姜敏,程鳳, 易雪, 周小勇

1 臨床資料

患者男,54歲,軀干、四肢反復(fù)起紫癜、瘀斑4個月,間斷發(fā)熱2個月余?；颊咦栽V4個多月前無明顯誘因雙足背及踝關(guān)節(jié)處開始反復(fù)出現(xiàn)紫癜,無自覺癥狀,未予重視。1個半月后雙小腿、雙大腿出現(xiàn)類似皮疹,并出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、頭痛、肌肉酸痛、面部及四肢腫脹不適,體溫最高38.0 ℃,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“過敏性紫癜”,予以昆明山海棠片、醋酸甲萘氫醌片等口服及外用藥治療(具體不詳)。 皮疹及伴隨癥狀好轉(zhuǎn),但遷延不愈,皮疹逐漸發(fā)展至雙上肢、胸腹及腰背部。近1個月偶有鼻衄,出現(xiàn)間斷腹痛腹瀉,不伴有關(guān)節(jié)痛。因病情漸加重,遂就診于本院,初步診斷“過敏性紫癜”并收治入院。 患者既往體健,否認(rèn)基礎(chǔ)疾病及肝炎、結(jié)核等傳染病病史。查體:一般情況可,體溫正常,全身淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺聽診未聞及明顯異常,心律齊,腹軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢不腫。皮膚科情況:四肢及軀干可見散在或群集的針尖至直徑數(shù)毫米不等的可觸及性紫癜(圖1)。輔助檢查:血常規(guī)血紅蛋白117 g/L,血小板總數(shù)482 × 109/L,白蛋白31.0 g/L(40～55 g/L),血清球蛋白43.0 g/L(20～40 g/L),C反應(yīng)蛋白25.80 mg/L(0～5 mg/L),血沉92 mm/H(0～15 mm/H),血鈣1.84 mmol/L(1.12～2.43 mmol/L),D-二聚體1.68 mg/L(0～0.55 mg/L),血液檢查β2微球蛋白3.9 mg/L(0～3 mg/L),大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜、24 h尿蛋白定量均未見異常。體液免疫功能免疫球蛋白A(IgA) 19.50 g/L(0.70～4.00 g/L)。血清免疫固定電泳示:ELP上有一條M蛋白帶,與抗IgA和抗K形成特異性反應(yīng)沉淀帶;尿樣本周氏蛋白電泳:ELP上有一條M蛋白帶,與抗K和抗Kf形成特異性反應(yīng)沉淀帶。血清游離κ-輕鏈174.00 mg/L(6.7～2.4 mg/L),游離λ-輕鏈16.60 mg/L(8.3～27.0 mg/L),Fκ/Fλ-輕鏈比值10.482(0.31～1.56)。免疫球蛋白定量IgA 14.2 g/L(0.80～4.53 g/L)、KAP 29.2 g/L(6.29～13.50 g/L),IgG、IgM及LAM均正常,結(jié)果分析:IgA-KAP型M蛋白血癥。骨髓組織病理示:小圓細(xì)胞增生,考慮漿細(xì)胞增殖性疾病不排除。腫瘤免疫分型:在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析,髓系區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞的71.5%,據(jù)免疫表型分析,其中可見約27.0%的CD38δri+CD56-CD19-細(xì)胞,同時表達(dá)CD138,cKappa,考慮為異常增殖的漿細(xì)胞;其余約44.5%為髓系細(xì)胞,未見明顯發(fā)育異常,淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的27.0%,各淋巴亞群分布大致正常。原始區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞的0.5%,分布散在。骨髓細(xì)胞學(xué)報(bào)告:漿細(xì)胞占比為58.0%,以原、幼漿細(xì)胞為主,診斷意見:符合多發(fā)性骨髓瘤骨髓象。電子鼻咽喉鏡檢查結(jié)果示:鼻腔干痂血痂原因待查,鼻咽炎,慢性咽喉炎,舌根淋巴濾泡增生。胸腹部CT示:右上葉小肺大泡形成,右下葉微小結(jié)節(jié)及鈣化灶,雙側(cè)胸腔少量積液;肝臟鈣化灶或肝內(nèi)膽管結(jié)石;左腎小結(jié)石;前列腺鈣化灶;頸椎、胸椎、腰椎CT示退行性變。核磁共振提示胸椎多發(fā)椎體信號降低,結(jié)合病史,符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)。患者骨髓活檢示骨髓見40.3%異常單克隆漿細(xì)胞,表達(dá)CD38、CD138,IgA輕鏈Kappa表達(dá),診斷為多發(fā)性骨髓瘤(IgAκ輕鏈型,ISS分期Ⅱ期)后轉(zhuǎn)入血液科予PCD化療方案硼替佐米聯(lián)合環(huán)磷酰胺及地塞米松治療。隨訪患者6個月,一般情況良好,全身紫癜消退。

圖1a～1b 多發(fā)性骨髓瘤伴過敏性紫癜患者臨床表現(xiàn)

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病。目前已成為全球繼非霍奇金淋巴瘤之后的第二高發(fā)病率的血液系統(tǒng)腫瘤,多發(fā)于中老年人,以骨質(zhì)破壞、克隆性球蛋白增加及全身多系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)。MM在臨床上多出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、病理性骨折、腎功能損害、貧血、高鈣血癥及高黏滯綜合征等復(fù)雜臨床征象,因此首次就診科室較廣,如只注意其中個別癥狀和體征容易誤診及漏診［1］。如文獻(xiàn)報(bào)道以雙眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、聲嘶、系統(tǒng)皮膚淀粉樣變、過敏性紫癜等均可作為MM臨床首發(fā)癥狀［2-4］,但超過80%的MM患者發(fā)病時存在骨骼破壞,因此常以骨痛為首發(fā)癥狀［5］。

過敏性紫癜,又稱為Henoch-Schonlein紫癜,是一種以小血管壁IgA沉積為特征的白細(xì)胞碎裂性血管炎(leukocytoclastic vasculitis,LV),以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎和腹痛為特征［6］。LV很少與多發(fā)性骨髓瘤有關(guān),通常表現(xiàn)為下肢紫癜性皮疹。然而當(dāng)成年人表現(xiàn)為慢性反復(fù)的IgA血管炎時通常提示有潛在的疾病,如實(shí)性或淋巴增生性惡性腫瘤。近期也有一些與IgA單克隆性丙種球蛋白病相關(guān)的IgA血管炎病例被報(bào)道,包括多發(fā)性骨髓瘤及未定義的單克隆性丙種球蛋白?。?］。臨床上多發(fā)性骨髓瘤與皮膚副腫瘤血管炎的同時發(fā)病非常罕見［8］,在MM中,LV更多地與冷球蛋白血癥、感染或藥物過敏有關(guān),很少作為副腫瘤綜合征發(fā)生［9］,這兩種疾病之間的病理生理聯(lián)系尚不清楚。腫瘤抗原導(dǎo)致抗原—抗體復(fù)合物沉積在皮膚血管壁已被證實(shí),這將導(dǎo)致補(bǔ)體的激活和免疫復(fù)合物的降解,導(dǎo)致血管內(nèi)皮異常。IL-6是骨髓瘤細(xì)胞的生長因子,也可能增加黏附內(nèi)皮細(xì)胞的中性粒細(xì)胞多核細(xì)胞的流入,導(dǎo)致血管損傷［8］。LV可能早于或伴隨MM被診斷,在曾經(jīng)報(bào)道的1例患者中［4］,LV與快速進(jìn)展的MM有關(guān),與本病例相似,皮膚LV經(jīng)MM治療后得到快速緩解。

MM的臨床表現(xiàn)本質(zhì)均與腫瘤性漿細(xì)胞和克隆性免疫球蛋白密切相關(guān),白細(xì)胞碎裂性血管炎被認(rèn)為是單克隆丙種球蛋白相關(guān)的皮膚病副腫瘤性皮膚受累［4］。如本病例中報(bào)告,患者早期出現(xiàn)過敏性紫癜伴間斷腹痛,不伴有MM的其他臨床表現(xiàn)如骨痛、貧血、蛋白尿等,因血沉、血清IgA異常升高,完善血清免疫固定電泳可見異常M帶,提示IgA-KAP型M蛋白血癥。骨髓涂片漿細(xì)胞占58.0%,輕鏈κ/λ比值大于10,符合多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,尤其是部分患者在MM的早期癥狀多無特異性,甚至無任何癥狀,當(dāng)患者懷疑MM的可能性時,血清免疫固定電泳能夠快速便捷而又準(zhǔn)確地檢出M蛋白,對MM進(jìn)行早期診斷及分型,具有重要的臨床價值［10］。本例提示,成年患者皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜、瘀斑樣改變時,對于皮膚紫癜伴有血細(xì)胞沉降率明顯增快、免疫球蛋白明顯增高或伴有不能用過敏性紫癜來解釋的癥狀時應(yīng)警惕 MM的可能性。建議盡快完善血常規(guī)、血清免疫固定電泳檢查等,必要時完善骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)等相關(guān)系統(tǒng)檢查,明確有無多發(fā)性骨髓瘤可能。