徐 冰，馮圣一，端 磊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷中心，上海 200437）

隨著老齡化的到來(lái)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）發(fā)病呈上升趨勢(shì)，引起患者突發(fā)劇烈疼痛、進(jìn)展性脊柱后凸，生活品質(zhì)降低，病死率提高，給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。椎體強(qiáng)化手術(shù)包含經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）2 種手術(shù)方式[2-3]。對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的疼痛有明顯的緩解作用，但仍然有很多患者會(huì)出現(xiàn)腰背痛、腰部無(wú)力等癥狀，這對(duì)患者的早期功能恢復(fù)造成了很大的影響。近年來(lái)，核心力量的訓(xùn)練在健身和康復(fù)研究中得到了較好的應(yīng)用[4]，能夠有效緩解腰椎術(shù)后疼痛，改善脊柱功能，提高生活質(zhì)量。復(fù)元活血湯具有活血祛瘀、疏肝通絡(luò)功效，可以緩解炎癥給患者帶來(lái)的損傷、促進(jìn)骨生成、降低骨吸收的效果，使疼痛得到緩解，從而促進(jìn)骨折手術(shù)后的愈合[5-6]。本研究探討復(fù)元活血湯聯(lián)合核心力量訓(xùn)練對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者椎體強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2022 年6 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷中心治療的126 例骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各63 例。對(duì)照組，男25 例，女38例，平均年齡（69.17±6.41）歲；觀察組，男28例，女35 例，平均年齡（68.92±6.69）歲，2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：2022108。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）女55 周歲以上，男60 周歲以上；2）符合臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松癥的脊椎受壓骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；3）腰椎單獨(dú)受壓的骨折；4）選擇PKP、PVP 手術(shù)者；5）沒有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，且經(jīng)術(shù)前評(píng)價(jià)能夠接受外科治療的患者；6）簽字并自愿進(jìn)行有關(guān)治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）神經(jīng)損傷的患者；2）由于傷殘或嚴(yán)重疾病而不能完成培訓(xùn)計(jì)劃的病人；3）服從性差，有精神疾病者；4）進(jìn)行的其他相關(guān)的治療，對(duì)本試驗(yàn)的結(jié)果會(huì)產(chǎn)生較大的影響者；5）其他部位的骨折，會(huì)影響到治療方式和療效的判定者。

1.4 方法 對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療及核心力量訓(xùn)練。術(shù)后給予患者骨化三醇、雙膦酸鹽類、鈣劑治療骨質(zhì)疏松，從術(shù)后第3 天開始分階段訓(xùn)練干預(yù)。

第1 期（手術(shù)后3 天～1 個(gè)月）：1）俯臥位，身體交叉，伸展，向上，鍛煉背部的肌肉力量，將右上肢和左腿慢慢伸展，慢慢從病床上抬起來(lái)，同時(shí)盡可能的將右肩膀和左髖部抬起來(lái)，保持5 ～10 s，慢慢放下來(lái)，然后再將另一只手放下來(lái)，每只手做一次動(dòng)作，做3 ～5 次動(dòng)作。2）仰躺，上肢平放在身體兩側(cè)，雙腿彎曲，頭不離床，做1個(gè)有節(jié)奏的騰空而起，做3～5個(gè)循環(huán)的動(dòng)作。

第2 期（1 個(gè)月～3 個(gè)月）：除第1 期外，進(jìn)行平衡性鍛煉。1）俯臥位，屈肘、屈膝90 度，以四個(gè)手肘、膝蓋為支撐點(diǎn)，屈膝在床上，將左上肢和左上肢盡可能的伸直，使其離開床，保持5 ～10 s，慢慢放下來(lái)，然后兩個(gè)人交換，每個(gè)人做10 次，反復(fù)3 ～5次。2）站直，挺胸，收腹，閉眼，慢慢將不占優(yōu)勢(shì)的那條腿提起來(lái)，屈膝，屈髖，保持5 ～10 s，慢慢將另一條腿放下來(lái)，然后將另一條腿放下來(lái)，每一條腿都是10 個(gè)動(dòng)作，如此反復(fù)3 ～5 次。測(cè)試的時(shí)候，身體直立，重心要放在雙腳上。訓(xùn)練過程中，必須由家屬或醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督，特別是閉眼練習(xí)，以防止摔倒等事故。在進(jìn)行所有的訓(xùn)練過程中，要保持正常的自然呼吸，不能憋氣，每次間隔時(shí)間不得超過5 s，每組間隔時(shí)間不得超過30 s，訓(xùn)練強(qiáng)度最高心率不超過每分鐘120 次（受試者用 Polar 表自我監(jiān)控），還要以訓(xùn)練第2 天患者沒有明顯的疲勞感為宜。每組30 ～40 min，每周4 次。分階段遞增訓(xùn)練強(qiáng)度。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)元活血湯治療，方藥組成：柴胡15 g，酒制大黃6 g，當(dāng)歸9 g，桃仁15 g，紅花6 g，王不留行6 g，天花粉9 g，甘草6 g，由我院中藥房統(tǒng)一調(diào)配、煎煮，200 mL，術(shù)后第1 天起早晚飯后30 min 口服，冰箱冷藏保存，服用前加熱，治療1 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

15.1 臨床療效 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者在診斷前和診斷后，其主要癥狀和體征均消失；顯效：患者在就診前及就診后，其主要癥狀及體征均有較大改善；改善：患者在診斷前和治療后，其主要癥狀和體征均有改善；無(wú)效：患者在治療前和治療后，其主要癥狀和體征沒有顯著改善?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5.2 腰椎功能 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）是評(píng)價(jià)腰椎活動(dòng)功能是否障礙的3 個(gè)指標(biāo)，指標(biāo)由10 個(gè)腰椎功能不全的問題得分構(gòu)成，0 ～100 分，分?jǐn)?shù)高，說明腰椎機(jī)能下降。

1.5.3 腰椎疼痛評(píng)分 （ visual analogue of pain score，VAS）評(píng)分，評(píng)價(jià)2 組治療前后疼痛的情況，0 分為無(wú)痛，10 分為極度疼痛，得分高的為疼痛。

1.5.4 椎旁肌脂肪浸潤(rùn)比 利用Image J 軟件及MRI T2 加權(quán)圖像（T2WI）測(cè)量L4椎體下緣平面雙側(cè)椎旁?。ǘ嗔鸭『拓Q棘肌）的椎旁肌脂肪浸潤(rùn)比（fatty infiltration，F(xiàn)I）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n = 63） 例

2.2 2 組治療前后腰椎功能比較 見表2。

表2 2 組治療前后ODI 指數(shù)評(píng)分比較 （± s，n = 63） 分

表2 2 組治療前后ODI 指數(shù)評(píng)分比較 （± s，n = 63） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 術(shù)后治療前 治療后3 個(gè)月對(duì)照組 40.45±9.14 22.58±5.59#觀察組 40.91±8.22 18.54±4.59#△

2.3 2 組治療前后腰椎疼痛比較 見表3。

表3 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（± s，n = 63） 分

表3 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（± s，n = 63） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 術(shù)后治療前 治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月對(duì)照組 5.11±1.60 3.53±1.15# 1.73±0.64#觀察組 5.21±1.28 2.42±0.82#△ 1.70±0.32#

2.4 2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月椎旁肌FI測(cè)量比較 見表4。組別 治療前 治療后3 個(gè)月

表4 2 組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月椎旁肌FI 測(cè)量比較（± s，n = 63） mm2

表4 2 組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月椎旁肌FI 測(cè)量比較（± s，n = 63） mm2

注：與治療前比較，# P ＜0.05

對(duì)照組 46.30±4.70 47.81±3.61#觀察組 46.09±6.08 46.41±3.64

3 討論

日前，OVCF 發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)。PKP 手術(shù)可通過向老年 OVCF 患者病變處注入骨水泥達(dá)到強(qiáng)化椎體的目的，能夠減輕骨折線微動(dòng)對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激，緩解患者疼痛[8-9]，可以即刻恢復(fù)脊柱負(fù)重能力，縮短患者臥床時(shí)間，但患者術(shù)后早期仍會(huì)伴有腰背部疼痛、功能受限，影響著患者日常生活，故術(shù)后配合藥物治療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要[10-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，筋絡(luò)骨，骨連筋，筋骨并重，骨傷往往伴有筋傷。骨折后，經(jīng)絡(luò)損傷，血液外溢，形成血瘀，使經(jīng)絡(luò)阻塞。OVCF的主要病理病機(jī)是肝腎虧虛、氣滯血瘀、腑氣不通，患者多表現(xiàn)為腎虛血瘀證[12]，基本治療原則為活血化瘀，行氣止痛，舒筋通絡(luò)，筋骨同治。

椎體強(qiáng)化術(shù)使“骨”的靜態(tài)平衡恢復(fù)，核心肌力訓(xùn)練具有理氣活血行瘀，調(diào)和氣血，舒筋通絡(luò)作用，能更好發(fā)揮“筋束骨”作用，使筋的動(dòng)態(tài)平衡恢復(fù)，增加全身血液及淋巴回流，改善腰背肌組織血液循環(huán)，提高腰背部的血液和氧氣供應(yīng)，加速體內(nèi)的炎性物質(zhì)代謝，可改善腰背肌肉的局部炎癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[13]。同時(shí)，全身運(yùn)動(dòng)牽拉軟組織，松解腰背部軟組織黏連，恢復(fù)腰椎力學(xué)平衡，使脊柱的力學(xué)載荷分布更趨近于正常，從而達(dá)到減輕疼痛的目的[14-15]。

復(fù)元活血方在李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中首次記載：“跌打傷，疼痛難忍，幾味藥同服，則化瘀為生，氣行于絡(luò)”[16]，被后世醫(yī)家用于醫(yī)治外傷所致的疼痛，取得良好的臨床效果。方中大黃和柴胡為君藥，大黃祛除血瘀，柴胡理氣，兩者結(jié)合對(duì)血瘀有較好的治療效果。當(dāng)歸、桃仁、紅花可活血化瘀、消腫止痛，天花粉消瘀散結(jié)、清熱潤(rùn)燥，穿山甲破瘀通絡(luò)，全方藥效溫和，能通絡(luò)止痛，活血化瘀[17]。從生態(tài)保護(hù)角度出發(fā)，故使用王不留行替代穿山甲。復(fù)元活血湯還具有鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、促進(jìn)骨折及軟組織的愈合等作用，與“堅(jiān)強(qiáng)固定”的椎體強(qiáng)化術(shù)同用，有效減輕了OVCF 患者術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限的癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在接受1 個(gè)月復(fù)元活血湯治療聯(lián)合核心力量訓(xùn)練3 個(gè)月后，其療效明顯優(yōu)于單純行核心力量訓(xùn)練的對(duì)照組，提示復(fù)元活血湯能對(duì)OVCF 治療效果有積極作用。在腰椎功能方面，2 組ODI 指數(shù)評(píng)分降低，觀察組較治療前改善更為明顯。在疼痛方面，觀察組治療1 個(gè)月后的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，3 個(gè)月時(shí)2 組無(wú)明顯差異，可見復(fù)元活血湯能更好地減輕椎體強(qiáng)化術(shù)后患者的早期疼痛，有助于核心力量的訓(xùn)練，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，與研究[18]的結(jié)果相似。在腰椎肌肉退變方面，觀察組FI 較治療前無(wú)明顯改變，對(duì)照組出現(xiàn)椎旁肌脂肪浸潤(rùn)的增加。

綜上所述，OVCF 術(shù)后，復(fù)元活血湯中藥內(nèi)服通聯(lián)合核心肌肉力量訓(xùn)練，能夠更好地改善椎體強(qiáng)化之后的腰背疼痛，提高腰椎功能的康復(fù)效果。