黃翠嫻 ,孫斯嘉 ,尹克春

心房顫動(atrial fibrillation,AF)以心慌、心悸為主要癥狀,是臨床上最常見的心律失常,截至2010年,全球心房顫動病人估計約為3 350萬例[1]。心房顫動不僅是腦卒中的獨立危險因素之一[2-3],同時還可導致癡呆、心力衰竭、心肌梗死等心腦血管疾病的發(fā)生,給社會帶來了重大負擔。為了提高心房顫動病人的診斷與管理水平,對心房顫動高危人群的早期篩查、準確分層、預后評估需要更高效的方法。而臨床用于心房顫動診斷的方法有多導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖等。近年來,相關(guān)研究顯示可以通過生物標志物來預測心房顫動的發(fā)生及評估心房顫動的風險,超敏肌鈣蛋白就是其中之一。Anegawa等[4]觀察性研究發(fā)現(xiàn)心房顫動受試者的超敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)水平高于非心房顫動受試者,在無明確心血管疾病的人群中,hs-cTnT的升高與心房顫動的發(fā)生率呈正相關(guān),hs-cTnT可以預測新發(fā)心房顫動、篩查急性心房顫動發(fā)作、評估心房顫動風險分層。ARISTOTLE研究同樣發(fā)現(xiàn)心房顫動病人hs-cTnT明顯升高,且發(fā)現(xiàn)hs-cTnT改善了心房顫動病人腦卒中風險(CHA2DS2-VASc)評分等心房顫動腦卒中風險分層[5]。隨后Hijazi等[6]提出了一項包含肌鈣蛋白的新型腦卒中評分-ABC評分,與其他評分相結(jié)合,能更準確地評估心房顫動卒中風險。肌鈣蛋白作為急性心肌梗死的主要指標之一,其水平的升高在心房顫動病人中也普遍存在,所以在解釋心血管病人肌鈣蛋白升高時應綜合考慮心房顫動的影響。本研究探討hs-cTnT與非瓣膜性心房顫動(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)的中醫(yī)證型、腦卒中危險因素、心臟彩超等關(guān)系,以期了解在NVAF中不同因素對hs-cTnT水平的影響,進一步了解hs-cTnT在NVAF中的應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月1日—2021年6月1日于廣東省中醫(yī)院心臟中心住院并確診為NVAF的病人100例。

1.2 收集數(shù)據(jù)

收集并記錄病人的一般資料,包括性別、年齡、吸煙、飲酒史、病程及合并癥、心臟彩超結(jié)果等。在入院后24 h內(nèi)采集靜脈血并檢驗hs-cTnT。

1.3 診斷標準

心房顫動診斷標準:心電圖或動態(tài)心電圖提示P波消失,代以f波,頻率為350～600次/min,QRS波節(jié)律絕對不規(guī)則。非瓣膜性:無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復等情況下發(fā)生的心房顫動。心房顫動的分型:按照心房顫動發(fā)生及持續(xù)時間分為陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動、長程持續(xù)性心房顫動。CHA2DS2-VASc評分:女性、心力衰竭、高血壓病、糖尿病、血管疾病、年齡65～74歲各計1分;腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、年齡≥75歲各計2分[7]。CHA2DS2-VASc評分卒中風險分層:男性<1分、女性≤1分為低危組;男性1分、女性2分為中危組;男性≥2分、女性≥3分為高危組[8]。

中醫(yī)辨證標準參考《中醫(yī)內(nèi)科學》[9]中心悸的辨證分型,將NVAF分為7個基本證型:心虛膽怯證、心血不足證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證、瘀阻心脈證、痰火擾心證。

1.4 納入與排除標準

納入標準:年齡18～85歲;符合NAVF診斷標準;病歷資料完整;心臟彩超提示無器質(zhì)性病變。排除標準:先天性心臟病、心力衰竭、急性心肌梗死病人;合并嚴重的心律失常;起搏器植入術(shù)后的病人;腎功能損傷,即血肌酐、血尿素氮超過正常上限,尿蛋白陽性;合并甲狀腺疾病,如甲狀腺功能亢進、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫等。合并以下嚴重臟器損害的臨床表現(xiàn),腦:高血壓腦病、感染性腦病、昏迷等;肝:轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍以上;血管:動脈夾層、急性動脈閉塞性疾病;肺:支氣管擴張、慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭等。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

納入100例病人,男54例,女46例;年齡(67.18±10.19)歲;陣發(fā)性心房顫動72例,持續(xù)性心房顫動12例,長程持續(xù)性心房顫動16例。病人性別、心房顫動分型的hs-cTnT總體分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),年齡與hs-cTnT呈正相關(guān)(rs=0.482,P<0.001)。

2.2 NVAF中醫(yī)證型與hs-cTnT的關(guān)系

對100例NVAF病人進行中醫(yī)辨證分型,瘀阻心脈證39例,心虛膽怯證20例,心血不足證14例,水飲凌心證12例,心陽不振證8例,陰虛火旺證4例,痰火擾心證3例。各中醫(yī)證型hs-cTnT的總體分布差異有統(tǒng)計學意義(H=14.377,P=0.026),其中瘀阻心脈證hs-cTnT水平高于心虛膽怯證(P<0.05)。詳見表1。

表1 NVAF中醫(yī)證型與hs-cTnT的關(guān)系[M(P25,P75)] 單位:ng/L

2.3 CHA2DS2-VASc評分及腦卒中風險分層與hs-cTnT的相關(guān)性

對100例NVAF病人進行CHA2DS2-VASc評分并行腦卒中風險分組,結(jié)果低危組15例,中危組16例,高危組69例;不同腦卒中風險分層hs-cTnT水平總體分布差異有統(tǒng)計學意義(H=11.285,P=0.004),其中高危組的hs-cTnT水平高于低危組(P=0.003)。詳見表2。CHA2DS2-VASc評分與hs-cTnT呈正相關(guān)(rs=0.362,P<0.001)。

表2 腦卒中風險分層與hs-cTnT的相關(guān)性[M(P25,P75)] 單位:ng/L

2.4 腦卒中危險因素與hs-cTnT的關(guān)系

100例病人中合并高血壓62例,糖尿病19例,冠心病28例,腦梗死/TIA 28例,高脂血癥32例,其中合并冠心病病人hs-cTnT水平高于非冠心病病人(P<0.05)。詳見表3。其余危險因素hs-cTnT水平比較差異無統(tǒng)計學意義。

表3 冠心病與hs-cTnT的相關(guān)性[M(P25,P75)] 單位:ng/L

2.5 動態(tài)心電圖及心臟彩超檢查結(jié)果與hs-cTnT的關(guān)系

動態(tài)心電圖檢測100例病人平均心率、ST段異常與hs-cTnT水平無相關(guān)性;心臟彩超顯示各指標與hs-cTnT無相關(guān)性。

2.6 NVAF中醫(yī)證型與腦卒中風險分層及危險因素的關(guān)系

各中醫(yī)證型的腦卒中風險分層比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),其中瘀阻心脈證與心虛膽怯證、心血不足證比較,Fisher確切概率法檢驗結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義。詳見表4。腦卒中危險因素方面:各中醫(yī)證型年齡比較差異無統(tǒng)計學意義,各中醫(yī)證型合并糖尿病、腦梗死/TIA、高脂血癥的情況比較差異無統(tǒng)計學意義;各中醫(yī)證型合并高血壓病、冠心病情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

表4 NVAF中醫(yī)證型與腦卒中風險的關(guān)系 單位:例(%)

3 討 論

肌鈣蛋白是心肌細胞收縮活動的調(diào)節(jié)蛋白,具有心臟特異性。其最常見的產(chǎn)生機制為血栓性急性冠狀動脈綜合征導致的心肌細胞壞死,進而釋放肌鈣蛋白。在心房顫動期間,可能存在其他導致肌鈣蛋白產(chǎn)生的原因。相關(guān)研究指出心房顫動的發(fā)生與過度的交感神經(jīng)活動相關(guān),而交感神經(jīng)的高興奮可引起心肌受損,hs-cTnT也將隨之增高[10-11]。冠狀動脈血流動力學方面研究分析,Goette等[12]通過動物實驗發(fā)現(xiàn),心房顫動的快速心房起搏導致左心室心肌發(fā)生氧化應激、微血管血流改變及肌鈣蛋白升高;Van Denbos等[13]認為在冠狀動脈正常的情況下,心房顫動時的快速心室率可導致需求性缺血,且快速心室率導致心排血量減少,使冠狀動脈的灌注減少;Providência等[14]認為心房顫動病人左心房功能障礙更容易形成血栓、肌鈣蛋白升高,可能與內(nèi)皮功能障礙或血小板聚集、凝血激活有關(guān),以上原因?qū)е滦姆款潉硬∪烁仔纬晌⑿⊙w粒,進入冠狀動脈導致微血管缺血。

年齡作為心血管危險因素的主要指標之一,可影響各種檢驗指標的水平,而hs-cTnT就是其中之一。De Lemos等[15]的一項隊列研究證實了這一觀點,該研究指出隨著年齡的增長,hs-cTnT的檢出率也隨之增高,40歲以下病人hs-cTnT的檢出率為11.2%～16.9%,60歲及以上病人的檢出率為47.0%～68.2%。Gore等[16]指出hs-cTnT的第99百分位值隨年齡增長,≥65歲男性hs-cTnT的截斷值為35 ng/L。而本研究結(jié)果顯示年齡與hs-cTnT呈正相關(guān),與上述研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,NVAF合并冠心病病人hs-cTnT水平較非冠心病病人高,但并未高出正常值上限。在穩(wěn)定型冠心病病人中,短暫的、臨床隱匿的缺血發(fā)作及小血管閉塞,炎癥反應、細胞凋亡、腎臟功能的減退,壓力、容量過載引起的心肌改變,均有可能導致hs-cTnT的釋放[17]。唐映紅等[18]研究發(fā)現(xiàn)心房顫動合并冠心病病人的hs-cTnT顯著升高。而心房顫動的發(fā)生可增加心血管事件發(fā)生的風險,識別及排除心房顫動病人的潛在冠心病,可避免抗血小板聚集藥物使用,減少病人的出血風險。在心房顫動中,肌鈣蛋白水平與病人的主要不良心血管事件相關(guān),且對心肌梗死的特異性更高[13, 19],故肌鈣蛋白的水平可作為心房顫動病人冠心病的預測指標。古升等[20-22]也通過隊列研究證實了上述觀點。

血栓栓塞是心房顫動病人危害最大的并發(fā)癥,是心房顫動病人致死及致殘的主要原因之一。心房顫動作為腦卒中的獨立危險因素[2-3],可使腦卒中風險增加5～6倍[22]。CHA2DS2-VASc評分作為腦卒中風險評估的“金標準”,本研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分增加,hs-cTnT也隨之增加,呈正相關(guān),考慮NVAF病人hs-cTnT的水平可協(xié)助評估腦卒中風險。此前已有相關(guān)報道[5, 23]指出hs-cTnT可有效提高CHA2DS2-VASc評分的預測價值,而ABC評分則肯定了hs-cTnT在腦卒中風險評估中的作用。在相關(guān)機制的研究上,Roldán等[23]認為心源性腦卒中病人hs-cTnT水平升高與廣泛內(nèi)皮功能障礙、局部動脈粥樣硬化血栓形成有關(guān),而與左心房血栓無關(guān);魯桃等[24]認為心源性腦卒中可使交感-腎上腺素能系統(tǒng)激活后兒茶酚胺釋放,使冠狀動脈收縮而誘發(fā)心肌收縮,致使肌鈣蛋白升高。

本研究結(jié)果顯示,NVAF各中醫(yī)證型與hs-cTnT的關(guān)系中,瘀阻心脈證病人的hs-cTnT水平高于心虛膽怯證病人,瘀阻心脈證與心虛膽怯證之間的差異,不排除與其腦卒中風險相關(guān)。瘀阻心脈證腦卒中風險較心虛膽怯證高,對此結(jié)論,在中醫(yī)學中也有相關(guān)的闡述。腦卒中當屬中醫(yī)學“中風”的范疇,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有對于中風相關(guān)臨床癥狀的記載,如“大厥”“偏枯”“薄厥”等,但直到宋代“中風”才作為獨立的病癥出現(xiàn),而后朱丹溪將血瘀作為中風的主要病機進行討論,曰“治風之法,初得之即當順氣,及日久則當活血”。而在現(xiàn)代醫(yī)家對腦卒中的認識為缺血性腦卒中的核心病機為瘀血,血瘀阻于腦絡,腦髓失養(yǎng)導致中風[25]。而腦卒中引起機體對應病理生理機制的激活,進而導致肌鈣蛋白的釋放。

綜上所述,在NVAF中年齡、冠心病病史、腦卒中風險分層及中醫(yī)證型均可影響hs-cTnT的水平。臨床應用方面,hs-cTnT可識別NVAF中潛在冠心病以及協(xié)助評估腦卒中風險;中醫(yī)證型方面,瘀阻心脈證具有更高的hs-cTnT水平及腦卒中風險。故在臨床上,結(jié)合病人hs-cTnT水平及中醫(yī)證型可使腦卒中風險評估更加準確。本課題樣本量僅有100例,且大多來自珠三角地區(qū),存在樣本量少及地域的局限性,若要明確hs-cTnT與NVAF的關(guān)系尚需大樣本、多中心數(shù)據(jù)支持以及前瞻性試驗的進一步驗證。