張 婷，張 娟*，余 琴

（1.烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院眼科，烏魯木齊 830002；2.烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院信息科，烏魯木齊 830002）

隨著人們接觸電子產(chǎn)品和移動(dòng)終端的時(shí)間逐漸加長(zhǎng)，加之環(huán)境及飲食等因素影響，導(dǎo)致干眼癥發(fā)生率快速增長(zhǎng)[1]。與干燥綜合征（SS）等炎癥性自身免疫病相關(guān)的自身免疫性干眼癥是一種較為難治的類型[2]。中醫(yī)學(xué)將干眼癥歸屬于“白澀癥”“神水將枯”等范疇，以陰血虧虛，津傷液耗為病機(jī)關(guān)鍵，臨床常采用滋陰養(yǎng)血生津之法改善患者癥狀[3]。清眩潤(rùn)目飲以養(yǎng)陰生津經(jīng)典復(fù)方增液湯為基本方，在其基礎(chǔ)上加味而成，用于干眼癥患者療效顯著[4]。角膜吸氧是近年來(lái)用于眼科疾病治療的新興方法，可通過(guò)無(wú)創(chuàng)的氧療方式使局部氧代謝增強(qiáng)，從而改善角膜水腫和眼表炎癥狀態(tài)，有效減輕干眼癥狀[5]。本研究采取隨機(jī)對(duì)照方法，評(píng)價(jià)清眩潤(rùn)目飲結(jié)合角膜吸氧對(duì)自身免疫性干眼癥患者的臨床療效，觀察其對(duì)患者淚膜穩(wěn)定性、瞼板腺功能及視覺(jué)生存質(zhì)量的改善情況，并通過(guò)檢測(cè)治療前后患者淚液中特異性效應(yīng)T 細(xì)胞相關(guān)炎性因子的表達(dá)變化，探討其發(fā)揮治療作用的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)選取自2020 年1 月-2021 年10 月烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院門診和住院部收治的診斷為干燥綜合征干眼癥患者100 例作為觀察對(duì)象。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男13 例，女37 例，年齡27 ～75 歲，平均（52.15±6.43）歲，病程1 ～12 年，平均（4.20±1.64）年；觀察組男11 例，女39 例，年齡29 ～74 歲，平均（54.79±5.15）歲，病程1 ～10 年，平均（4.05±1.27）年，2 組的性別、年齡及病程等基線資料水平差異經(jīng)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情。

1.2 病例選擇 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合干燥綜合征國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)：口干、眼干3 個(gè)月及以上；病理檢測(cè)見(jiàn)下唇腺灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；血清見(jiàn)干燥綜合征A 抗體（抗 SSA）或干燥綜合征 B 抗體（抗 SSB）檢測(cè)呈陽(yáng)性；2）按《干眼臨床診療專家共識(shí)》中所制定的標(biāo)準(zhǔn)，診斷為干眼癥的患者：臨床表現(xiàn)為眼部干澀、畏光、異物感、視疲勞等眼表刺激癥狀；淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I 試驗(yàn)）≤10 mm / 5 min；淚膜破裂時(shí)間（BUT）≤10 s；角膜熒光素染色呈陽(yáng)性；3）中醫(yī)診斷為白澀癥屬肺陰虧虛者；4）年齡18 ～80 歲；5）依從性好，自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）同時(shí)患其他風(fēng)濕免疫疾病者；2）接受眼部手術(shù)未滿6 個(gè)月者；3）同時(shí)患嚴(yán)重肝、腎和心腦血管等全身性疾病者；4）過(guò)敏體質(zhì)患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療，每次1 滴，每日4 次。觀察組給予中藥清眩潤(rùn)目飲口服，組方為：玄參 30 g，麥冬24 g，生地黃24 g，菊花12 g，金銀花15 g，連翹10 g，天花粉10 g，淡竹葉10 g，由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎至每袋100 mL，每日2 袋，分早晚 2 次溫服；同時(shí)給予角膜氧療：采用醫(yī)用制氧機(jī)連接氧氣眼罩，以100%氧濃度，4 L/min氧流量進(jìn)行吸氧，每次20 min，每日1 次，2 組均持續(xù)治療8 周。

1.4 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)定參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》，將臨床療效分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效。痊愈：眼部癥狀完全消失，BUT 復(fù)查＞10 s，SIT復(fù)查＞10 mm / 5 min，角膜熒光素染色呈陰性；顯效：眼部癥狀顯著減輕，BUT 復(fù)查＞10 s，SIT 復(fù)查在5 ～10 mm / 5 min，角膜熒光素染色明顯減少；有效：眼部癥狀較前緩解，BUT 復(fù)查在5 ～10 s，SIT 復(fù)查在 5 ～10 mm / 5 min，角膜熒光素染色見(jiàn)點(diǎn)狀著染；無(wú)效：眼部癥狀無(wú)改善甚至加重，SIT、BUT 經(jīng)復(fù)查無(wú)明顯變化，角膜熒光素染色無(wú)改善。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 眼科相關(guān)檢查 1）淚腺分泌試驗(yàn)（SIT）：將淚液檢測(cè)濾紙條置于下瞼結(jié)膜囊，雙目閉合5 min 后取出，記錄紙條濕潤(rùn)長(zhǎng)度。2）淚膜破裂時(shí)間（BUT）：用2%熒光素鈉滴眼，囑患者眨眼數(shù)次，隨后注視前方，記錄第1 個(gè)淚膜缺損出現(xiàn)的時(shí)間；角膜熒光素鈉染色（CFS）評(píng)分：將眼角分為3 個(gè)部分（角膜、鼻側(cè)、顳側(cè)瞼裂部球結(jié)膜），每個(gè)部分染色分別分為0～3級(jí)，記為 0 ～9 分。

1.5.2 瞼板腺功能評(píng)估 1）瞼板腺分泌狀態(tài)評(píng)分：觀察瞼板腺中央5條腺體分泌物情況，分別記為0～4分。2）瞼板腺缺失情況評(píng)分：觀察瞼板腺缺失狀況，分別記為0 ～4 分，缺失越多得分越高。3）淚液炎癥因子水平測(cè)定：2組于治療前后采用毛細(xì)吸管法取患者淚液，置于-80 ℃冰箱保存，ELISA 法測(cè)定淚液炎癥細(xì)胞因子（TNF-α、IL-17、IL-6、IFN-γ）的表達(dá)水平。4）視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分：按視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量量表NEIVFQ-25，于治療前后分別進(jìn)行評(píng)分，主要包括一般健康情況、活動(dòng)障礙和視力障礙3 部分，滿分為100 分，得分越高代表生存質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，2 組臨床有效率用n（%）表示；計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，2 組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n = 50） 例

2.2 2 組淚膜穩(wěn)定性評(píng)分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)比較（± s，n = 50）

表2 2 組淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)比較（± s，n = 50）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜ 0.05

組別 時(shí)間 SIT/（mm） BUT/s CFS/分觀察組 治療前 4.32±1.02 4.61±0.82 4.68±1.62治療后 9.03±1.25#△ 8.39±1.95#△ 1.18±0.51#△對(duì)照組 治療前 4.43±1.16 4.49±0.96 4.39±1.84治療后 7.21±1.58# 6.23±1.57# 2.41±0.89#

2.3 2 組瞼板腺功能評(píng)分變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組瞼板腺功能評(píng)分比較（± s，n = 50） 分

表3 2 組瞼板腺功能評(píng)分比較（± s，n = 50） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜ 0.05

組別 時(shí)間 瞼板腺分泌狀態(tài) 瞼板腺缺失狀況觀察組 治療前 2.82±0.42 2.61±0.73治療后 1.23±0.57#△ 1.09±0.50#△對(duì)照組 治療前 2.73±0.36 2.49±0.93治療后 1.81±0.59# 1.75±0.45#

2.4 2 組淚液炎癥細(xì)胞因子水平變化比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組淚液炎癥因子水平比較（± s，n = 50）

表4 2 組淚液炎癥因子水平比較（± s，n = 50）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜ 0.05

組別 時(shí)間 TNF-α/（pg/mL） IL-6/（pg/mL） IL-17/（pg/mL） IFN-γ/（pg/mL）觀察組 治療前 25.60±4.42 165.56±14.30 43.74±8.06 19.25±5.08治療后 10.57±3.23#△ 78.17±11.53#△ 20.15±5.30#△ 7.14±1.11#△對(duì)照組 治療前 25.14±5.51 172.24±18.33 40.69±7.49 20.83±3.94治療后 16.87±3.87# 106.22±13.06# 29.31±4.94# 11.28±2.39#

2.5 2 組視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分變化比較 見(jiàn)表5。

表5 2 組視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分比較（± s，n = 50） 分

表5 2 組視覺(jué)相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分比較（± s，n = 50） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜ 0.05

組別 時(shí)間 一般健康情況 活動(dòng)障礙 視力障礙觀察組 治療前 54.32±9.02 79.61±9.82 74.68±9.62治療后 77.03±10.25#△ 97.39±10.95#△ 94.18±10.51#△對(duì)照組 治療前 56.43±7.16 78.49±12.96 71.39±8.84治療后 69.21±11.58# 89.23±11.57# 83.41±9.89#

3 討論

干眼癥是一種由淚液質(zhì)量、動(dòng)力學(xué)異常所致的常見(jiàn)眼表疾病[6]。該病國(guó)內(nèi)臨床發(fā)病率較高，患病人數(shù)已超過(guò)3 億，且仍在迅速增長(zhǎng)[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]，我國(guó)70歲以上人群約有36.1%患有干眼癥，在40 歲以上人群中患病率已超過(guò)20%。自身免疫性干眼癥是一種較為嚴(yán)重和難治的干眼癥類型，多見(jiàn)于干燥綜合征（SS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病人群[9]。清眩潤(rùn)目飲在增液湯基礎(chǔ)上加味而成，具有清熱養(yǎng)陰的功效，在干眼癥的臨床治療中展現(xiàn)了良好療效[10-11]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)干眼癥眼干、眼癢、視物昏朦等臨床特征，將其歸屬于“白澀癥”“神水將枯”等范疇，認(rèn)為陰血虧虛，津傷液耗是其形成的基本病機(jī)，故滋陰養(yǎng)血生津常貫穿于治療始終[12]。清眩潤(rùn)目飲以增液湯為基本方，在其基礎(chǔ)上加減化裁用于干眼癥，方中金銀花、連翹清氣分熱毒，菊花明目清肝，麥冬、天花粉清肺潤(rùn)燥、滋陰生津，生地黃、玄參養(yǎng)陰降火，清熱涼血，全方補(bǔ)中寓清，滋而不膩，共奏清熱潤(rùn)目、滋陰生津之功效。角膜上皮攝氧量對(duì)干眼角膜損傷和炎癥的修復(fù)具有重要影響，上皮細(xì)胞的缺氧和氧代謝障礙可引起角膜局部水腫，感覺(jué)神經(jīng)鈍化和眼表炎癥反應(yīng)[13]。角膜吸氧通過(guò)局部氧療增加局部氧代謝，消退角膜水腫，并促進(jìn)眼表炎癥消除和損傷愈合[14-16]。

本研究提示清眩潤(rùn)目飲聯(lián)合角膜吸氧具有良好的協(xié)同增效作用，能夠明顯改善干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺功能，改善疾病預(yù)后。既往研究表明[17]，在自身免疫性干眼癥病理狀態(tài)下，由于免疫調(diào)節(jié)的紊亂，致使機(jī)體細(xì)胞因子表達(dá)異常，患者眼表面處于抗炎與促炎因子的失衡狀態(tài)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)[18]，Th17 細(xì)胞可參與機(jī)體的免疫防御，Th1 細(xì)胞在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)中具有重要作用，其所分泌的效應(yīng)因子是與自身免疫性干眼癥發(fā)病相關(guān)的主要細(xì)胞因子。干眼癥患者淚液中可見(jiàn)Th1 所分泌的IFN-γ 和TNF-α 濃度異常升高，且與淚腺結(jié)構(gòu)破壞和角膜上皮受損程度正相關(guān)[19]。IL-6對(duì)Th17 細(xì)胞分化具有調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)其活化，產(chǎn)生IL-17 等細(xì)胞因子，造成炎癥的持續(xù)進(jìn)展[20]。本研究提示清眩潤(rùn)目飲結(jié)合角膜吸氧共同治療對(duì)干眼癥免疫調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子的改善水平優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，能夠通過(guò)抑制免疫性干眼癥特異性效應(yīng)T 細(xì)胞相關(guān)炎性因子的表達(dá)，降低炎癥反應(yīng)。

綜上所述，清眩潤(rùn)目飲結(jié)合角膜吸氧治療對(duì)自身免疫性干眼癥具有良好療效，可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子的異常表達(dá)恢復(fù)眼表免疫穩(wěn)態(tài)，從而提高淚膜穩(wěn)定性，改善瞼板腺功能。