胡逸飛,吳亞鵑,盧周,王磊

1 臨床資料

患者男,64歲,全身紅斑、脫屑伴瘙癢11年。患者11年前無(wú)明顯誘因下肢起紅斑丘疹伴少許脫屑,漸至全身,偶有瘙癢。皮損組織病理示:角化不全,棘層增厚,表皮突整齊向下延伸,真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張,周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1)。診斷:“銀屑病”。期間患者于多家醫(yī)院就診,予中藥湯劑口服,外用復(fù)方醋酸地塞米松乳膏、卡泊三醇軟膏等,瘙癢減輕,但皮疹仍反復(fù)發(fā)作,為求進(jìn)一步治療來(lái)本院就診?；颊呒韧心I、輸尿管結(jié)石病史40年,多次行手術(shù)取石治療,7年前診斷“尿毒癥”,并開(kāi)始行血液透析治療,3次/周;有腎性高血壓病史10余年,血壓控制可;其他既往史及個(gè)人史無(wú)異常。皮膚科情況:全身散在紅色斑塊,部分融合成片狀,上覆厚層鱗屑,Auspitz(+)。雙手部分甲板遠(yuǎn)端分離、甲板表面可見(jiàn)點(diǎn)狀凹陷。全身未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)損害。銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分14.4分(圖2);體表受累面積評(píng)分(BSA)32%;銀屑病靜態(tài)臨床醫(yī)生整體評(píng)估(PGA)4分。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白113 g/L↓,C-反應(yīng)蛋白6.9 mg/L↑;肝功能:正常;腎功能:鉀6.25 mmol/L↑,尿素22.5 mmol/L↑,肌酐884 μmol/L↑,腎小球?yàn)V過(guò)率4.9 mL/min↓;腫瘤標(biāo)志物、乙肝、梅毒+HIV、T-SPOT檢查:均陰性。抗核抗體滴度<1∶40。腹部CT:雙腎萎縮伴鈣化、低密度灶,右側(cè)輸尿管上段結(jié)石,胰頭點(diǎn)狀鈣化。

圖2a～2b 治療前皮損:軀干散在紅色斑塊,上覆厚層鱗屑;圖2c～2d 治療5個(gè)月后

患者合并有尿毒癥行血液透析,對(duì)系統(tǒng)治療藥物有一定的禁忌。筆者在詳細(xì)檢查及充分溝通后予依奇珠單抗治療,首次皮下注射160 mg(80 mg注射2次),之后分別在第2、4、6、8、10和12周各注射80 mg,然后維持劑量為80 mg每4周1次?；颊呙恐芤?、三、五行血液透析,在周五血透后予依奇珠單抗治療。應(yīng)用依奇珠單抗治療4周后PASI評(píng)分:3.6,達(dá)到PASI75,5個(gè)月后達(dá)到PASI100(圖2),甲損害亦有好轉(zhuǎn),目前依奇珠單抗維持治療中,無(wú)特殊不適,皮疹未復(fù)發(fā),患者仍在隨訪中。

2 討論

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病,白介素-23(IL-23)/輔助性T細(xì)胞-17(Th17細(xì)胞)軸在其發(fā)病中起關(guān)鍵作用,白介素-17A(IL-17A)是該途徑的主要效應(yīng)物,它的過(guò)度表達(dá)可刺激角質(zhì)形成細(xì)胞增殖分化異常并誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致銀屑病皮疹的形成［1-2］,因此靶向IL-17A的藥物正在迅速成為治療銀屑病的熱點(diǎn)。依奇珠單抗是一種人源化的IgG4單克隆抗體,能夠與細(xì)胞因子IL-17A發(fā)生特異性結(jié)合并抑制后者與IL-17受體的相互作用［3］,從而抑制促炎細(xì)胞因子與趨化因子的釋放,降低炎癥反應(yīng)并改善皮損。

筆者在PubMed共檢索了8篇英文文獻(xiàn)［4-11］,使用生物制劑治療的銀屑病合并尿毒癥行透析患者共11例。匯總這11例病例及本病例,共計(jì)2例斑塊型銀屑病、7例尋常性銀屑病、2例紅皮病型及1例關(guān)節(jié)型銀屑病患者。其中4例使用司庫(kù)奇尤單抗治療,2例使用依奇珠單抗,4例烏司奴單抗,1例布羅達(dá)單抗,均取得了明顯療效,且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。1例患者在使用英夫利昔單抗后即發(fā)生肺水腫,換用烏司奴單抗后未能控制皮損,再次換用阿達(dá)木單抗后皮損完全清除且未觀察到不良反應(yīng)。

對(duì)于合并尿毒癥行血液透析的銀屑病患者,在本研究檢索的11例病例中,IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑及阿達(dá)木均產(chǎn)生了較為顯著的療效,在6～52周的隨訪期內(nèi)也沒(méi)有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。有研究認(rèn)為靶向IL-17A單抗因其分子量較大,不易被血液透析清除［6］。但是抗體類(lèi)藥物可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)分解代謝降解,其代謝產(chǎn)物為氨基酸,參與內(nèi)源性氨基酸循環(huán),而不影響患者腎功能［12］。因此對(duì)血液透析的銀屑病患者而言,使用此類(lèi)藥物通常不需調(diào)整用藥劑量［6］。在此基礎(chǔ)上,筆者使用依奇珠單抗治療了1例銀屑病合并尿毒癥患者,該患者第2周PASI評(píng)分7.8,第4周PASI評(píng)分3.6,達(dá)到PASI75,3個(gè)月后PASI評(píng)分1.2,達(dá)到PASI90,5個(gè)月后達(dá)到PASI100,隨訪10個(gè)月皮損持續(xù)改善,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述,雖然目前報(bào)道的病例數(shù)仍較小,但對(duì)于合并尿毒癥行血液透析的銀屑病患者而言,生物制劑仍然是一種有效且不良反應(yīng)較小的治療方法。我們期待更多的臨床觀察來(lái)評(píng)價(jià)其療效和安全性。