朱 青，秦 黎，金 葉，吳凱平

南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 213000

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）廣泛應用于腫瘤化療病人，其穿刺成功率高、創(chuàng)傷小，但置管留置時間一般較長，加之維護管理不當可能引起多項并發(fā)癥，其中導管相關血栓在既往報道中發(fā)生率高達25%[1]，會造成非計劃拔管，增加治療時間與費用。美國靜脈輸液護理 學 會（Infusion Nursing Society，INS）指 出，對 于PICC 病人可通過功能鍛煉預防血栓[2]。國內研究也表明，手部握力功能鍛煉能夠促進靜脈血液循環(huán)，減少導管并發(fā)癥[3]。但臨床常規(guī)握球鍛煉形式單一、握球力度難以掌握，PICC 病人依從性普遍較低，影響功能鍛煉效果[4]。隨著物聯(lián)網(wǎng)技術發(fā)展、智能手機的進步，應用物聯(lián)網(wǎng)原理開發(fā)設計智能鍛煉管理軟件逐漸受到青睞，其趣味性、規(guī)范性、規(guī)律性在提高病人依從性、促進規(guī)律鍛煉方面大有裨益[5]。本研究主要探討基于物聯(lián)網(wǎng)原理的智能握力管理平臺在門診PICC 病人中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年12 月—2021 年12 月在我院門診行PICC 的148 例腫瘤病人為研究對象。納入標準：病理檢查確診惡性腫瘤；年齡＞18 歲；首次行PICC，需要PICC 門診維護；?？谱o士操作置管，穿刺一次成功；意識清楚、溝通能力正常；具有智能手機使用能力；置管前凝血指標、上肢活動能力正常；病人知情同意。排除標準：精神疾病、視聽障礙、認知障礙者；有心、腦等臟器嚴重疾?。荒[瘤終末期或病情危重者；凝血功能障礙、肢體功能障礙者；存在影響靜脈回流的因素（腋下淋巴腫大、血管畸形等）；既往有阿司匹林等藥物長期治療史、血栓史。脫落及剔除標準：因病情惡化或個人非疾病原因退出、失訪病人；PICC 提前拔除者；未按時行門診維護者；不配合臨床檢查者。按隨機數(shù)字表法將148 例病人分為對照組、觀察組各74 例。干預過程中對照組脫落2 例（1 例失訪、1 例個人原因退出），觀察組脫落1 例（個人家庭原因選擇跨地區(qū)治療），最終對照組72 例、觀察組73 例完成本研究。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，病人知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

病人均采用同公司生產(chǎn)的PICC 三向瓣膜式導管，4Fr 型號，內徑0.85 mm，長度60 cm。置管前向病人講解導管應用相關知識與注意事項，發(fā)放PICC 健康教育手冊。由取得靜脈輸液護理資質的PICC 置管?？谱o士評估后完成操作，置管后給予相應的導管維護。

1.2.1 對照組

采用常規(guī)握力球鍛煉。PICC 置管后，發(fā)放配套握力球1 個、上肢運動知識手冊1 本、握球鍛煉日志本1套。由專科護士指導病人握球鍛煉、記錄鍛煉日志、觀察導管情況及并發(fā)癥預防事項。握力球鍛煉方法為：置管24 h 后開始置管側上肢鍛煉，置管側手握球，力量擠壓使球體積縮小至1/2 左右后保持握緊狀態(tài)10 s，松10 s，緊松比1∶1；每日鍛煉3 次（早、中、晚），每次鍛煉10 min。鍛煉日志主要記錄鍛煉時間、天數(shù)、置管側皮膚顏色等，每周門診導管維護時由專科護士核查，評估病人鍛煉情況，及時指正，鼓勵病人堅持。

1.2.2 觀察組

進行基于物聯(lián)網(wǎng)原理的智能握力管理鍛煉。物聯(lián)網(wǎng)是在互聯(lián)網(wǎng)基礎上擴展與延伸的網(wǎng)絡，能夠將信息傳感器與網(wǎng)絡相結合，實現(xiàn)人、物、機在任何時間地點的互聯(lián)互通。物聯(lián)網(wǎng)應用基本原理見圖1。本研究中智能握力管理平臺主要基于物聯(lián)網(wǎng)原理實現(xiàn)應用，PICC 置管后由?？谱o士協(xié)助病人安裝智能握力管理應用軟件，發(fā)放配套連接的橢圓形智能握力球（硅膠材質，內置藍牙、動作傳感器、壓力傳感器），通過藍牙與智能手機中的智能握力管理應用軟件相連接。智能握力管理應用軟件設有鍛煉模塊、體感游戲模塊、握力交友模塊、日志模塊、健康知識模塊、答疑模塊。智能握力管理平臺應用中，PICC 置管病人功能鍛煉及相關干預內容主要為：1）鍛煉模塊。病人置管24 h 后開始置管側鍛煉，一是置管側手抓住握力球以80%的最大握力握緊2 s，松2 s，緊松比1∶1；二是拇指置于球底部，四指置于凹陷處，勻速捏握；三是規(guī)律旋轉手腕。各動作每組20 下，每日鍛煉3 次（早、中、晚）。智能握力球通過藍牙與感知終端（傳感器、移動設備）即智能手機相連接，可同步設置有效握力值（有效握力值=最大握力值×80%），平臺層通過云儲存、大數(shù)據(jù)、人工智能鎖定握力值并生成握力數(shù)據(jù)，病人握力鍛煉時傳輸終端（GPRS 傳輸、ZigBee 傳輸、WiFi 傳輸、藍牙傳輸）會傳輸數(shù)據(jù)至感知終端，從而觀察到握力大小，并在病人進行握力訓練時實時提示握力大小，記錄訓練內容、時間，評估握力是否達標；同時存放固定的握力訓練教學視頻，幫助病人正確訓練；若訓練不合格，平臺會向醫(yī)護端、病人端（以及家屬端）發(fā)送提示消息，督促病人訓練，?？谱o士也可通過電話、微信聯(lián)系病人或家屬了解情況并督促訓練。握力訓練數(shù)據(jù)會自動儲存?zhèn)鬏?，醫(yī)護人員實時查看、監(jiān)測、分析，根據(jù)病人的病情動態(tài)進行握球力度調整。2）體感游戲與交友模塊。該模塊是基于握力訓練設計的力度適當?shù)倪\動游戲，根據(jù)平臺的大數(shù)據(jù)與人工智能模式，可自動匹配同類型用戶參與游戲體驗，病人可在平臺交友，共同游戲，增加趣味性，游戲次數(shù)每日3 次，以防病人訓練過度。3）健康知識模塊。通過預處理平臺的計算，數(shù)據(jù)鏈路協(xié)議的近距離通信、遠距離通信、WiFi 傳輸以及數(shù)據(jù)平臺的云儲存功能，智能握力管理平臺可投放PICC 置管護理與管理宣教文案、視頻、圖片并實現(xiàn)長期儲存以備病人隨時觀看，平臺定期推送知識點，并且每周門診PICC維護?？谱o士提醒病人查看宣教知識。4）日志模塊。只需記錄置管側肢體狀態(tài)，明確是否腫脹、疼痛、皮溫上升等，平臺可初步評估、提示并發(fā)癥發(fā)生風險，通過IPv4、IPv6、RARP、IGMP 互聯(lián)網(wǎng)通信協(xié)議，平臺日志可同步至醫(yī)護端，醫(yī)護人員實時查看、監(jiān)測、辨別，幫助病人第一時間就診。5）答疑模塊：平臺應用HTTP 超文本傳輸協(xié)議，使得客戶端能夠發(fā)送給服務器消息以及能得到響應，病人存在疑惑時可隨時在平臺留言，?？谱o士解答，其他病人也可查看答疑區(qū)的既往疑問，借鑒經(jīng)驗?；谖锫?lián)網(wǎng)原理的智能握力管理平臺總體框架見圖2。

圖1 物聯(lián)網(wǎng)技術基本原理

圖2 基于物聯(lián)網(wǎng)原理的智能握力管理平臺總體框架

1.3 觀察指標

1.3.1 上肢靜脈血流動力指標

于置管前及置管后2 周、4 周，采用PHILIPS 彩超儀（7～14 MHz 探頭頻率）測量病人腋靜脈單位時間最大血流速度、平均血流速度。

1.3.2 并發(fā)癥

由?？谱o士評估記錄置管4 周后病人出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，包括導管相關性血栓、靜脈炎、穿刺點紅腫、堵管、穿刺點滲血等。

1.3.3 鍛煉依從性

采用白霞等[6]研制的鍛煉依從性問卷，包括鍛煉注意事項、握力鍛煉、主動尋求幫助、鍛煉監(jiān)測4 個維度，共16 個條目，采用4 級評分，0 分表示根本做不到，3 分表示完全能夠做到，總分0～48 分，得分越高說明PICC 病人依從性越好。

1.3.4 滿意度

采用本院自制滿意度調查問卷評估病人滿意度，總分0～10 分，≥8 分為滿意，6～＜8 分為一般，＜6 分為不滿意?？倽M意=滿意+一般滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)（雙側檢驗），定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組上肢靜脈血流動力指標比較

重復測量方差分析顯示，腋靜脈最大血流速度、平均血流速度比較的時間效應、組間效應、交互效應均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。置管前，兩組腋靜脈最大血流速度、平均血流速度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。置管后2 周、4 周，兩組腋靜脈最大血流速度、平均血流速度降低（P＜0.05），但觀察組血流速度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組上肢靜脈血流動力指標比較（±s） 單位：cm/s

表2 兩組上肢靜脈血流動力指標比較（±s） 單位：cm/s

項目腋靜脈最大血流速度例數(shù)73 72腋靜脈平均血流速度組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 73 72置管前17.25±2.36 17.54±2.47-0.721 0.472 11.17±2.05 11.39±2.21-0.620 0.536置管后2 周16.02±2.71 14.38±2.26 3.951＜0.001 9.85±1.87 8.71±1.62 3.920＜0.001置管后4 周14.69±2.15 12.98±2.03 4.923＜0.001 9.12±1.48 7.63±0.92 7.268＜0.001

表3 兩組上肢靜脈血流動力指標不同時點成對比較檢驗結果

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組導管相關性血栓發(fā)生率（2.74%）低于對照組（12.50%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組靜脈炎、穿刺點紅腫、堵管、穿刺點滲血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組鍛煉依從性比較（見表5）

表5 兩組鍛煉依從性比較（±s） 單位：分

表5 兩組鍛煉依從性比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)73 72鍛煉注意事項12.37±0.72 8.40±0.79 31.477＜0.001握力鍛煉10.99±0.26 7.33±0.67 43.025＜0.001主動尋求幫助10.09±0.41 6.21±0.63 44.022＜0.001鍛煉監(jiān)測7.12±0.33 4.39±0.54 36.439＜0.001總分40.57±0.94 26.33±1.17 80.602＜0.001

2.4 兩組病人滿意度比較（見表6）

表6 兩組病人滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

目前，PICC 病人尚無統(tǒng)一的上肢功能鍛煉方法，盡管近年來握球運動鍛煉方法層出不窮，但運動頻次、時間不一，腫瘤病人上肢運動不適當可能造成不良事件如導管移位、感染等[7]。臨床常規(guī)握力球鍛煉偏機械化，模式單一，鍛煉內容難以量化，病人意愿不高，且缺乏正性反饋易降低病人積極性[8]。本研究結果顯示，觀察組鍛煉依從性各維度評分及總分高于對照組。提示基于物聯(lián)網(wǎng)技術的智能握力管理平臺應用于PICC 病人有助于增強鍛煉依從性。物聯(lián)網(wǎng)能夠將信息傳感器與網(wǎng)絡相結合，實現(xiàn)人、物、機在任何時間地點的互聯(lián)互通，配套智能握力球中含有傳感器，能夠自動測量握力，通過藍牙與手機連接，在智能握力管理平臺中顯示，并可記錄鍛煉時間、效能，確保病人鍛煉方式準確，同時給予病人反饋，增強其積極性[9]；體感游戲增強了鍛煉趣味性，握力交友使得病人更具有鍛煉動力[10]。且在物聯(lián)網(wǎng)技術下，病人鍛煉數(shù)據(jù)可同步到病人端、家屬端、醫(yī)護端，便于全面督促病人按時鍛煉，間接提高依從性。此外，國內龐志明等[11]研究表明，置管后7 d、1 個月以及3 個月，2 s 握球組血栓、靜脈炎發(fā)生率與10 s 握球組比較差異無統(tǒng)計學意義，而2 s 握球組在置管7 d、3 個月時的依從性相比10 s 握球組高。提示2 s 握球運動不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，反而能提高鍛煉依從性?？紤]為化療病人機體狀態(tài)下降，更大的機械性活動量可能增加疲倦感、消極感，影響鍛煉依從性[12]。

血栓形成的主要原因為血流速度減緩、血液高凝以及血管內膜受損[13]。PICC 置管過程可刺激血管收縮，影響血液流動；加之腫瘤病人多伴促炎因子與促凝物質釋放，干擾凝血系統(tǒng)，造成高凝狀態(tài)；部分病人擔心活動影響導管位置，會減少置管側上肢活動，也可引起血流速度減緩[14-15]。相關研究表明，規(guī)律的上肢運動能夠改善置管病人局部血液循環(huán)[16]。本研究結果顯示，置管后2 周、4 周，兩組腋靜脈最大血流速度、平均血流速度降低；但觀察組血流速度高于對照組。提示智能握力對上肢靜脈血流動力的改善更有利。智能握力管理平臺可根據(jù)病人情況設置握力值，實時監(jiān)測握力大小與鍛煉情況，幫助病人形成規(guī)律運動，規(guī)律握球運動可促進手掌、前臂肌肉收縮，對靜脈形成規(guī)律擠壓作用，促使靜脈血流速度維持或加快，改善局部微循環(huán)[17]。丁月華等[18]研究表明，規(guī)律握球運動組置管4 周后靜脈血栓率（5.45%）明顯低于常規(guī)握球組（21.82%）。本研究結果顯示：觀察組導管相關性血栓發(fā)生率（2.74%）低于對照組（12.50%），觀察組病人滿意度（97.26%）高于對照組（84.72%）。提示智能握力管理平臺的應用有助于降低血栓發(fā)生風險，這可能也與病人鍛煉依從性提高有關。

4 小結

綜上所述，基于物聯(lián)網(wǎng)技術的智能握力管理平臺應用于PICC 病人有助于增強病人鍛煉依從性，改善上肢靜脈血流動力，減少導管相關性血栓發(fā)生，提高病人滿意度。本研究局限在于單中心研究、樣本量不大，且為初步研究，主要觀察近期效果，后續(xù)將進一步開展長期效果觀察的大樣本量研究。