秦思思,李 棟,郭穎婕,李 穎,韓博琴,郭 邈
(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300040)
市場(chǎng)機(jī)制出現(xiàn)“失靈”時(shí)會(huì)導(dǎo)致資源供需失衡,在同一地域、同一時(shí)段內(nèi),資源冗余和資源緊缺并存。醫(yī)療資源屬于社會(huì)生產(chǎn)要素范疇,必然受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)“供需”規(guī)律的影響[1]。
從供給側(cè)看,醫(yī)療資源的供給者是政府及其引導(dǎo)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)療資源是有限的,各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的醫(yī)療資源極度不均,并且其獲取該資源的能力不同,所以該資源會(huì)產(chǎn)生定向集中的現(xiàn)象。其次,政府的選擇可能由于政績(jī)導(dǎo)向和執(zhí)行力偏差而“走形”。因此,醫(yī)療資源在供給側(cè)存在市場(chǎng)與政策雙重失靈的可能性[2]。
從需求側(cè)看,醫(yī)療資源的需求者主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者。首先,大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的平臺(tái)、資金、科研等一系列優(yōu)勢(shì)將極大地限制醫(yī)療資源流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次,患者出于對(duì)自身健康考慮的“思維慣性”和對(duì)低層級(jí)醫(yī)院的“不信任”,會(huì)首先前往大醫(yī)院進(jìn)行“過(guò)度醫(yī)療”,而對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)視而不見(jiàn)。
以上從供給側(cè)和需求側(cè)2個(gè)方面闡述了醫(yī)療資源冗余和資源緊缺并存的情況,解釋了醫(yī)療資源共享的邏輯必然性。
1.2.1 醫(yī)療資源錯(cuò)配
統(tǒng)計(jì)顯示,2009—2021年,我國(guó)醫(yī)療床位數(shù)增長(zhǎng)113.95%,但使用率卻長(zhǎng)期在75%左右。2009—2019年,我國(guó)萬(wàn)元以上診療設(shè)備臺(tái)數(shù)從252.88萬(wàn)臺(tái)增加到819.57萬(wàn)臺(tái),增幅達(dá)224.09%,但是多數(shù)醫(yī)院診療設(shè)備的有效利用率卻低于90%[3]。
以上數(shù)據(jù)表明,我國(guó)醫(yī)療資源配置同需求之間存在明顯的錯(cuò)配,為醫(yī)療資源的共享創(chuàng)造了實(shí)現(xiàn)要素。
1.2.2 集中性與可及性的矛盾
伴隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,我國(guó)整體的城鎮(zhèn)化水平不斷提升,鄉(xiāng)村人口逐步向城市集中,總?cè)丝谥谐鞘腥丝谒嫉谋壤粩嘣鲩L(zhǎng),且部分“不適宜居住”地區(qū)的居民整體搬遷至周邊自然條件較好的定居點(diǎn)等一系列舉措的實(shí)施將分散的人口集中了起來(lái),為區(qū)域醫(yī)療資源共享提供了更多的服務(wù)對(duì)象、創(chuàng)造了更大的消費(fèi)市場(chǎng)。
對(duì)于部分偏遠(yuǎn)地區(qū)而言,“整體搬遷”和“撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)”等一系列措施在推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)治理現(xiàn)代化的同時(shí),客觀上擴(kuò)大了基層衛(wèi)生院的服務(wù)范圍,但居住于偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村的居民獲取其提供的醫(yī)療服務(wù)的可及性降低,導(dǎo)致缺醫(yī)少藥的風(fēng)險(xiǎn)增加。
由此可見(jiàn),為了緩解人口的不斷集中所導(dǎo)致的健康需求集中與偏遠(yuǎn)地區(qū)居民就醫(yī)可及性降低之間的矛盾,醫(yī)療資源共享勢(shì)在必行。
1.2.3 基礎(chǔ)設(shè)施逐步完善
醫(yī)改內(nèi)容中的衛(wèi)生信息化板塊是影響醫(yī)改進(jìn)程的重要組成因素。用信息化手段搭建起來(lái)的醫(yī)療資源共享平臺(tái)具有可及性、及時(shí)性、豐富性等多重優(yōu)勢(shì),可顯著提升醫(yī)療資源的配置和使用效率[4]。
“任務(wù)型教學(xué)法”(Task-based Teaching,簡(jiǎn)稱(chēng) TBT)是從20世紀(jì)80年代在交際教學(xué)法的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái),以交際任務(wù)為核心,強(qiáng)調(diào)“做中學(xué)”和“以學(xué)生為主體”的教學(xué)思想。Nunan(1989)認(rèn)為,任務(wù)型教學(xué)將語(yǔ)言教學(xué)真實(shí)化,其主要目的是讓學(xué)生不僅在運(yùn)用中學(xué),而且為了運(yùn)用而學(xué),直接通過(guò)課堂教學(xué)讓學(xué)生去用英語(yǔ)完成各種情景中真實(shí)的任務(wù),從而培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用英語(yǔ)的能力。
此外,鄉(xiāng)村地區(qū)交通條件的改善大幅提升了鄉(xiāng)村居民就醫(yī)可及性和時(shí)效性,已成為突破醫(yī)療資源物理流通障礙的關(guān)鍵要素。
衛(wèi)生信息化和交通網(wǎng)絡(luò)等一系列基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)則為開(kāi)展區(qū)域間醫(yī)療資源共享提供了必要的物質(zhì)基礎(chǔ)[5]。
1.2.4 醫(yī)院降成本困難
醫(yī)院的成本大致分為人力成本和運(yùn)營(yíng)成本兩大類(lèi)。人力成本包含醫(yī)務(wù)人員成本和非醫(yī)護(hù)人員成本(管理崗和服務(wù)崗),運(yùn)營(yíng)成本包含藥品成本、耗材成本、能耗成本、維護(hù)成本(設(shè)備維護(hù)和房屋維護(hù))、醫(yī)院再發(fā)展成本等。
在醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)中所投入的藥品、耗材、水電、燃?xì)獾荣M(fèi)用均由政府定價(jià),人員工資需按照國(guó)家政策規(guī)定發(fā)放,且增幅上限有政策限制,設(shè)備購(gòu)置上具有一定的議價(jià)空間,而在銷(xiāo)售方面,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府規(guī)定。因此,不能提高“客戶(hù)單價(jià)”,只能靠病人數(shù)量增多來(lái)提高“銷(xiāo)售收入”。
在降低成本難度增加的同時(shí),提高效率成為目前醫(yī)院的行政工作重點(diǎn),區(qū)域間醫(yī)療資源共享既可以提升高層級(jí)醫(yī)院的工作效率,又可以使基層醫(yī)院增加收入來(lái)源。
醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)促進(jìn)了城市內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作與雙向轉(zhuǎn)診,提升了偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源可及性[6]。
我國(guó)政府頒布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》及其一系列的配套文件為信息化平臺(tái)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的搭建、醫(yī)療行業(yè)信息化水平的提升提供了政策支持?;ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院、線上診療和E-Health等一系列實(shí)踐隨之展開(kāi)。
醫(yī)療服務(wù)是政府為居民提供的社會(huì)基礎(chǔ)服務(wù)的一種,前文所述的醫(yī)療資源共享的引導(dǎo)者和責(zé)任主體是政府,不但希望醫(yī)療資源能夠在區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間得到有效的配置和合理使用,并且要為其主導(dǎo)的醫(yī)療資源共享的行為結(jié)果負(fù)責(zé)。醫(yī)院是此共享行為的承載者和實(shí)施主體,其在政府的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理的調(diào)配和使用。
由于信息不對(duì)稱(chēng),導(dǎo)致政府無(wú)法完全掌握進(jìn)行中的醫(yī)療資源共享每個(gè)環(huán)節(jié)的真實(shí)情況、醫(yī)院采取的所有真實(shí)行動(dòng)和對(duì)政府指定要求的落實(shí)情況,雙方從各自立場(chǎng)出發(fā),極易產(chǎn)生矛盾和沖突,或出現(xiàn)醫(yī)院在執(zhí)行政策時(shí)打折扣,采取“非暴力不合作”等。
政府指導(dǎo)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療資源共享,但醫(yī)院作為獨(dú)立法人主體,基于自身的利益考量,尤其是醫(yī)聯(lián)體中的核心醫(yī)院,其很難有動(dòng)力去將自身的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分享給下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。展開(kāi)醫(yī)療資源共享需要耗費(fèi)大量的時(shí)間精力,由于水平參差不一,其未必可以產(chǎn)生所預(yù)期的效果,很容易“受累不討好”,并且核心醫(yī)院也會(huì)擔(dān)心自身扶持的下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療水平壯大后反噬自身的病人群體、侵占原先自身的市場(chǎng)份額、威脅自身利益。
基于以上論述,由于區(qū)域醫(yī)療資源共享中的引導(dǎo)者和承載者之間存在信息不對(duì)稱(chēng),導(dǎo)致政府很難完全掌握醫(yī)療資源共享的實(shí)際情況,從而不能更“理性”地指導(dǎo)工作展開(kāi);醫(yī)院出于對(duì)自身利益的考量,有可能向政府提供不完整的信息,也有可能在政策的執(zhí)行上打折扣。
依照設(shè)計(jì)初衷,一二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本應(yīng)是相互分擔(dān)、相互配合緩解壓力的關(guān)系,但實(shí)際上,三級(jí)醫(yī)院有意或無(wú)意地吸引了大多數(shù)病人,甚至很多輕微癥、慢性病人也會(huì)先前往三甲醫(yī)院就診[7]。如圖1所示,三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診份額不斷增加,從2005年的不足30%增加至2020年的超過(guò)50%,即使在2017年國(guó)務(wù)院宣布全面啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后,三級(jí)醫(yī)院所占市場(chǎng)份額只是增速放緩,仍未下降。如圖2所示,三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生日均診療人次遠(yuǎn)高于下級(jí)醫(yī)院,負(fù)擔(dān)亦較重。
圖1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人次占比Fig.1 Proportion of outpatient visits in medical institutions at all levels
圖2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)患者人次Fig.2 Number of patients per day borne by doctors at all levels of medical institutions
由此可見(jiàn),我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)存在馬太效應(yīng),強(qiáng)者愈強(qiáng)格局凸顯。三級(jí)醫(yī)院因?yàn)閾碛辛己玫尼t(yī)療資源,吸引了大量的病人前來(lái)就診,病人創(chuàng)造的大量收益可以為醫(yī)院所用,從而可以繼續(xù)加強(qiáng)人才建設(shè)和硬件更新,能夠豐富自身的醫(yī)療資源,最終產(chǎn)生良性循環(huán)。相比之下,較低層級(jí)的醫(yī)院則易陷入到醫(yī)療資源匱乏和患者不足的惡性循環(huán)之中。
在此效應(yīng)存在的情況下,即使政府推行區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享,患者出于對(duì)自身健康的考量,也會(huì)率先來(lái)到三級(jí)醫(yī)院就診,即便要承受長(zhǎng)時(shí)間的等待,也要享受更好的醫(yī)療資源。
每個(gè)醫(yī)院都是獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu),即便組成醫(yī)聯(lián)體也不例外。因?yàn)楦麽t(yī)院均為獨(dú)立的治理法人和獨(dú)立的資產(chǎn)歸屬,機(jī)構(gòu)間的人財(cái)物全部獨(dú)立運(yùn)行,所以各機(jī)構(gòu)之間均有背離合作,以便達(dá)到自身利益最大化。獨(dú)立法人也使得他們有權(quán)力按照符合自身利益的指令完成行動(dòng)。
在此大背景下,三級(jí)醫(yī)院行政級(jí)別高、聲譽(yù)好、影響力大,在對(duì)病人的招攬中處于絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位,站在自身利益最大化的角度,三級(jí)醫(yī)院極有可能做出虹吸下級(jí)醫(yī)院患者的行為,特別是那些對(duì)醫(yī)院創(chuàng)收有利的病人。
因此,為減少虹吸效應(yīng)和使醫(yī)療資源共享回歸初衷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益分配機(jī)制設(shè)計(jì)變得非常關(guān)鍵。
區(qū)域醫(yī)療資源共享中存在引導(dǎo)者和承載者信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題,類(lèi)似于委托代理關(guān)系中的矛盾,即指委托人授權(quán)代理人某些決策權(quán),代理人則需要提供有利于委托人利益的行為或服務(wù),由于兩者之間信息不對(duì)稱(chēng),導(dǎo)致代理人很可能產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療資源共享中,核心醫(yī)院如果完全且徹底地執(zhí)行政府的指令,則有可能威脅自身利益,造成“上有政策,下有對(duì)策”的現(xiàn)象。這就需要政府依據(jù)自身掌握的信息制定相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制,甚至是讓渡部分利益,以促使醫(yī)院能夠按照政府的期望付出相應(yīng)的努力,從而使得雙方受益最大。
政府也應(yīng)該為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的行為設(shè)立合理的契約和機(jī)制,以此來(lái)平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系,弱化甚至規(guī)避在醫(yī)療資源共享中存在的馬太效應(yīng)和虹吸效應(yīng)。只有這樣,區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享才不會(huì)背離原有的初衷[8]。
完善病人轉(zhuǎn)診機(jī)制包含向上和向下雙向轉(zhuǎn)診。對(duì)于向上轉(zhuǎn)診,應(yīng)建立綠色通道,即對(duì)下級(jí)醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人,上級(jí)醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先診療。此舉措有助于提升病人初次就診選擇低級(jí)別醫(yī)院的意愿,能夠使低級(jí)別醫(yī)院獲得較先前更多的病人,也能夠提高高級(jí)別醫(yī)院的效率,對(duì)各級(jí)別意愿均有吸引力。對(duì)于向下轉(zhuǎn)診,要明確疾病對(duì)應(yīng)醫(yī)院的范圍,高級(jí)別醫(yī)院不得將患有嚴(yán)重疾病但對(duì)醫(yī)院創(chuàng)收貢獻(xiàn)差的病人轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院,也不能留存所患疾病不嚴(yán)重但卻對(duì)醫(yī)院創(chuàng)收高的病人,各層級(jí)醫(yī)院應(yīng)切實(shí)做到各司其責(zé)[9]。此舉有助于優(yōu)化整體醫(yī)療資源的配置和提高使用效率,但可能導(dǎo)致高層級(jí)醫(yī)院利益受到侵害,應(yīng)匹配平衡各層級(jí)醫(yī)院的利益協(xié)調(diào)機(jī)制共同推進(jìn)。
由于上文所述的馬太效應(yīng)存在,高層級(jí)醫(yī)院擁有更多的醫(yī)療人才,且由于平臺(tái)規(guī)模及薪資待遇等因素,他們不愿意前往低層級(jí)醫(yī)院工作。對(duì)此,可以通過(guò)建立定期坐診、階段性派駐等制度,在保留高層次人才在高層級(jí)醫(yī)院編制的基礎(chǔ)上讓其交流到低層級(jí)醫(yī)院,此舉可在短時(shí)間內(nèi)提升低層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。另外,還可以通過(guò)高層級(jí)醫(yī)院組織學(xué)術(shù)講座、定期培訓(xùn)、師徒結(jié)對(duì)等方式輔助低層級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)自身的醫(yī)療人才。
前文所述的馬太效應(yīng)、虹吸效應(yīng)和“囚徒困境”等問(wèn)題的根本癥結(jié)在于區(qū)域醫(yī)療資源共享的表現(xiàn)模式中(醫(yī)聯(lián)體)醫(yī)院上級(jí)管轄部門(mén)的不同,會(huì)出現(xiàn)一個(gè)“共享體”(醫(yī)聯(lián)體)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)獨(dú)立法人的情況,如果能在一定范圍內(nèi)將其“集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)”,將高層級(jí)醫(yī)院同低層級(jí)醫(yī)院變?yōu)橥粋€(gè)法人主體,人財(cái)物所屬權(quán)統(tǒng)一,則會(huì)使各層級(jí)醫(yī)院成為利益共同體,共享體內(nèi)的臨床和行政人員統(tǒng)籌支付薪資、科室經(jīng)費(fèi)。只有這樣,高層級(jí)醫(yī)院才會(huì)為提高診療效率將輕癥、慢性病病人轉(zhuǎn)診至低層級(jí)醫(yī)院,并且有動(dòng)力讓渡部分本院經(jīng)費(fèi)至低層級(jí)醫(yī)院去采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備和應(yīng)用于人才培訓(xùn),因?yàn)榈蛯蛹?jí)醫(yī)院的水平提升有助于其提高自身診療效率。低層級(jí)醫(yī)院在做好本職工作的同時(shí),要積極承接上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人,加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè),為整個(gè)共享體做出貢獻(xiàn)[10]。
醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)能夠帶來(lái)聲譽(yù)的服務(wù),很多患者會(huì)習(xí)慣性地選擇聲譽(yù)好的醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)有可能是其長(zhǎng)期服務(wù)帶來(lái)的口碑,也可能是政府根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模形成的排名,亦或是第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)公布的排名,甚至是媒體宣傳等。
大多數(shù)情況下,三級(jí)醫(yī)院擁有的聲譽(yù)遠(yuǎn)高于低層級(jí)醫(yī)院,但是當(dāng)三甲醫(yī)院和其他低層級(jí)醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體時(shí),低層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生水平、硬件水平很可能會(huì)隨著同三甲醫(yī)院的不斷交流而逐步提升。因此,應(yīng)在適當(dāng)?shù)那闆r下研究醫(yī)院聲譽(yù)共享或建立提升低層級(jí)醫(yī)院聲譽(yù)的機(jī)制。