房雨晨，沈 楠，繆虹雨，王睿清，潘潔露，邢練軍，喻 曉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病二科，上海 200032）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指由除外過量飲酒和其他明確的肝損傷因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積引起的代謝應(yīng)激性肝損傷[1]。目前，非酒精性脂肪性肝病全球人群患病率約為 25%，居肝臟疾病患病的首位[2]，我國城市人群非酒精性脂肪性肝病患病率已高達(dá)29%[3]?，F(xiàn)代研究顯示非酒精性脂肪性肝病患者易并發(fā)出現(xiàn)心血管疾病、惡性腫瘤等，從而導(dǎo)致死亡率增加[4]，中醫(yī)古籍對于非酒精性脂肪性肝病并沒有明確的病名描述，但根據(jù)其主要癥狀大致歸納為“脅痛”“痞滿”“積聚”“肝脹”“肝癖”等病范疇，根據(jù)其特征可歸為“痰濁”“肥氣”等病范疇，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組將非酒精性脂肪性肝病的病名定為“肝癖”。中醫(yī)認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病病機(jī)多歸于肝失疏泄、脾失健運(yùn)而致痰、濁、瘀積于肝[5]，究其病因多為嗜食肥甘厚味、多逸少動(dòng)、情志失調(diào)、稟賦不足等，從而強(qiáng)調(diào)生活中有節(jié)的一般生活方式與運(yùn)動(dòng)，契合了現(xiàn)代西醫(yī)觀點(diǎn)。除常規(guī)生活方式與運(yùn)動(dòng)處方外，針灸在防治非酒精性脂肪性肝病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其形式豐富、安全有效、便于操作，早在《內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)“微針”“砭石”“灸焫”等方法，深刻體現(xiàn)出中醫(yī)簡便驗(yàn)廉的臨床內(nèi)涵。目前對于針灸治療非酒精性脂肪性肝病的研究日益增多，綜合結(jié)果表明針灸治療非酒精性脂肪性肝病效果優(yōu)于常規(guī)治療法。近幾年針灸治療的研究進(jìn)展報(bào)道如下。

1 針刺

“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)”，經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外的作用，針刺體表的腧穴可以調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑的功能活動(dòng)[6]。針刺治療非酒精性脂肪性肝病時(shí)多選用肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)等穴位，還可配合電針法、穴位埋線法、刺絡(luò)法、穴位注射法等輔助增強(qiáng)療效，共奏調(diào)和氣血，疏肝理脾之功。

1.1 普通針刺 中醫(yī)認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病病機(jī)常以痰濕、瘀滯為主，針刺選穴時(shí)多采用肝經(jīng)穴、脾經(jīng)穴、胃經(jīng)穴、相關(guān)臟腑背俞穴以著重疏肝健脾、調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，從而祛濕化滯，改善非酒精性脂肪性肝病。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以主要從促進(jìn)脂質(zhì)代謝、減輕脂質(zhì)過氧化、阻斷胰島素抵抗方面來有效治療非酒精性脂肪性肝病[7]。王喜臣[8]提出的“疏肝降脂”針法（中脘、期門、足三里、豐隆、太沖、三陰交為選穴）可作為治療非酒精性脂肪性肝病針刺代表處方之一供臨床醫(yī)生借鑒，研究者對非酒精性脂肪性肝病大鼠進(jìn)行“疏肝降脂”針法治療，結(jié)果針灸之后大鼠肝臟組織病理變化改善明顯，脂質(zhì)空泡變少、脂質(zhì)代謝相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)（PPARα、PGC-1α、UCP2）趨于空白組。張珊珊[9]將60 例非酒精性脂肪性肝病病例隨機(jī)分為2 組，對照組采取口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，治療組在此基礎(chǔ)上加用“疏肝降脂”法針刺，結(jié)果治療組較對照組的BMI、腰圍、臀圍、肝臟B 超有效率改善更明顯。

1.2 電針 電針是傳統(tǒng)針刺與電刺激相結(jié)合的一種新技術(shù)手段，與普通針刺相比，可給予腧穴以持續(xù)刺激以提高針刺治療效果，電刺激可以通過影響自主神經(jīng)系統(tǒng)功能以減少胃酸分泌，使熱量攝入減少，同時(shí)電刺激可促進(jìn)能量代謝，降低非酒精性脂肪性肝病患者的脂肪蓄積[10]。董燦[10]將90 例肥胖型非酒精性脂肪性肝病患者隨機(jī)分為對照組（生活方式控制）及觀察組（對照組基礎(chǔ)上予穴位針刺和電針療法），研究結(jié)果提示加用電針能夠更有效改善腰圍和腰臀比、肝臟脂肪含量、糖脂代謝。李林蔚等[11]對34 例非酒精性脂肪性肝病患者采用電針刺激夾脊穴療法，結(jié)果顯示治療后患者非酒精性脂肪性肝病分級(jí)程度顯著下降，并且患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到有效緩解。以上臨床結(jié)論表明，電針不僅對于改善本病相關(guān)理化指標(biāo)療效肯定，同時(shí)還可能對緩解非酒精性脂肪性肝病患者負(fù)性情緒有益。

1.3 穴位埋線 穴位埋線療法是將羊腸線或可吸收線等埋入相應(yīng)穴位，產(chǎn)生長期溫和刺激達(dá)到治療目的，《素問》云：“靜以久留，無令邪布”，同時(shí)穴位埋線還具有減輕普通針刺疼痛感、減少就診次數(shù)、延長持續(xù)治療時(shí)間的優(yōu)勢[12]。對于治療非酒精性脂肪性肝病，穴位埋線通常作用于與肝、脾、腎相對應(yīng)的腧穴，發(fā)揮調(diào)和中焦、疏肝健脾、利濕祛痰等作用以減緩非酒精性脂肪性肝病進(jìn)展?，F(xiàn)代機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子以減少非酒精性脂肪性肝病肝臟炎癥損傷，改善相關(guān)代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能產(chǎn)生抗病作用[13]。謝文強(qiáng)[14]選取 100 例重度非酒精性脂肪性肝病患者，觀察組在對照組口服二甲雙胍的基礎(chǔ)上予以穴位埋線，結(jié)果觀察組患者脂肪肝減輕程度、肝功能、血脂改善顯著，總有效率98.0%。林紅菊[15]通過對72例肥胖型非酒精性脂肪性肝病患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臍周八穴埋線緩解非酒精性脂肪性肝病患者中醫(yī)臨床癥狀、改善體質(zhì)量、BMI、腰圍、ALT、HDL-C 方面較口服化滯柔肝顆粒具有明顯優(yōu)勢。以上兩者結(jié)論皆可提示穴位埋線有利于從癥狀、客觀指標(biāo)等綜合方面改善非酒精性脂肪性肝病。

1.4 刺絡(luò) 刺絡(luò)放血療法古稱“刺絡(luò)”，《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“刺留血”“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，通過“菀陳則除之”則可使血液祛瘀生新，給病邪以出路。非酒精性脂肪性肝病主要中醫(yī)病機(jī)包括氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行障礙，久而可形成血中濁邪膏脂積聚，瘀滯膠結(jié)難除[16]。因此，可通過刺絡(luò)放血法理血化濁治療非酒精性脂肪性肝病?，F(xiàn)代研究表明，IL-6、IL-18、TNF-α、瘦素（LEP）、脂聯(lián)素（ADP）都是脂肪肝的形成和發(fā)展密切相關(guān)細(xì)胞因子，有研究[17]通過對非酒精性脂肪性肝病大鼠模型刺絡(luò)放血干預(yù)發(fā)現(xiàn)，此干預(yù)可顯著減輕非酒精性脂肪性肝病大鼠模型肝損傷，其機(jī)制可能與降低血清中IL-6、IL-18、TNF-α、瘦素水平，上調(diào)脂聯(lián)素水平有關(guān)。宋壽龍等[18]運(yùn)用刺絡(luò)瀉血法治療68 例非酒精性脂肪性肝病患者，經(jīng)過12 周治療后，患者TG、TC、脂肪肝B 超分度均較治療前得到顯著改善，佐證了刺絡(luò)法通過活血來治療非酒精性脂肪性肝病可以取得肯定的療效。

1.5 穴位注射 穴位注射療法是在非酒精性脂肪性肝病普通針刺處方的基礎(chǔ)上注射非酒精性脂肪性肝病治療藥物，藥物可循經(jīng)直達(dá)臟腑，二者協(xié)同使疏肝健脾、消脂化瘀的療效提升。湯明珠[19]對非酒精性脂肪性肝病患者給予多烯磷脂酰膽堿穴位注射聯(lián)合中藥口服治療，臨床總有效率93.3%。胡靳樂等[20]將60 例非酒精性脂肪性肝病患者隨機(jī)分成對照組（口服易善復(fù)膠囊）和治療組（對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位注射丹參注射液），結(jié)果治療組BMI 和ALT 水平改善程度、總有效率明顯優(yōu)于對照組。

2 耳穴

《內(nèi)經(jīng)》：“耳者宗脈之所聚也。”耳穴屬于經(jīng)絡(luò)的一部分，是人體各部位反應(yīng)于耳廓的腧穴，耳穴也如同經(jīng)絡(luò)腧穴一般具有治療疾病、反應(yīng)疾病的特點(diǎn)[21]。王峻彥[22]將182 例非酒精性脂肪性肝病隨機(jī)分為對照組和耳穴貼壓聯(lián)合健康走治療組，選用有疏肝健脾、運(yùn)化痰濕功效的耳穴，療程結(jié)束后治療組患者的腰臀比、TC 水平、脂肪肝嚴(yán)重程度分級(jí)都較對照組改善更明顯。陳藝等[23]將60例非酒精性脂肪性肝病隨機(jī)分組，對照組單用茵陳五苓散，觀察組采用茵陳五苓散聯(lián)合耳穴壓豆治療，結(jié)果觀察組TNF-α、超敏c 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、丙二醛（MDA）均低于對照組，超氧化物歧化酶（SOD）水平高于對照組，意味著加用耳穴壓豆治療有助于促使氧化應(yīng)激反應(yīng)趨向平穩(wěn)狀態(tài)，降低炎癥因子水平。耳穴貼壓被證實(shí)具有良好的改善非酒精性脂肪性肝病作用，且其操作安全、便捷、經(jīng)濟(jì)，值得進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

3 灸法

灸法是通過燃燒以艾為主的材料產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谌梭w經(jīng)絡(luò)腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽的一種方法，適用于改善非酒精性脂肪性肝病患者經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不和的情況。研究表明，其在肥胖、血脂異常、代謝綜合征的治療上有顯著療效，還可以增強(qiáng)機(jī)體免疫以助抵御外邪[24-25]。庹青華等[26]的研究中，觀察組在對照組健康宣教基礎(chǔ)上運(yùn)用溫和灸療法，結(jié)果觀察組的肥胖指標(biāo)、糖脂代謝指標(biāo)、LSM 水平均顯著低于對照組。熱敏灸由陳日新教授首先提出，其在普通艾灸的基礎(chǔ)上，以施灸部位產(chǎn)生傳熱感、透熱感、擴(kuò)熱感等熱敏化現(xiàn)象，是提高艾灸療效的一種新療法[27]。徐蔚等[27]將70 例非酒精性脂肪性肝病患者隨機(jī)分為觀察組（熱敏灸聯(lián)合常規(guī)西藥治療）和對照組（常規(guī)西藥治療），結(jié)果觀察組總有效率高于對照組，且觀察組脂多糖（LPS）、LEP降低水平均更顯著，LPS 和LEP 近年被證實(shí)加速非酒精性脂肪性肝病發(fā)展，此項(xiàng)研究提示臨床療效確切可能是與其下調(diào)患者血清LPS、LEP 水平相關(guān)。上述結(jié)論均證明灸法在防治非酒精性脂肪性肝病方面可有效改善臨床癥狀，延緩肝纖維化，療效確切。

4 聯(lián)合療法

不同中醫(yī)治療手段在臨床中常常聯(lián)合運(yùn)用，早在《內(nèi)經(jīng)》中就已有體現(xiàn)，“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者”，以中醫(yī)辨證為原則，靈活結(jié)合不同治療手段，發(fā)揮各自優(yōu)勢，進(jìn)一步提高療效。李靖杰[28]的研究中，對照組采用埋線加體針聯(lián)合療法，實(shí)驗(yàn)組采用埋線加電針聯(lián)合療法，以上兩種聯(lián)合療法對非酒精性脂肪性肝病均療效良好，相比之下實(shí)驗(yàn)組總有效率86.67%，優(yōu)于對照組的66.67%，提示埋線加電針的聯(lián)合運(yùn)用可以增強(qiáng)對穴位的刺激，療效維持更佳。袁淑芬等[29]的研究中，非酒精性脂肪性肝病常規(guī)組接受西醫(yī)治療，研究組則在接受西醫(yī)治療同時(shí)加用降脂理肝湯聯(lián)合針灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅研究組總體療效（96.16%）明顯高于常規(guī)組（83.33%），肝功能、血脂改善更顯著，同時(shí)研究組患者在治療過程中伴隨的不良反應(yīng)更少。

5 小結(jié)

綜上所述，目前對于針灸治療非酒精性脂肪性肝病的研究日益增多，由于其安全、簡便驗(yàn)廉等特點(diǎn)正成為治療非酒精性脂肪性肝病的新熱點(diǎn)方向。針灸療法既可以改善非酒精性脂肪性肝病患者臨床癥狀，還可以使肝臟組織病理學(xué)表現(xiàn)得到好轉(zhuǎn)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。但與此同時(shí)，針灸治療非酒精性脂肪性肝病的研究發(fā)展尚有一些不足之處。雖然針灸療法有著完備的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，在長久以來的臨床實(shí)踐中彰顯出了不卓的療效，但是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究受制于技術(shù)發(fā)展的客觀因素仍未達(dá)到完善的水平，因此現(xiàn)有的研究大都具有臨床證據(jù)質(zhì)量不夠高的缺點(diǎn)，未來尚需要大量多中心大樣本的隨機(jī)、雙盲、對照研究。此外，目前針灸療法在治療非酒精性脂肪性肝病方面缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范和準(zhǔn)則，若盡早進(jìn)行操作規(guī)范與準(zhǔn)則的制定，則更有助于非酒精性脂肪性肝病患者受益。