李 靜，劉素彥，林 梅

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052

霧化吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，是臨床最常用的平喘化痰方法之一，且與口服、肌肉注射、靜脈給藥等手段相比，具有用藥量少、起效迅速、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。但肺部疾病病人霧化后出現(xiàn)局部不良事件的發(fā)生率高達(dá)90.67%[2]，盡管霧化吸入治療不良事件與類型各不相同，但病人的霧化治療知識(shí)、態(tài)度、行為及依從性是重要的影響因素。研究表明，28%～68%的病人不會(huì)正確使用霧化吸入裝置[3]，霧化知識(shí)的不足以及不當(dāng)?shù)撵F化行為直接影響了病人霧化治療的效果。2019 年新版霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)明確提出要對(duì)霧化病人進(jìn)行用藥教育[4]，然而，目前針對(duì)病人霧化教育的措施多為普適性，但不同的病人卻又存在個(gè)體差異。因此，如何明確病人霧化治療相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為及依從性的特點(diǎn)并為其制定個(gè)性化精準(zhǔn)的干預(yù)措施，成為未來臨床精準(zhǔn)化護(hù)理工作的重點(diǎn)。基于此，本研究擬對(duì)病人霧化相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為及依從性的特征進(jìn)行潛在類別分析及影響因素探究，以期針對(duì)不同類型病人量身定制精準(zhǔn)化干預(yù)方案，提高霧化知識(shí)，改善霧化行為，保證霧化效果，提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2019 年3 月—5 月在天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科普通病房接受霧化治療的202 例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人符合2016 年《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)[1]，進(jìn)行霧化治療；意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自己的意愿；無認(rèn)知行為障礙，能獨(dú)立或通過調(diào)查員的幫助完成問卷；病人知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

采用自行編制的問卷調(diào)查病人的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療保障、霧化治療史、吸煙史、霧化不良事件（包括口干、鼻干、嗓干、口苦、咽部不適、咳嗽、聲音嘶啞、潰瘍、口腔念珠菌病等）、居住方式等。

1.2.2 霧化治療病人霧化知信行調(diào)查表

調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，以知信行理論框架為基礎(chǔ)，以2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織全國呼吸領(lǐng)域?qū)＜乙约捌渌嚓P(guān)多學(xué)科專家共同制定的《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》[1]為指南，結(jié)合相關(guān)資料[5-8]和臨床實(shí)際情況，編制問卷。并采用專家函詢[9]的方式由3 名臨床護(hù)理專家和2 名醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審閱，形成終稿。重測(cè)信度為0.870，內(nèi)部一致性為0.813，結(jié)構(gòu)效度為0.720，具有良好的信效度。問卷包括4 部分：第1 部分為霧化治療知識(shí)，包括霧化治療的優(yōu)缺點(diǎn)等基本知識(shí)，共9 個(gè)條目，均為單項(xiàng)選擇題，除條目4、5、7、8 反向計(jì)分外，其他條目答對(duì)計(jì)1 分，答錯(cuò)或不知道計(jì)0 分，共9 分，得分越高說明知識(shí)水平越高；第2部分為霧化治療態(tài)度，共7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，除條目6、7 反向計(jì)分外，其他條目“非常不同意”計(jì)1 分，“非常同意”計(jì)5 分，得分越高表明態(tài)度越好；第3 部分為霧化治療行為方面，共10 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí) 評(píng) 分，“根 本 做 不 到”計(jì)1 分，“完 全 能 做 到”計(jì)4 分，得分越高表明行為越好；第4 部分為霧化治療依從性方面，共5 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，除條目2、5 反向計(jì)分外，“從不”計(jì)1 分，“總是”計(jì)4 分，得分越高表明依從性越好。為了比較4 個(gè)維度得分情況，采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)化得分=（量表或其維度的實(shí)際得分/量表或該維度的滿分）×100%。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)查采取橫斷面問卷調(diào)查的方法，由研究者通過面對(duì)面問答的形式開展。調(diào)查前，由研究者向被調(diào)查對(duì)象充分講解本次調(diào)查的目的、內(nèi)容、意義。問卷及相關(guān)資料缺失＞25%視為無效問卷予以剔除。本研究共發(fā)放問卷202 份，回收問卷202 份，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查結(jié)束后，將所有調(diào)查問卷匯總并進(jìn)行審核，然后所有數(shù)據(jù)均通過EpiData 軟件完成錄入，由專人雙份錄入、雙向核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。采用SPSS 17.0軟件完成數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用Mplus 7.0 軟件建立潛在類別模型，模型擬合的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括對(duì)數(shù)似然值（LL）、赤池信息準(zhǔn)則（AIC）以及樣本校正的貝葉斯信息準(zhǔn)則（aBIC）,以上數(shù)值越小表示模型擬合度越好；以LoMendell-Rubin似然比（LMR）和基于Bootstrap的似然比（BLRT）比較模型擬合差異，其對(duì)應(yīng)的P＜0.05 表示k 個(gè)類別模型優(yōu)于k-1 個(gè)類別模型；以熵（Entropy）評(píng)價(jià)模型能將個(gè)體歸為類別的精確程度，取值為0～1，越接近1，表明分類越精確，≥0.80 認(rèn)為該模型的分類準(zhǔn)確性較高。以人口學(xué)特征和霧化吸入治療情況為自變量，以潛在類別分析結(jié)果為因變量，進(jìn)行多項(xiàng)分類Logistic 回歸分析，探討霧化治療病人霧化治療知信行特點(diǎn)潛在類別的影響因素。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 霧化治療病人的基本情況（見表1）

表1 霧化治療病人一般資料（n=202）

2.2 霧化治療病人霧化治療知識(shí)、態(tài)度、行為及依從性得分情況

202 例霧化治療病人霧化知識(shí)維度得分為（4.352±1.829）分，態(tài)度維度得分為（13.802±4.464）分，行為維度得分為（18.534±5.309）分，依從性維度得 分 為（14.951±2.441）分，總 分 為（51.639±7.889）分。依從性維度標(biāo)準(zhǔn)化得分為（74.755±12.204）分，知識(shí)維度標(biāo)準(zhǔn)化得分（48.356±20.319）分，行為維度標(biāo)準(zhǔn)化得分（46.335±13.274）分，態(tài)度維度標(biāo)準(zhǔn)化得分（39.434±12.755）分。

2.3 霧化吸入治療病人知信行特征的潛在類別分析

本研究納入霧化吸入治療病人知識(shí)、態(tài)度、行為、依從性進(jìn)行潛在類別分析。從1 個(gè)類別開始，依次增加類別數(shù)，共擬合4 個(gè)潛在類別。當(dāng)保留3 個(gè)類別時(shí)，熵較理想，LMR、BLRT 均達(dá)到顯著水平（P＜0.05）；保留4 個(gè)類別時(shí)，LMR、BLRT 均未達(dá)到顯著水平（P＞0.05）。因此，綜合考慮選擇3 個(gè)潛在類別分類。見表2。

2.4 霧化吸入治療病人知信行特征潛在類別的命名

類別1 包含142 例（70.30%）病人，該類別霧化知識(shí)和霧化治療依從性得分處于較低水平，命名為“低知識(shí)低依從性組”；類別2 包含44 例（21.78%）病人，該類別知識(shí)和依從性維度得分較高、態(tài)度和行為得分較低，命名為“高知識(shí)高依從性低態(tài)度低行為組”；類別3 包含16 例（7.92%）病人，該類別態(tài)度維度和行為維度得分較高，命名為“高態(tài)度高行為組”。見圖1。

圖1 霧化吸入治療病人知信行特征的3 個(gè)潛在類別分布

2.5 霧化吸入治療病人知信行特征潛在類別的單因素分析

霧化吸入治療病人知信行特征3 個(gè)潛在類別在年齡、文化程度、醫(yī)療保障、霧化治療史、霧化不良反應(yīng)發(fā)生情況上分布不全相同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 霧化吸入治療病人知信行特征3 個(gè)潛在類別的單因素分析 單位：例（%）

2.6 霧化吸入治療病人知信行特征潛在類別的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以潛在類別分析結(jié)果作為因變量，進(jìn)行多項(xiàng)分類Logistic 回歸分析，自變量賦值情況見表4，結(jié)果見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 霧化治療病人知信行特征潛在類別的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 霧化治療病人霧化知信行特征的潛在類別

20 世紀(jì)50 年代中期，Smith 等學(xué)者率先提出市場(chǎng)細(xì)分理念，其核心思想是按照消費(fèi)者的欲望和需求將一個(gè)市場(chǎng)劃分成若干個(gè)具有共同特征的子市場(chǎng)[10]。本研究將依據(jù)病人對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為、依從性的得分不同將病人分為3 個(gè)潛在類別，屬于行為細(xì)分的一種。表明霧化吸入治療病人知信行特征具有明顯的個(gè)體差異性，護(hù)理人員需對(duì)霧化吸入治療病人霧化治療相關(guān)的知信行特征進(jìn)行全面評(píng)估，以便更好地進(jìn)行霧化治療相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。

3.2 霧化治療病人霧化知信行特征潛在類別的特點(diǎn)分析

類別1“低知識(shí)低依從性組”所占比例最高（70.30%），該組病人對(duì)于霧化治療相關(guān)知識(shí)掌握程度較低，霧化治療的依從性維度得分也較低。具體分析可知，該組以男性（63.4%）、文化程度為高中或中專（54.2%）居多，病人既往大多有霧化治療史（85.2%），且未發(fā)生過霧化相關(guān)不良事件（53.5%）。原因可能為：1）既往在接受霧化治療時(shí)缺乏專業(yè)的霧化知識(shí)指導(dǎo)，僅是被動(dòng)接受治療，針對(duì)這部分病人，在進(jìn)行霧化治療時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行專業(yè)的霧化教育，包括在院的霧化吸入治療和出院后的家庭霧化吸入治療指導(dǎo)，提高病人對(duì)霧化相關(guān)知識(shí)的理解和掌握程度，保證霧化吸入操作的準(zhǔn)確性，提升治療效果。2）病人接受過霧化治療，且治療過程中也有醫(yī)護(hù)專業(yè)的指導(dǎo)，但受文化程度等因素的限制，病人接受度不高。對(duì)于此類人群而言，其學(xué)習(xí)和接受能力較弱，這在一定程度上影響了其對(duì)霧化治療相關(guān)知識(shí)的理解和接受能力，且由于其依從性較差，不能規(guī)律地接受治療，降低了霧化治療的療效。提示解決此類人群?jiǎn)栴}的關(guān)鍵是尋求恰當(dāng)?shù)慕逃绞剑岣叽祟惒∪藢?duì)霧化相關(guān)知識(shí)的了解和掌握程度，改善病人的依從性。由計(jì)劃行為理論可知，個(gè)體的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定個(gè)體行為的3 個(gè)主要變量，態(tài)度越積極、重要他人支持越大、知覺行為控制越強(qiáng)，行為意向就越大[11-12]。對(duì)于依從性差的個(gè)體，提高重要他人如家屬對(duì)個(gè)體的支持程度，有助于提高其行為意向，促使其自我管理行為的執(zhí)行。

類別2“高知識(shí)高依從性低態(tài)度低行為組”（21.78%），屬于不平衡型。此類病人對(duì)霧化知識(shí)掌握程度較高，能夠詳細(xì)了解霧化治療的益處，并按時(shí)進(jìn)行霧化治療但態(tài)度維度得分較低，且在具體操作過程中無法按照規(guī)范的操作流程進(jìn)行，行為維度得分較低。具體分析可知，此類病人中有70.5%的病人接受過霧化吸入治療的情況，但其中63.6%的病人在霧化過程中發(fā)生過局部不良事件，也進(jìn)一步印證了此觀點(diǎn)。由此可見，此類病人霧化知識(shí)得分較高，其能夠詳細(xì)了解霧化治療的優(yōu)缺點(diǎn)，但對(duì)于霧化治療的認(rèn)識(shí)態(tài)度卻不足，且治療操作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性卻較差。因此，解決此類病人的核心問題則是制定針對(duì)性的干預(yù)措施，提高其對(duì)霧化治療的態(tài)度認(rèn)識(shí)及操作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。在態(tài)度層面，長期以來，人們大多只對(duì)靜脈給藥持肯定態(tài)度，而忽略霧化給藥這種治療方式。由信息-動(dòng)機(jī)-行為技能(IMB)模型可知，影響行為發(fā)生或改變的因素由3 部分組成，包括信息、動(dòng)機(jī)和行為技能。其中信息成分是指行為發(fā)生或改變的相關(guān)知識(shí)，為其行為改變提供理論基礎(chǔ)，而病人對(duì)霧化知識(shí)的掌握程度則是病人正確實(shí)施霧化治療的理論基礎(chǔ)。因此，針對(duì)此類病人，應(yīng)側(cè)重于對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的霧化知識(shí)宣教，提高其對(duì)霧化治療的認(rèn)可程度[13]。建議臨床護(hù)理人員在對(duì)此類病人進(jìn)行霧化知識(shí)宣教時(shí)，可采用行為回饋式教學(xué)方法[14]，即對(duì)病人進(jìn)行霧化治療知識(shí)講解之后，請(qǐng)病人親自進(jìn)行霧化操作，并將其操作過程拍攝下來，將視頻播放給操作者本人觀看，更為直觀、靈活地糾正病人在霧化過程中的錯(cuò)誤操作。目前該方式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，并取得了顯著效果[15-17]。

類別3“高態(tài)度高行為組”占比最少（7.92%），與其他兩類相比，老年人較多，病人文化水平較高，在霧化治療態(tài)度和行為維度得分較高，而霧化相關(guān)知識(shí)及霧化治療的依從性得分處于中間水平。這類病人大多接受過霧化吸入治療（68.7%），且霧化治療過程中的不良事件發(fā)生率低（75.0%）。對(duì)于此類病人，由于年齡偏大，建議醫(yī)護(hù)人員在制定宣教計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮其年齡特點(diǎn)，為其制定更為適老的護(hù)理措施，如制定指導(dǎo)手冊(cè)時(shí)，適當(dāng)調(diào)整字體大小及顏色；同時(shí)盡管此類人群年齡相對(duì)偏高，但是文化水平整體較高，接受度較好，醫(yī)護(hù)人員可為其制定更為專業(yè)的宣教計(jì)劃。

3.3 霧化治療病人霧化知信行特征潛在類別的影響因素

多分類Logistic 回歸分析顯示，與類別2“高知識(shí)高依從性低態(tài)度低行為組”相比，低文化程度，發(fā)生過霧化不良事件的病人歸于類別1“低知識(shí)低依從性組”的概率更大。可能是由于文化程度相對(duì)較低且病人既往經(jīng)歷過的霧化局部不良事件導(dǎo)致病人出現(xiàn)較差的治療感受，從而在再次霧化治療時(shí)依從性較差。高齡、發(fā)生過霧化不良事件的病人歸于類別3“高態(tài)度高行為組”的概率越大，這可能是由于病人病程較長且既往有過霧化不良事件史，并經(jīng)過相關(guān)人員的指導(dǎo)，病人對(duì)霧化知識(shí)的掌握程度較高，對(duì)霧化治療有正確的認(rèn)識(shí)，在霧化治療時(shí)，能夠采取正確的治療方式，進(jìn)而達(dá)到最佳的治療效果。

4 小結(jié)

綜上所述，在對(duì)病人進(jìn)行霧化知識(shí)宣教之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)評(píng)估其特點(diǎn)，并根據(jù)其特點(diǎn)為病人量身制定精細(xì)化干預(yù)方案，提高其對(duì)霧化治療的知識(shí)和認(rèn)可程度，保證其霧化治療操作的準(zhǔn)確性，提升霧化治療行為的依從性，保證霧化治療效果。