)動(dòng)異常。T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging,T2WI)顯示高信號(hào)的心肌水腫(或心肌/骨骼肌>2)[21],是急性心肌損傷的標(biāo)志。心肌灌注成像能定性及半定量分析心肌血流灌注情況,用于診斷微血管功能障礙。心肌延遲強(qiáng)化(late gadolinium enhancement,LGE)是評(píng)估心肌損傷包括壞死、纖維化、瘢痕及炎性改變最重要的無(wú)創(chuàng)手段,鑒別缺血和非缺血性心肌損傷具有重要價(jià)值,LGE顯示心內(nèi)膜下或透壁樣延遲強(qiáng)化提示缺血性心肌損傷[22]。對(duì)于非缺血性心肌損傷,如急性心肌炎,LGE呈現(xiàn)心外膜下斑片狀高信號(hào)強(qiáng)化區(qū),常見(jiàn)分布于基底段、中央段的側(cè)壁。在嚴(yán)重炎癥中,高信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域可完全延伸至心內(nèi)膜下。由于心肌損傷不可逆,即使活動(dòng)性炎癥消失轉(zhuǎn)為慢性炎癥,LGE高信號(hào)區(qū)可能依然存在,所以LGE本身難以區(qū)分急性和慢性心肌炎[23]。

近年來(lái)CMR定量技術(shù)包括初始T1 mapping、T2 mapping、細(xì)胞外間質(zhì)容積(extracellular volume,ECV)及特征追蹤(feature tracking,FT),在疾病診斷準(zhǔn)確性方面取得了相當(dāng)大的進(jìn)步。多項(xiàng)研究表明,初始T1 mapping、T2 mapping技術(shù)在識(shí)別和確定急性心肌炎中具有良好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。例如Ferreira等[24]研究發(fā)現(xiàn),在癥狀出現(xiàn)14 d內(nèi)的急性心肌炎患者中,單獨(dú)使用初始T1 mapping診斷準(zhǔn)確率為89%。在MyoRacer心肌炎試驗(yàn)(使用心內(nèi)膜活檢作為診斷標(biāo)準(zhǔn))[25]中,在急性癥狀患者組(從癥狀開(kāi)始到入院14 d)測(cè)試的所有CMR參數(shù)中,初始T1 mapping診斷準(zhǔn)確率最高(81%),但在慢性組(癥狀開(kāi)始后14 d以上)準(zhǔn)確率下降到45%。有證據(jù)表明,與初始T1 mapping相比,T2 mapping在識(shí)別急性心肌炎方面具有更高的特異性。在MyoRacer試驗(yàn)中,T2 mapping用于檢測(cè)活檢證實(shí)的慢性心肌炎(>14 d)準(zhǔn)確率為73%,是CMR診斷慢性心肌炎唯一可接受的參數(shù)[25]。ECV是通過(guò)給對(duì)比劑前后獲得的T1 mapping及紅細(xì)胞壓積值計(jì)算獲得,用于檢測(cè)細(xì)胞外間隙的變化,還可識(shí)別LGE未檢測(cè)到的微觀變化[26]。

2018年更新的路易斯湖標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家建議[23]:至少1個(gè)基于T1(T1 mapping、ECV或LGE)的非缺血性心肌損傷標(biāo)志物和1個(gè)基于T2(T2 mapping或T2WI)的心肌水腫標(biāo)志物存在,即診斷為急性心肌炎。此外,支持標(biāo)準(zhǔn)包括心包積液、射血分?jǐn)?shù)受損和室壁運(yùn)動(dòng)異常。CMR-FT技術(shù)能定量測(cè)量心房心室形變、位移、扭轉(zhuǎn)的情況,在評(píng)估急性心肌炎心功能障礙方面優(yōu)于射血分?jǐn)?shù)[27]。與路易斯湖標(biāo)準(zhǔn)相比較,心室整體峰值縱向應(yīng)變與心肌水腫的CMR參數(shù)顯著相關(guān),與T1 mapping或T2 mapping結(jié)合,曲線下面積為0.98,另外整體峰值縱向應(yīng)變和整體峰值周向應(yīng)變結(jié)合顯示最佳應(yīng)變?cè)\斷性能,曲線下面積分別為0.79和0.75[28-29]。關(guān)于心房應(yīng)變參數(shù)在心肌炎中應(yīng)用證據(jù)有限,需更多研究評(píng)估[30]。

對(duì)于TTS,CMR電影序列顯示可逆性的廣泛室壁運(yùn)動(dòng)異常,主要累及左心室中部和心尖部,伴有心肌水腫特征且LGE陰性,即可明確診斷[31]。在多中心女性心臟病研究[18]中,116例MINOCA患者在6 d內(nèi)接受了CMR(電影成像、LGE、T2WI和/或T1 mapping)檢查,發(fā)現(xiàn)74.1%的患者CMR存在異常,缺血性病因(如梗死或心肌水腫)為53.4%,非缺血性病因(主要是心肌炎、TTS或非缺血性心肌病)為20.7%,顯示無(wú)明確異常的約為25.9%。

3.3 正電子發(fā)射斷層成像

正電子發(fā)射斷層成像(positron emission tomography,PET)是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管舒縮功能最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢查手段[32],其原理為利用血流灌注顯像劑在心肌血流中藥代動(dòng)力學(xué)的分布情況,通過(guò)對(duì)靜息和負(fù)荷圖像進(jìn)行后處理,從而可量化局部和整體的心肌血流量,以及計(jì)算負(fù)荷和靜息狀態(tài)下心肌血流量比值,即冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronary flow reserve,CFR)。有研究[33-34]表明CFR值<2,提示冠狀動(dòng)脈血管功能障礙。13N-NH3和18F-FDG PET在TTS的應(yīng)用中具有良好的診斷效能,前者可識(shí)別急性期TTS變薄區(qū)域血流灌注情況,后者在TTS變薄區(qū)域表現(xiàn)代謝性活性降低,主要是由于血液中高濃度兒茶酚胺可能會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗,從而干擾葡萄糖的攝取[35]。但PET受設(shè)備、放射藥物等限制,開(kāi)展有一定難度,且檢查價(jià)格昂貴,并不作為MINOCA的常規(guī)檢查手段,在未來(lái)有望發(fā)揮重要作用。

4 當(dāng)前診斷路徑

2019年,AHA關(guān)于MINOCA現(xiàn)代診斷和治療的聲明[1],對(duì)疑似AMI和非梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病的初步評(píng)估包括仔細(xì)考慮臨床背景。首先排除導(dǎo)致醫(yī)生初步診斷為AMI心肌損傷的其他原因,如敗血癥、肺動(dòng)脈栓塞、心臟挫傷等。其次回顧冠狀動(dòng)脈造影,排除忽略的冠狀動(dòng)脈疾病,側(cè)支血管血栓或栓塞和SCAD。再次通過(guò)心室造影或心臟超聲或CMR除外TTS,以及通過(guò)CMR除外心肌炎和其他非缺血性心肌病。最后確定的MINOCA需通過(guò)如下檢查手段評(píng)估:(1)冠狀動(dòng)脈血管成像,包括IVUS和OCT;(2)冠狀動(dòng)脈功能檢測(cè)。對(duì)于未分類(lèi)MINONA考慮FFR評(píng)估。

2020年,對(duì)無(wú)持續(xù)性ST段抬高型ACS患者更新的ESC指南[2],專(zhuān)門(mén)講述了MINOCA,將急性非缺血性心肌損傷排除在MINOCA之外,并且發(fā)出第Ⅰ類(lèi)建議:(1)采用診斷路徑識(shí)別真正的MINOCA和其他診斷;(2)對(duì)無(wú)明顯潛在病因的所有MINOCA患者進(jìn)行CMR檢查;(3)根據(jù)疾病特異性指南對(duì)初步診斷為MINOCA并最終確定潛在病因的患者進(jìn)行管理?；谙嗤闹改?最終診斷不明病因的MINOCA患者可根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化疾病二級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行治療。

2021年,ESC一篇關(guān)于MINOCA診斷路徑的綜述[36],結(jié)合了之前的專(zhuān)家建議,通過(guò)圖形摘要詳細(xì)闡述MINOCA逐步診斷思路,強(qiáng)調(diào)了OCT和CMR的重要性。

目前對(duì)于MINOCA診斷的侵入性和非侵入性影像檢查手段處于同一水平,無(wú)證據(jù)顯示哪一種手段更優(yōu)越[1-2,37],這些檢查手段的使用缺乏明確的順序,需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行合理的選擇,有趣的是,在多中心女性心臟病研究[18]中,同時(shí)使用OCT和CMR檢查手段,可識(shí)別85%的MINOCA病因機(jī)制。

本文參考了當(dāng)前的指南和專(zhuān)家建議,繪制了確定MINOCA的逐步診斷路徑圖(圖1)。

圖1 MINOCA診斷路徑圖

5 結(jié)論

綜上所述,MINOCA是ACS的一個(gè)獨(dú)特且重要的類(lèi)型,充分了解其潛在病因機(jī)制以及合理選擇影像檢查手段,遵循診斷路徑圖,大多數(shù)情況下能明確MINOCA的病因機(jī)制,對(duì)指導(dǎo)臨床的治療策略和預(yù)測(cè)患者預(yù)后至關(guān)重要。