聶小菲，賈 佳，呂翻翻，李龍倜，卓儒紅

1.湖北醫(yī)藥學院護理學院，湖北 442000；2.十堰市太和醫(yī)院；3.武漢大學中南醫(yī)院

安寧療護是指以臨終病人和家屬為中心，基于多學科協(xié)作模式，為病人控制疼痛等癥狀，提供舒適的照護和社會支持，進行心理和精神疏導等[1]。近年來，我國高度重視安寧療護的建設和發(fā)展，出臺了一系列安寧療護實踐指南、基本標準和管理規(guī)范的文件[2-3]，并將安寧療護寫入《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》[4]，從法律層面將安寧療護列入了國家衛(wèi)生健康體系，為我國安寧療護的建設制定了準則。1967年，有學者提出，跨學科合作在臨終關懷實踐過程中起著重要作用，安寧療護成員通過多學科的協(xié)作為臨終病人和家屬提供全方位的照護，以提高其臨終生活質量。發(fā)達國家在安寧療護團隊中設置了包括醫(yī)生、護士、社工、志愿者等在內的跨學科合作安寧療護團隊[5]。近年來，我國也形成了安寧療護跨學科合作團隊的雛形，并逐漸探索本土化的安寧療護跨學科團隊合作模式[6]。跨學科合作模式的安寧療護可以緩解臨終病人的身心痛苦，滿足病人生命末期的愿望，提高病人臨終生命質量[7]。跨學科團隊合作能力也是安寧療護醫(yī)護人員必須具備的安寧療護核心能力之一[8]，是醫(yī)護人員為臨終病人提供高質量安寧療護實踐的根本，是臨終病人生命質量的重要保證[9]。但目前我國對安寧療護成員跨學科合作能力的評估機制還不完善，尚未引進或研制安寧療護成員跨學科合作能力的評估工具?？鐚W科合作修訂指數(shù)(Modified Index of Interdisciplinary Collaboration,MIIC)是由哥倫比亞密蘇里大學的Oliver 等[10]于2007 年研制，用于安寧療護工作者對其跨學科合作能力進行自我評價。本研究翻譯形成中文版MIIC，并在安寧療護護士人群中進行信效度檢驗，旨在為我國安寧療護護士跨學科合作能力的評估提供有效評價工具，以利于安寧療護跨學科合作團隊的構建和發(fā)展。

1 研究方法

1.1 量表的漢化

1.1.1 量表介紹

2007 年，Oliver 等[10]基于多學科的協(xié)作理論、服務整合理論、角色理論和生態(tài)系統(tǒng)理論[11]，編制了MIIC，包括相互依賴性(條目1～13)、創(chuàng)造新的專業(yè)活動(條目14～21)、共同的集體目標(條目22～33)及過程反思(條目34～42)4 個維度，共42 個條目，條目4、5、7、11、12、17、21、23、26、33、36、41 采取反向計分，其余30 個條目正向計分，采用Likert 5 級計分法，1 分表示“合作非常好/非常同意”，2 分表示“合作好/同意”，3 分表示“不確定”，4 分表示“合作差/不同意”，5 分表示“合作非常差/非常不同意”，總分為42～210 分，得分越高，表明安寧療護人員跨學科團隊合作能力越差。MIIC 具有較好的信效度，英文版MIIC 在安寧療護護士、醫(yī)生、社工、安寧療護志愿和安寧療護管理者等人群中進行了信效度檢驗，總的Cronbach's α 系數(shù)為0.935，4 個維度的Cronbach's α系數(shù)為0.867，0.767，0.795和0.791。

1.1.2 量表翻譯

本研究團隊成員通過郵件聯(lián)系原通訊作者，向其解釋研究目的并征求其同意后，遵循自我評價量表的跨文化調試指南量表漢化的原則[12]，對MIIC 進行翻譯和漢化。1)翻譯：由1 名負責《護理專業(yè)英語》課程的副教授(碩士，母語為漢語，獲取英語專業(yè)第二學位，通過英語專業(yè)八級考試)和1 名從事安寧療護護理研究的臨床副主任護師(碩士，母語為漢語，獲取英語六級資格證書)分別獨立地將英文版MIIC 翻譯成為中文版MIIC 量表A 和B。2)校對：由1 名在美國已經(jīng)獲取了護理博士學位的護理學者和上述2 名翻譯人員共同將中文版MIIC 量表A 和B 的內容和語言表述進行比較，對有異議的地方經(jīng)過3 人共同討論和協(xié)商后，確定最佳的表達，形成中文版MIIC 校對版C。3)回譯：翻譯后的中文版內容需要和原量表的內容一致，再由1 名有7 年新加坡留學經(jīng)歷的護理學者(碩士，主任護師，通過英語六級測試)和1 名從事安寧療護護理領域研究的副教授(碩士，通過英語六級測試)分別獨立地對中文版MIIC 校對版C 進行回譯，并形成回譯版本D 和E。本研究的主要研究者(護理學碩士，母語為漢語，獲取英語專業(yè)第二學位，通過英語專業(yè)四級和英語六級考試)將譯版本D 和E 進行整合，并將其與原英文版MIIC 進行對比，表述不一致的地方與原通訊作者聯(lián)系，征求其同意后與上述翻譯、校對和回譯的5 名學者及本研究小組成員一起討論、修訂，形成中文版MIIC量表F。

1.1.3 文化調試

本研究邀請了3 名從事安寧療護護理研究的臨床護理專家、2 名從事安寧療護護理教育的高校學者和1名從事漢語言文學研究的語言學專家組成專家評審小組，對中文版MIIC 量表F 進行評議。專家組成員工作年限12～30(21.00±5.87)年；博士2 人，碩士4 人；教授2 人，副教授3 人，講師1 人。請上述6 名專家根據(jù)自身的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，對中文版MIIC 量表F 從是否符合我國人群、語言表述、概念解釋、條目內容和總量表的關聯(lián)性以及文化背景相符程度，采用4 級評分法（1～4 分）對量表的每個條目進行評價，得分越高，表示條目內容重要性越好。并且邀請專家對表達有歧義的條目內容給出修改意見，研究組成員收回上述評議表后，根據(jù)專家意見，小組成員綜合討論，形成42 個條目的預測試中文版MIIC。

1.1.4 預測試

2022 年7 月—8 月，選取湖北省某三級甲等醫(yī)院腫瘤科的護士進行預測試，評價量表各條目內容表達的準確度和清楚性。本研究遵照原英文版MIIC 研制時護士群體的納入標準[10]：在腫瘤科、老年科、安寧療護病房工作；在該科室工作1 年及以上；有照護臨終病人的經(jīng)歷；知情同意并自愿參與本研究。Perneger 等[13]提出預測試選取30 例樣本量的數(shù)據(jù)結果可以為正式調查提供匹配度較高的參數(shù)，本研究選取了30 名腫瘤科護士進行預測試。采取紙質版問卷進行預測試，研究組成員對30 名護士一對一進行調查，調查前研究者向其解釋本研究的目的以及該問卷測評的內容，取得其同意后進行調查。調查過程中收集護士覺得難以理解的條目和表述，并做好相應的記錄；全部調查完成后，研究者整理好收集的意見，同翻譯、校對和回譯的5 名學者一起對條目進行修訂，形成中文版MIIC。

1.2 中文版MIIC 的信效度檢驗

1.2.1 調查對象

2022 年10 月—2023 年1 月，選取湖北省某市的3所三級甲等醫(yī)院腫瘤科、老年科及安寧療護病房符合納入標準同預測試的護士進行問卷調查。根據(jù)AMOS 驗證性因子分析的樣本量要求，本研究采取量表條目數(shù)的5～10 倍，增加10%樣本流失率的方法[14]，計算樣本量為231～462 例。吳明隆[15]提出進行探索性和驗證性因子分析樣本量至少達到300 例，因此本研究最終納入346 名臨床安寧療護護士。本研究通過湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院·十堰市太和醫(yī)院倫理委員會倫理審查批準(審批號：2021KS021)，所有參與者均自愿參與本研究，對本研究知情同意并簽署了知情同意書。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集方法

本研究正式調查通過問卷星平臺收集問卷，同時收集參與者的年齡、性別、文化程度、職稱以及在本科室工作時間。研究者先給各調研醫(yī)院發(fā)放問卷調研函，征求其同意后，遵循醫(yī)院科研管理規(guī)定，按照要求進行問卷調查。先由護理部主任將問卷星填寫網(wǎng)址或者二維碼發(fā)給腫瘤科、老年科及安寧療護病房病區(qū)護士長，由護士長統(tǒng)一組織科室護士進行問卷填寫。問卷第1 部分為該研究的意義、目的及問卷填寫說明，閱讀時間設置必須超過1 min，才可以進入第2 部分。第2 部分設置了知情同意書，只有參與者閱讀了知情同意書，并選擇了“同意”選項，才可進入第3 部分的正式問卷填寫頁面；參與者選擇了“不同意”選項，本次調查自動結束。參與者完成問卷中所有條目選項后，才可提交該問卷，避免個別項目的缺失。為了避免重復作答，每個IP 地址只能填寫1 次問卷。資料收集后，研究組成員逐一篩查每份問卷，大部分條目都選擇同一選項的問卷以及整個問卷作答時間少于3 min 的問卷均為無效問卷。本次研究發(fā)放問卷367 份，回收有效問卷346 份，有效回收率為94.28%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 和AMOS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述；定性資料采用例數(shù)、構成比（%）進行統(tǒng)計描述。

量表的條目分析采用相關系數(shù)法和臨界比值法進行分析。計算量表各條目得分和總分的相關系數(shù)，若相關系數(shù)小于0.4，表明該條目的代表性差，應考慮刪除該條目[16]。將收集的346 份問卷總分從高到低進行排序，得分前27%的問卷為高分組，后27%的問卷為低分組，對兩組每個條目的得分進行獨立樣本t檢驗，若條目決斷值小于3，并且差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明該條目的區(qū)分度較差，應考慮刪除該條目[17]。

量表的信度檢驗采用Cronbach's α 系數(shù)和重測信度進行評價。在346 名調查的護士中，采用隨機抽簽的方式抽取30 名護士，于首次填寫問卷后3 周再次對問卷的內容進行填寫，兩次測量結果的相關系數(shù)為重測信度，相關系數(shù)越接近1，表明重測信度越高。若MIIC 總 的Cronbach's α 系 數(shù) 大 于0.8，各 維 度 的Cronbach's α 系數(shù)均大于0.6，則表明該量表的信度較高[18]。

量表的內容效度采用條目水平的內容效度指數(shù)(I-CVI)和量表水平的內容效度指數(shù)(S-CVI)進行評價。受邀的6 名專家組成員對量表條目內容和總量表的關聯(lián)性進行評價，采取Likert 4 級評分法進行評分，1 分表示“不相關”，2 分表示“不確定”，3 分表示“相關”，4分表示“非常相關”。條目評分為3 分或4 分的專家人數(shù)除以參評該條目的專家總人數(shù)，計算得到該條目的I-CVI。S-CVI 為各個條目I-CVI 的平均值，一般I-CVI＞0.780、S-CVI＞0.900，表明該量表的內容效果良好[19]。量表的結構效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析進行評價。將346 份問卷隨機分成兩份，各173 份，分別用于探索性因子分析和驗證性因子分析。在SPSS 26.0 軟件中進行探索性因子分析，先進行KMO 檢驗和Bartlett's 球形檢驗，若KMO 值超過0.800，Bartlett's 球形檢驗的χ2值結果顯著（P＜0.05），則表示該數(shù)據(jù)符合因子分析的標準[20]。公因子的提取采用主成分分析法和最大方差正交旋轉法，依據(jù)特征值＞1 的標準和碎石圖的走勢確定公因子的個數(shù)[21]。當各條目的因子載荷值超過0.400，并且累計方差貢獻率超過50% 時，說明此量表的結構效度較好[22]。在AMOS 26.0 軟件中進行驗證性因子分析，檢驗探索性因子分析的模型擬合度。模型擬合度指標包括χ2/ν、近似誤差均方根(RMSEA)、遞增擬合指數(shù)(IFI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)及相對擬合指數(shù)(CFI)。若χ2/ν≤3.000、RMSEA＜0.080，各擬合指數(shù)均接近0.9，則表明該模型擬合度較好[15]。

2 結果

2.1 文化調試結果

根據(jù)專家組成員的意見，研究小組進行綜合討論后將4 個條目的表述進行了修訂。將條目7“其他學科專業(yè)的同事會向我進行不恰當?shù)耐扑]”修改為“其他學科專業(yè)的同事會對我進行不恰當?shù)闹噶睢?；條目10“其他學科專業(yè)的同事經(jīng)常提到我”修改為“其他學科專業(yè)的同事經(jīng)常對我進行指導”；條目11“與其他學科的同事合作不是我日常工作的一部分”修改為“我日常工作內容不包括與其他學科專業(yè)同事的合作”；條目42“與其他學科專業(yè)的人員會探討我們每個人應該在多大程度上參與一個特定的案例”修改為“我與其他學科專業(yè)的人員會探討我們每個人在特定案例中的參與度”；并將“其他學科專業(yè)的人士”均修改為“其他學科專業(yè)的人員”。

2.2 預測試結果

基于預測試收集的修改意見，研究小組成員討論后修改了2 個條目的內容，將條目6“與我一起工作的其他學科專業(yè)的同事對我們之間角色的區(qū)別有很好的理解”修改為“與我一起工作的其他學科的同事能很好地理解我們之間角色的區(qū)別”；條目21“我不愿意犧牲一定程度的自主權進行合作解決問題”修改為“我在一定程度上不愿意犧牲自主權進行合作解決問題”。

2.3 信效度檢驗結果

2.3.1 臨床護士一般資料

本研究共納入346 名臨床護士，年齡22～54（34.53±8.76）歲，詳細資料見表1。

表1 臨床護士一般資料(n=346)

2.3.2 中文版MIIC 的條目分析

中文版MIIC 的相關系數(shù)分析結果顯示，各條目和總量表的相關系數(shù)為0.597～0.732，均＞0.400，可見中文版MIIC 各條目的代表性較好。中文版MIIC 高分組和低分組各條目的臨界比值法結果顯示，各個條目的臨界比值為9.878～16.936(P＜0.001)，可見中文版MIIC 各條目的區(qū)分度也較好，因此所有條目均應該保留。

2.3.3 中文版MIIC 的信度

中文版MIIC 總的Cronbach's α 系數(shù)為0.938，相互依賴性、創(chuàng)造新的專業(yè)活動、共同的集體目標及過程反思 的Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.794，0.786，0.803，0.762；重測信度為0.884，表明此量表具有較好的信度。

2.3.4 中文版MIIC 的效度

2.3.4.1 內容效度

結果顯示，量表的I-CVI 為0.802～1.000，S-CVI為0.932，表示量表的內容效度較好。

2.3.4.2 結構效度

探索性因子分析顯示，KMO 值為0.936，Bartlett's球形檢驗結果顯示，χ2=23 875.369，P＜0.001，適合進行因子分析。本研究共提取了4 個公因子，碎石圖也顯示第4 個公因子后曲線坡度平緩，因此提取4 個公因子比較合適。4 個公因子的累計方差貢獻率為63.42%，各條目在其維度上的因子載荷均＞0.400，詳見表2。部分條目同時在兩個維度上存在因子載荷超過0.400 的情況，經(jīng)過專家組和研究小組的討論，依據(jù)條目表述的具體內容，決定還是將其歸類到原量表的維度中。驗證性因子分析顯示，χ2/ν=0.217,RMSEA=0.063, IFI=0.874, GFI=0.921, NFI=0.899, CFI=0.943,模型擬合理想，擬合度較好。

表2 中文版MIIC 條目分析結果及因子載荷

3 討論

3.1 MIIC 漢化的意義

我國人口老齡化的問題日趨嚴重，調查顯示，預計2050 年，我國超過65 歲和80 歲以上的老年人分別達到4.0 億人和1.5 億人[23]。2020 年國家統(tǒng)計局發(fā)布的中國統(tǒng)計年鑒報告顯示，我國每年死亡人數(shù)超過998 萬人，其中因惡性腫瘤死亡的占比為23.90%[24]，由此可見，我國安寧療護事業(yè)正面臨著巨大的挑戰(zhàn)。近年來，安寧療護事業(yè)的發(fā)展備受我國家醫(yī)療衛(wèi)生部門的高度重視，未來急需完善以醫(yī)療機構為支撐，以社區(qū)或養(yǎng)老院為基礎，以居家照護為補充的安寧療護護理體系[25]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭安寧療護服務模式實踐的過程中，臨終病人的照護不僅僅依賴于醫(yī)務人員提供的安寧療護服務，必然會有養(yǎng)老護理員、社工、志愿者等多學科專業(yè)人員的參與。臨終病人的照護需要高質量的多學科合作團隊的參與，才可以保證臨終病人的安寧照護質量和病人的生命及死亡質量。我國大多學者目前聚焦于對醫(yī)護人員安寧療護護理的知識態(tài)度現(xiàn)狀[26]、安寧療護護理質量[27]、安寧療護實踐水平[28-29]及安寧療護醫(yī)護人員的核心能力[30]的研究，少部分研究探索了跨學科合作團隊在安寧療護中的實踐效果[6-7,31]，但是并沒有研究探討安寧療護實施者跨學科團隊合作能力的評價體系。因此，引進MIIC，可以從醫(yī)護人員自評角度評估其安寧療護跨學科合作能力，這也可以為我國未來“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”安寧療護服務模式的構建奠定基礎。

3.2 中文版MIIC 具有良好的信度

量表的信度是指某工具所測量指標結果的穩(wěn)健性和一致性，一般用內部一致性系數(shù)、折半信度及重測信度等指標進行評價[32]。量表的內部一致性Cronbach's α系數(shù)越大，表示量表條目的代表性及其與總量表的相關性越好，其內部一致性越高。中文版MIIC 總的Cronbach's α 系數(shù)為0.938，相互依賴性、創(chuàng)造新的專業(yè)活動、共同的集體目標及過程反思各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.794，0.786，0.803 及0.762。中文版MIIC 總的Cronbach's α 系數(shù)較原英文版MIIC 高，各維度Cronbach's α 系數(shù)均接近，可見中文版MIIC 總量表及各維度的一致性較高，具有較好的可信度。量表的穩(wěn)定性采用重測信度進行評價，用于判斷量表測量的內容是否會因時間的變化而變化，同一人群兩次測量的相關程度越高表示前后測量的一致性好，量表的穩(wěn)定性高[14]。本研究顯示，中文版MIIC 重測信度為0.884，表明該量表測量的內容不會因時間的變化而變化，量表具有較高的時間穩(wěn)定性和一致性。

3.3 中文版MIIC 具有良好的效度

量表的條目分析結果顯示，中文版MIIC 各條目區(qū)分度和代表性及各條目與總量表的相關性均較好，且具有較好的內容效度，四因素模型的量表的結構效度也較好，模型擬合度也較高，可以較好地測評安寧療護護士跨學科合作的能力，各個條目和維度互不交叉重復。探索性因子分析提取了4 個特征值大于1 的公因子，各條目在其維度上的因子載荷均大于0.400，累計方差貢獻率達到了63.42%。4 個公因子代表了中文版MIIC 的4 個維度，這4 個維度和原量表的維度也相吻合。驗證性因子分析結果顯示，各擬合指數(shù)均接近理想標準值0.900，四因素的中文版MIIC 模型擬合比較理想，適配度好。由此可見，基于多學科的協(xié)作理論、服務整合理論、角色理論和生態(tài)系統(tǒng)理論的MIIC也適用于我國安寧療護護士人群的跨學科合作能力的自我評價。

對比原英文版MIIC，共同的集體目標維度中的條目22“我會采取正式和非正式的方式與其他學科專業(yè)的同事一起解決問題”和條目24“我和其他學科專業(yè)的同事以很多不同的方式一起工作”在相互依賴性這個維度上的因子載荷值也超過了0.400。經(jīng)過專家組對條目內容的仔細討論，上述兩個條目在共同的集體目標維度上的因子載荷值較高，因此還是將其歸類到原量表的共同的集體目標維度中。相互依賴性維度中的條目8“我可以辨別我和其他學科專業(yè)人員之間工作角色的不同點”在過程反思維度上的因子載荷值，也大于0.400，該條目內容與過程反思維度中條目40“我和其他學科專業(yè)的同事一起談論我們的職業(yè)異同點（包括角色、能力和刻板印象）”有相似之處，但也有不同，條目8 的描述側重對其能不能識別自我和其他學科同事之間不同角色能力的評估，條目40 強調同事一起反思工作角色異同點的過程，因此還是將條目8 歸類到相互依賴性維度中，更具有合理性。

4 小結

中文版MIIC 包括4 個維度，共42 個條目，具有較好的信度和效度，可以作為我國醫(yī)療機構的安寧療護士群體的跨學科團隊合作能力的自我評價工具，為醫(yī)療機構的安寧療護士跨學科團隊合作能力評價指標的構建提供了依據(jù)，為促進醫(yī)院-社區(qū)-家庭安寧療護服務模型的構建奠定了基礎。由于我國目前沒有醫(yī)護人員跨學科合作能力的評價工具，因此本研究沒有對中文版MIIC 的關聯(lián)效度進行檢驗；同時原英文MIIC 在醫(yī)生、社工、養(yǎng)老機構護理員等人群中也具有較好的信效度和適應性，但本研究僅在醫(yī)院安寧療護護士群體中進行了信效度驗證，未來還需要在我國其他安寧療護實踐人群中檢測其信效度和實用性。