秦思思，李 棟，郭穎婕，李 穎，韓博琴，郭 邈

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300040）

1 區(qū)域醫(yī)療資源共享的必要性及實(shí)現(xiàn)要素

1.1 區(qū)域醫(yī)療資源共享的邏輯必要性

市場(chǎng)機(jī)制出現(xiàn)“失靈”時(shí)會(huì)導(dǎo)致資源供需失衡，在同一地域、同一時(shí)段內(nèi)，資源冗余和資源緊缺并存。醫(yī)療資源屬于社會(huì)生產(chǎn)要素范疇，必然受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)“供需”規(guī)律的影響［1］。

從供給側(cè)看，醫(yī)療資源的供給者是政府及其引導(dǎo)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)療資源是有限的，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的醫(yī)療資源極度不均，并且其獲取該資源的能力不同，所以該資源會(huì)產(chǎn)生定向集中的現(xiàn)象。其次，政府的選擇可能由于政績(jī)導(dǎo)向和執(zhí)行力偏差而“走形”。因此，醫(yī)療資源在供給側(cè)存在市場(chǎng)與政策雙重失靈的可能性［2］。

從需求側(cè)看，醫(yī)療資源的需求者主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者。首先，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的平臺(tái)、資金、科研等一系列優(yōu)勢(shì)將極大地限制醫(yī)療資源流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，患者出于對(duì)自身健康考慮的“思維慣性”和對(duì)低層級(jí)醫(yī)院的“不信任”，會(huì)首先前往大醫(yī)院進(jìn)行“過(guò)度醫(yī)療”，而對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)視而不見(jiàn)。

以上從供給側(cè)和需求側(cè)2個(gè)方面闡述了醫(yī)療資源冗余和資源緊缺并存的情況，解釋了醫(yī)療資源共享的邏輯必然性。

1.2 區(qū)域醫(yī)療資源共享的實(shí)現(xiàn)要素

1.2.1 醫(yī)療資源錯(cuò)配

統(tǒng)計(jì)顯示，2009—2021年，我國(guó)醫(yī)療床位數(shù)增長(zhǎng)113.95%，但使用率卻長(zhǎng)期在75%左右。2009—2019年，我國(guó)萬(wàn)元以上診療設(shè)備臺(tái)數(shù)從252.88萬(wàn)臺(tái)增加到819.57萬(wàn)臺(tái)，增幅達(dá)224.09%，但是多數(shù)醫(yī)院診療設(shè)備的有效利用率卻低于90%［3］。

以上數(shù)據(jù)表明，我國(guó)醫(yī)療資源配置同需求之間存在明顯的錯(cuò)配，為醫(yī)療資源的共享創(chuàng)造了實(shí)現(xiàn)要素。

1.2.2 集中性與可及性的矛盾

伴隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)整體的城鎮(zhèn)化水平不斷提升，鄉(xiāng)村人口逐步向城市集中，總?cè)丝谥谐鞘腥丝谒嫉谋壤粩嘣鲩L(zhǎng)，且部分“不適宜居住”地區(qū)的居民整體搬遷至周邊自然條件較好的定居點(diǎn)等一系列舉措的實(shí)施將分散的人口集中了起來(lái)，為區(qū)域醫(yī)療資源共享提供了更多的服務(wù)對(duì)象、創(chuàng)造了更大的消費(fèi)市場(chǎng)。

對(duì)于部分偏遠(yuǎn)地區(qū)而言，“整體搬遷”和“撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)”等一系列措施在推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)治理現(xiàn)代化的同時(shí)，客觀上擴(kuò)大了基層衛(wèi)生院的服務(wù)范圍，但居住于偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村的居民獲取其提供的醫(yī)療服務(wù)的可及性降低，導(dǎo)致缺醫(yī)少藥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

由此可見(jiàn)，為了緩解人口的不斷集中所導(dǎo)致的健康需求集中與偏遠(yuǎn)地區(qū)居民就醫(yī)可及性降低之間的矛盾，醫(yī)療資源共享勢(shì)在必行。

1.2.3 基礎(chǔ)設(shè)施逐步完善

醫(yī)改內(nèi)容中的衛(wèi)生信息化板塊是影響醫(yī)改進(jìn)程的重要組成因素。用信息化手段搭建起來(lái)的醫(yī)療資源共享平臺(tái)具有可及性、及時(shí)性、豐富性等多重優(yōu)勢(shì)，可顯著提升醫(yī)療資源的配置和使用效率［4］。

“任務(wù)型教學(xué)法”（Task-based Teaching,簡(jiǎn)稱(chēng) TBT）是從20世紀(jì)80年代在交際教學(xué)法的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)，以交際任務(wù)為核心，強(qiáng)調(diào)“做中學(xué)”和“以學(xué)生為主體”的教學(xué)思想。Nunan（1989）認(rèn)為，任務(wù)型教學(xué)將語(yǔ)言教學(xué)真實(shí)化，其主要目的是讓學(xué)生不僅在運(yùn)用中學(xué)，而且為了運(yùn)用而學(xué)，直接通過(guò)課堂教學(xué)讓學(xué)生去用英語(yǔ)完成各種情景中真實(shí)的任務(wù)，從而培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用英語(yǔ)的能力。

此外，鄉(xiāng)村地區(qū)交通條件的改善大幅提升了鄉(xiāng)村居民就醫(yī)可及性和時(shí)效性，已成為突破醫(yī)療資源物理流通障礙的關(guān)鍵要素。

衛(wèi)生信息化和交通網(wǎng)絡(luò)等一系列基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)則為開(kāi)展區(qū)域間醫(yī)療資源共享提供了必要的物質(zhì)基礎(chǔ)［5］。

1.2.4 醫(yī)院降成本困難

醫(yī)院的成本大致分為人力成本和運(yùn)營(yíng)成本兩大類(lèi)。人力成本包含醫(yī)務(wù)人員成本和非醫(yī)護(hù)人員成本（管理崗和服務(wù)崗），運(yùn)營(yíng)成本包含藥品成本、耗材成本、能耗成本、維護(hù)成本（設(shè)備維護(hù)和房屋維護(hù)）、醫(yī)院再發(fā)展成本等。

在醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)中所投入的藥品、耗材、水電、燃?xì)獾荣M(fèi)用均由政府定價(jià)，人員工資需按照國(guó)家政策規(guī)定發(fā)放，且增幅上限有政策限制，設(shè)備購(gòu)置上具有一定的議價(jià)空間，而在銷(xiāo)售方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府規(guī)定。因此，不能提高“客戶單價(jià)”，只能靠病人數(shù)量增多來(lái)提高“銷(xiāo)售收入”。

在降低成本難度增加的同時(shí)，提高效率成為目前醫(yī)院的行政工作重點(diǎn)，區(qū)域間醫(yī)療資源共享既可以提升高層級(jí)醫(yī)院的工作效率，又可以使基層醫(yī)院增加收入來(lái)源。

2 區(qū)域醫(yī)療資源共享的實(shí)踐

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)促進(jìn)了城市內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作與雙向轉(zhuǎn)診，提升了偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源可及性［6］。

2.2 信息化平臺(tái)的搭建

我國(guó)政府頒布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》及其一系列的配套文件為信息化平臺(tái)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的搭建、醫(yī)療行業(yè)信息化水平的提升提供了政策支持?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院、線上診療和E-Health等一系列實(shí)踐隨之展開(kāi)。

3 區(qū)域醫(yī)療資源共享存在的問(wèn)題

3.1 引導(dǎo)者和承載者間的信息不對(duì)稱(chēng)

醫(yī)療服務(wù)是政府為居民提供的社會(huì)基礎(chǔ)服務(wù)的一種，前文所述的醫(yī)療資源共享的引導(dǎo)者和責(zé)任主體是政府，不但希望醫(yī)療資源能夠在區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間得到有效的配置和合理使用，并且要為其主導(dǎo)的醫(yī)療資源共享的行為結(jié)果負(fù)責(zé)。醫(yī)院是此共享行為的承載者和實(shí)施主體，其在政府的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理的調(diào)配和使用。

由于信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致政府無(wú)法完全掌握進(jìn)行中的醫(yī)療資源共享每個(gè)環(huán)節(jié)的真實(shí)情況、醫(yī)院采取的所有真實(shí)行動(dòng)和對(duì)政府指定要求的落實(shí)情況，雙方從各自立場(chǎng)出發(fā)，極易產(chǎn)生矛盾和沖突，或出現(xiàn)醫(yī)院在執(zhí)行政策時(shí)打折扣，采取“非暴力不合作”等。

政府指導(dǎo)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療資源共享，但醫(yī)院作為獨(dú)立法人主體，基于自身的利益考量，尤其是醫(yī)聯(lián)體中的核心醫(yī)院，其很難有動(dòng)力去將自身的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分享給下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。展開(kāi)醫(yī)療資源共享需要耗費(fèi)大量的時(shí)間精力，由于水平參差不一，其未必可以產(chǎn)生所預(yù)期的效果，很容易“受累不討好”，并且核心醫(yī)院也會(huì)擔(dān)心自身扶持的下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療水平壯大后反噬自身的病人群體、侵占原先自身的市場(chǎng)份額、威脅自身利益。

基于以上論述，由于區(qū)域醫(yī)療資源共享中的引導(dǎo)者和承載者之間存在信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致政府很難完全掌握醫(yī)療資源共享的實(shí)際情況，從而不能更“理性”地指導(dǎo)工作展開(kāi)；醫(yī)院出于對(duì)自身利益的考量，有可能向政府提供不完整的信息，也有可能在政策的執(zhí)行上打折扣。

3.2 醫(yī)療市場(chǎng)的馬太效應(yīng)

依照設(shè)計(jì)初衷，一二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本應(yīng)是相互分擔(dān)、相互配合緩解壓力的關(guān)系，但實(shí)際上，三級(jí)醫(yī)院有意或無(wú)意地吸引了大多數(shù)病人，甚至很多輕微癥、慢性病人也會(huì)先前往三甲醫(yī)院就診［7］。如圖1所示，三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診份額不斷增加，從2005年的不足30%增加至2020年的超過(guò)50%，即使在2017年國(guó)務(wù)院宣布全面啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后，三級(jí)醫(yī)院所占市場(chǎng)份額只是增速放緩，仍未下降。如圖2所示，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生日均診療人次遠(yuǎn)高于下級(jí)醫(yī)院，負(fù)擔(dān)亦較重。

圖1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人次占比Fig.1 Proportion of outpatient visits in medical institutions at all levels

圖2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)患者人次Fig.2 Number of patients per day borne by doctors at all levels of medical institutions

由此可見(jiàn)，我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)存在馬太效應(yīng)，強(qiáng)者愈強(qiáng)格局凸顯。三級(jí)醫(yī)院因?yàn)閾碛辛己玫尼t(yī)療資源，吸引了大量的病人前來(lái)就診，病人創(chuàng)造的大量收益可以為醫(yī)院所用，從而可以繼續(xù)加強(qiáng)人才建設(shè)和硬件更新，能夠豐富自身的醫(yī)療資源，最終產(chǎn)生良性循環(huán)。相比之下，較低層級(jí)的醫(yī)院則易陷入到醫(yī)療資源匱乏和患者不足的惡性循環(huán)之中。

在此效應(yīng)存在的情況下，即使政府推行區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享，患者出于對(duì)自身健康的考量，也會(huì)率先來(lái)到三級(jí)醫(yī)院就診，即便要承受長(zhǎng)時(shí)間的等待，也要享受更好的醫(yī)療資源。

3.3 三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)

每個(gè)醫(yī)院都是獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu)，即便組成醫(yī)聯(lián)體也不例外。因?yàn)楦麽t(yī)院均為獨(dú)立的治理法人和獨(dú)立的資產(chǎn)歸屬，機(jī)構(gòu)間的人財(cái)物全部獨(dú)立運(yùn)行，所以各機(jī)構(gòu)之間均有背離合作，以便達(dá)到自身利益最大化。獨(dú)立法人也使得他們有權(quán)力按照符合自身利益的指令完成行動(dòng)。

在此大背景下，三級(jí)醫(yī)院行政級(jí)別高、聲譽(yù)好、影響力大，在對(duì)病人的招攬中處于絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，站在自身利益最大化的角度，三級(jí)醫(yī)院極有可能做出虹吸下級(jí)醫(yī)院患者的行為，特別是那些對(duì)醫(yī)院創(chuàng)收有利的病人。

因此，為減少虹吸效應(yīng)和使醫(yī)療資源共享回歸初衷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益分配機(jī)制設(shè)計(jì)變得非常關(guān)鍵。

4 舉措建議

4.1 設(shè)計(jì)合理的激勵(lì)契約和機(jī)制

區(qū)域醫(yī)療資源共享中存在引導(dǎo)者和承載者信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，類(lèi)似于委托代理關(guān)系中的矛盾，即指委托人授權(quán)代理人某些決策權(quán)，代理人則需要提供有利于委托人利益的行為或服務(wù)，由于兩者之間信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致代理人很可能產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療資源共享中，核心醫(yī)院如果完全且徹底地執(zhí)行政府的指令，則有可能威脅自身利益，造成“上有政策，下有對(duì)策”的現(xiàn)象。這就需要政府依據(jù)自身掌握的信息制定相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，甚至是讓渡部分利益，以促使醫(yī)院能夠按照政府的期望付出相應(yīng)的努力，從而使得雙方受益最大。

政府也應(yīng)該為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的行為設(shè)立合理的契約和機(jī)制，以此來(lái)平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，弱化甚至規(guī)避在醫(yī)療資源共享中存在的馬太效應(yīng)和虹吸效應(yīng)。只有這樣，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享才不會(huì)背離原有的初衷［8］。

4.2 完善病人分流（轉(zhuǎn)診）機(jī)制

完善病人轉(zhuǎn)診機(jī)制包含向上和向下雙向轉(zhuǎn)診。對(duì)于向上轉(zhuǎn)診，應(yīng)建立綠色通道，即對(duì)下級(jí)醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先診療。此舉措有助于提升病人初次就診選擇低級(jí)別醫(yī)院的意愿，能夠使低級(jí)別醫(yī)院獲得較先前更多的病人，也能夠提高高級(jí)別醫(yī)院的效率，對(duì)各級(jí)別意愿均有吸引力。對(duì)于向下轉(zhuǎn)診，要明確疾病對(duì)應(yīng)醫(yī)院的范圍，高級(jí)別醫(yī)院不得將患有嚴(yán)重疾病但對(duì)醫(yī)院創(chuàng)收貢獻(xiàn)差的病人轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院，也不能留存所患疾病不嚴(yán)重但卻對(duì)醫(yī)院創(chuàng)收高的病人，各層級(jí)醫(yī)院應(yīng)切實(shí)做到各司其責(zé)［9］。此舉有助于優(yōu)化整體醫(yī)療資源的配置和提高使用效率，但可能導(dǎo)致高層級(jí)醫(yī)院利益受到侵害，應(yīng)匹配平衡各層級(jí)醫(yī)院的利益協(xié)調(diào)機(jī)制共同推進(jìn)。

4.3 補(bǔ)足基層人才資源

由于上文所述的馬太效應(yīng)存在，高層級(jí)醫(yī)院擁有更多的醫(yī)療人才，且由于平臺(tái)規(guī)模及薪資待遇等因素，他們不愿意前往低層級(jí)醫(yī)院工作。對(duì)此，可以通過(guò)建立定期坐診、階段性派駐等制度，在保留高層次人才在高層級(jí)醫(yī)院編制的基礎(chǔ)上讓其交流到低層級(jí)醫(yī)院，此舉可在短時(shí)間內(nèi)提升低層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。另外，還可以通過(guò)高層級(jí)醫(yī)院組織學(xué)術(shù)講座、定期培訓(xùn)、師徒結(jié)對(duì)等方式輔助低層級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)自身的醫(yī)療人才。

4.4 醫(yī)療體制改革

前文所述的馬太效應(yīng)、虹吸效應(yīng)和“囚徒困境”等問(wèn)題的根本癥結(jié)在于區(qū)域醫(yī)療資源共享的表現(xiàn)模式中（醫(yī)聯(lián)體）醫(yī)院上級(jí)管轄部門(mén)的不同，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)“共享體”（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)獨(dú)立法人的情況，如果能在一定范圍內(nèi)將其“集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)”，將高層級(jí)醫(yī)院同低層級(jí)醫(yī)院變?yōu)橥粋€(gè)法人主體，人財(cái)物所屬權(quán)統(tǒng)一，則會(huì)使各層級(jí)醫(yī)院成為利益共同體，共享體內(nèi)的臨床和行政人員統(tǒng)籌支付薪資、科室經(jīng)費(fèi)。只有這樣，高層級(jí)醫(yī)院才會(huì)為提高診療效率將輕癥、慢性病病人轉(zhuǎn)診至低層級(jí)醫(yī)院，并且有動(dòng)力讓渡部分本院經(jīng)費(fèi)至低層級(jí)醫(yī)院去采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備和應(yīng)用于人才培訓(xùn)，因?yàn)榈蛯蛹?jí)醫(yī)院的水平提升有助于其提高自身診療效率。低層級(jí)醫(yī)院在做好本職工作的同時(shí)，要積極承接上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，為整個(gè)共享體做出貢獻(xiàn)［10］。

4.5 研究低層級(jí)醫(yī)院聲譽(yù)提升機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)能夠帶來(lái)聲譽(yù)的服務(wù)，很多患者會(huì)習(xí)慣性地選擇聲譽(yù)好的醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)有可能是其長(zhǎng)期服務(wù)帶來(lái)的口碑，也可能是政府根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模形成的排名，亦或是第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)公布的排名，甚至是媒體宣傳等。

大多數(shù)情況下，三級(jí)醫(yī)院擁有的聲譽(yù)遠(yuǎn)高于低層級(jí)醫(yī)院，但是當(dāng)三甲醫(yī)院和其他低層級(jí)醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體時(shí)，低層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生水平、硬件水平很可能會(huì)隨著同三甲醫(yī)院的不斷交流而逐步提升。因此，應(yīng)在適當(dāng)?shù)那闆r下研究醫(yī)院聲譽(yù)共享或建立提升低層級(jí)醫(yī)院聲譽(yù)的機(jī)制。