蘭 星，高興蓮，劉云訪，魯才紅，李素云，王培紅，熊丹莉，譚 璇

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

圍術(shù)期疼痛包括急慢性疼痛和手術(shù)引起的切口痛、內(nèi)臟痛、炎性痛與神經(jīng)病理性痛等，國內(nèi)與國外病人術(shù)后24 h 內(nèi)靜息狀態(tài)下中重度疼痛發(fā)生率分別為25.9%和55.0%[1-2]。圍術(shù)期疼痛可導(dǎo)致病人睡眠質(zhì)量下降、術(shù)后早期下床受限、出院延遲等不良心理情緒和并發(fā)癥，若控制不佳有發(fā)展為慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[3]。有效緩解或消除圍術(shù)期疼痛是促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)、提高生活質(zhì)量、減輕醫(yī)療體系和社會(huì)負(fù)擔(dān)的重要措施之一[4]。據(jù)報(bào)道，三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士疼痛管理知識(shí)正確率為48.35%[5]，術(shù)后鎮(zhèn)痛率為30%左右[3]。護(hù)士是開展病人疼痛評(píng)估、監(jiān)測、健康教育及人文關(guān)懷的主要人員，評(píng)估護(hù)士圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀對(duì)促進(jìn)圍術(shù)期工作順利開展意義重大[6]。目前，尚未檢索到科學(xué)實(shí)用的護(hù)士圍術(shù)期疼痛管理知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查問卷。我國學(xué)者多應(yīng)用疼痛管理知識(shí)和態(tài)度調(diào)查問卷調(diào)查護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度現(xiàn)狀，該問卷由劉苗苗等[7]于2019 年漢化形成，因美國護(hù)士需根據(jù)醫(yī)囑在規(guī)定范圍內(nèi)調(diào)整止疼藥劑量[8]，因而此問卷強(qiáng)調(diào)等效鎮(zhèn)痛的理念及阿片類藥物用藥安全，對(duì)評(píng)估、健康教育、非藥物鎮(zhèn)痛措施等內(nèi)容均未涉及，在我國應(yīng)用存在明顯局限性[9]。此外，我國學(xué)者自行編制的護(hù)士疼痛知信行問卷多針對(duì)?？瓶剖?，使用范圍具有局限性。因此，本研究擬基于循證檢索最佳證據(jù)，編制護(hù)理人員圍術(shù)期疼痛管理知信行普適性問卷并檢驗(yàn)其信效度，為調(diào)查護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理的知識(shí)、態(tài)度和行為現(xiàn)狀提供研究工具，以實(shí)現(xiàn)為培訓(xùn)策略和相關(guān)政策制定提供理論指導(dǎo)、改善圍術(shù)期病人疼痛現(xiàn)狀的目的。

1 研究方法

1.1 編制初始問卷

采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索策略，以“圍術(shù)期/圍手術(shù)期/術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后/圍麻醉期/麻醉期”“疼痛”“護(hù)理/管理/評(píng)估/預(yù)防”為中文檢索詞，以“perioperative period/ preoperative period/ intraoperative period/postoperative period/anesthesia recovery period”“pain/ache”“nurs*/care/manag*/assess*/evaluat*/prevent*”為英文檢索詞，檢索英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫(NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國國立指南文庫(NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)脈通、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ 最佳臨床實(shí)踐、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL、UpToDate、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中與圍術(shù)期疼痛管理相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年7 月31 日。納入標(biāo)準(zhǔn)：適用人群為醫(yī)護(hù)人員；主題為圍術(shù)期疼痛管理；文獻(xiàn)類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)。由2 名評(píng)價(jià)者分別獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，不能達(dá)成一致時(shí)請(qǐng)第3 人參與討論。采用2009 年版《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[10]

評(píng)價(jià)指南，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)評(píng)價(jià)專家共識(shí)[11]，證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐需追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果由小組成員共同決定文獻(xiàn)是否納入。隨后自制證據(jù)提取表，由2 名成員獨(dú)自從納入指南中提取證據(jù)，并互相核對(duì)。以知信行理論為依據(jù)，經(jīng)小組討論對(duì)證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)、態(tài)度和行為維度劃分，編制臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行問卷（Ⅰ版）。

1.2 專家函詢

1.2.1 專家遴選

采用便利抽樣法，于2022 年9 月選取外科和麻醉科的醫(yī)護(hù)人員開展專家函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生具有碩士及以上學(xué)歷，護(hù)理人員具有本科及以上學(xué)歷；醫(yī)生為副高級(jí)及以上職稱，護(hù)理人員為中級(jí)及以上職稱；從事臨床工作10 年及以上；熟悉圍術(shù)期疼痛管理工作；對(duì)本研究內(nèi)容知情同意且自愿參與。

1.2.2 專家函詢表的編制

專家函詢表包含3 個(gè)部分：1）指導(dǎo)語，介紹研究背景、研究目的、研究內(nèi)容及知情同意書等；2）問卷?xiàng)l目評(píng)價(jià)表，邀請(qǐng)專家采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)各條目重要性，5 分為非常重要，4 分為很重要，3 分為重要，2 分為不重要，1 分為非常不重要，并審核量表?xiàng)l目在內(nèi)容、表達(dá)方式上對(duì)臨床護(hù)理人員的適用性，對(duì)條目提出增加、刪除或修改的意見；3）專家一般情況調(diào)查表，調(diào)查專家一般資料、熟悉程度和權(quán)威程度。通過問卷星和微信平臺(tái)發(fā)放、回收問卷。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性均分＞4.0 分、變異系數(shù)＜0.25[12]。小組成員根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行修改，形成臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行問卷（Ⅱ版）。

1.3 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法，于2022 年9 月選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員20 人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；工作科室為需進(jìn)行手術(shù)科室、麻醉科；對(duì)本研究內(nèi)容知情同意且自愿參與。請(qǐng)研究對(duì)象完成問卷（Ⅱ版），隨后就問卷?xiàng)l目的可讀性、可理解性和流暢性等向其征求建議，研究者根據(jù)反饋信息對(duì)模糊不清、難以理解的內(nèi)容再次進(jìn)行修訂。形成臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行問卷（Ⅲ版）。

1.4 信效度檢驗(yàn)

采用便利抽樣法，于2022 年10 月選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員為研究對(duì)象，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。本研究通過問卷星平臺(tái)發(fā)放和回收問卷，共回收問卷964 份，有效問卷957 份，問卷有效率為99.27%。問卷中注明研究者聯(lián)系方式，以方便解決研究對(duì)象對(duì)問卷的疑問。研究者在問卷星后臺(tái)設(shè)置一個(gè)IP 地址僅能作答1 次，避免研究對(duì)象重復(fù)作答，同時(shí)設(shè)置完成所有條目才可提交問卷，保證問卷的完整性。研究對(duì)象中男49 人，女908 人；年齡21～56（32.34±8.84）歲；臨床工作年限1～36（10.45±7.40）年；科室：麻醉科52 人，外科628 人，婦產(chǎn)科144 人，眼科、耳鼻喉科和口腔科133 人；學(xué)歷：專科24 人，本科902 人，碩士31 人；職稱：初級(jí)437 人，中級(jí)509 人，高級(jí)11 人；護(hù)士長35 人；疼痛?？谱o(hù)士2 人；參與疼痛培訓(xùn)頻次每年≤1次457人，2～4次427人，5～7次48人，8～11次7人，≥12 次18 人。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）描述。采用重要性得分、變異系數(shù)、專家積極性系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、Kendall's W 值描述專家函詢結(jié)果。采用Pearson 相關(guān)系數(shù)法和臨界比值(CR)進(jìn)行量表項(xiàng)目分析；采用Cronbach's α 系數(shù)和折半系數(shù)檢驗(yàn)量表信度；采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)量表效度，內(nèi)容效度包括平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI），結(jié)構(gòu)效度通過探索性因子分析檢驗(yàn)[13]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入及證據(jù)提取

本研究共納入10 篇文獻(xiàn)，其中指南2 篇，推薦實(shí)踐1 篇，證據(jù)總結(jié)4 篇，專家共識(shí)3 篇，從以上文獻(xiàn)中提取證據(jù)，經(jīng)整理合并為5 個(gè)維度、23 條證據(jù)，5 個(gè)維度分別為疼痛評(píng)估和評(píng)價(jià)（8 條）、健康教育（6 條）、藥物鎮(zhèn)痛（4 條）、非藥物鎮(zhèn)痛（3 條）、質(zhì)量控制（2 條）。文獻(xiàn)一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

2.2 專家函詢結(jié)果

共邀請(qǐng)來自湖北、湖南、四川、江蘇、北京、上海、廣東的專家18 人，其中醫(yī)生5 人，護(hù)理人員13 人；男7 人，女11 人；年齡34～48（40.17±4.51）歲；工作年限11～26（15.94±3.56）年；職稱：中級(jí)6 人，副高級(jí)8 人，高級(jí)4 人。

第1 輪函詢發(fā)放專家函詢表20 份，收回函詢表18份，專家積極系數(shù)為90%；專家熟悉程度、判斷依據(jù)和權(quán)威程度分別為0.893，0.897，0.895；Kendall's W 值為0.192(P＜0.01)；條目重要性均分為3.52～4.75 分，變異系數(shù)為0.09～0.23。經(jīng)專家建議和小組討論，增加2 項(xiàng)條目，修改6 項(xiàng)條目，無條目刪除；增加條目為“我知曉評(píng)估鎮(zhèn)痛效果是否有效的標(biāo)準(zhǔn)”（知識(shí)維度）和“我認(rèn)為病人參與自我疼痛管理工作很有必要”（態(tài)度維度）。第2 輪函詢發(fā)放函詢表18 份，收回函詢表18 份，專家積極系數(shù)為100%；Kendall's W 值為0.250（P＜0.01）；條目重要性均分為4.67～5.00 分，變異系數(shù)為0.05～0.16。經(jīng)專家建議和小組討論，修改1 項(xiàng)條目，無條目增加，無條目刪除。

表2 臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行問卷的因子載荷

2.3 預(yù)調(diào)查結(jié)果

預(yù)調(diào)查共7 名護(hù)理人員提出建議，4 名護(hù)理人員不明確“功能活動(dòng)動(dòng)作”的含義，3 名護(hù)理人員不知曉非藥物鎮(zhèn)痛方法包含的內(nèi)容，經(jīng)小組討論，在“功能活動(dòng)動(dòng)作”后增加對(duì)該詞解釋，在非藥物鎮(zhèn)痛方法后增加具體內(nèi)容，其他條目未做改動(dòng)。

2.4 信效度檢驗(yàn)

2.4.1 項(xiàng)目分析

計(jì)算各條目得分與量表總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)為0.660～0.868，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明各條目與整體問卷同質(zhì)性較好，予以保留。將957 份問卷總分按由低到高排序，得分前27%設(shè)置為低分組，后27%設(shè)置為高分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組各條目得分差異，結(jié)果顯示，t值為21.093～32.581，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明各條目間鑒別度較高，予以保留。

2.4.2 效度分析

2.4.2.1 結(jié)構(gòu)效度

對(duì)該問卷行探索性因子分析，KMO 值為0.978，經(jīng)Bartlett's 球形檢驗(yàn)顯示，χ2值為58 292.271（P＜0.001），提示各變量間存在共同因素，適合做因子分析[11]。通過主成分分析法及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，提取特征值＞1的公因子3 個(gè)，其特征值分別為 14.439，9.086，8.291，累計(jì)貢獻(xiàn)率為 77.60%。各條目在對(duì)應(yīng)公因子上的載荷為0.608～0.860，均＞0.4，且各公因子無雙載荷[12]。旋轉(zhuǎn)后的因子成分矩陣見表2。

2.4.2.2 內(nèi)容效度

邀請(qǐng)專家函詢中的6 名專家采用Likert 4 級(jí)（1～4分）評(píng)分法評(píng)價(jià)各條目與問卷主題的相關(guān)性，根據(jù)專家 評(píng) 分 計(jì) 算I-CVI 為0.800～1.000，S-CVI/Ave 為0.985，內(nèi)容效度較好。

2.4.3 信度分析（見表3）

表3 臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行問卷的Cronbach'α 系數(shù)與折半系數(shù)

3 討論

3.1 編制臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行問卷的必要性

圍術(shù)期疼痛對(duì)病人生理和心理產(chǎn)生負(fù)面影響，緩解疼痛已成為病人術(shù)后重要需求。龔璇等[23]研究表明，混合痔病人術(shù)后疼痛敏感度顯著增強(qiáng)，常產(chǎn)生疼痛無法控制的負(fù)面想法。胸腔鏡肺葉切除術(shù)病人術(shù)后2～4 d 疼痛發(fā)生率高達(dá)99.08%[24]，除疼痛帶來的生理不適外，還擔(dān)心疼痛是傷口愈合不良的表現(xiàn)，由此產(chǎn)生擔(dān)心、害怕和無助感[25]。急性胰腺炎病人則表示其在術(shù)后經(jīng)歷了強(qiáng)烈的操作性疼痛，并期待醫(yī)護(hù)人員能提供更好的疼痛管理辦法[26]。為減輕病人痛苦，近年來圍術(shù)期疼痛得到學(xué)者廣泛重視，國內(nèi)已發(fā)表的專家共識(shí)包括《普通外科圍術(shù)期疼痛管理上海專家共識(shí)（2020版）》[27]《中國腫瘤病人圍術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)（2020版）》[4]和《圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向全程鎮(zhèn)痛管理中國專家共識(shí)（2021 版）》[3]等，對(duì)臨床工作均有較好的指導(dǎo)意義,然而目前病人術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象仍較普遍[3]。護(hù)士作為疼痛管理的重要參與者，應(yīng)幫助其掌握圍術(shù)期疼痛管理相關(guān)知識(shí)，樹立積極態(tài)度并將其轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。目前國內(nèi)圍術(shù)期病人疼痛管理知識(shí)、態(tài)度和行為的現(xiàn)狀報(bào)告較少，無法全面了解護(hù)士群體的知識(shí)需求及實(shí)踐情況，因而管理者缺乏制定針對(duì)性培訓(xùn)策略的理論依據(jù)，不利于護(hù)理人員實(shí)施精準(zhǔn)化疼痛管理，如疼痛評(píng)估、疼痛知識(shí)宣教、鎮(zhèn)痛操作等，導(dǎo)致減輕病人疼痛、改善就醫(yī)體驗(yàn)、加快術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)還無法完全實(shí)現(xiàn)。因此，本研究編制臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行普適性問卷，為現(xiàn)狀調(diào)查提供良好工具。

3.2 臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行問卷的科學(xué)性

本研究基于循證檢索疼痛管理相關(guān)文獻(xiàn)，提取并整理圍術(shù)期病人疼痛管理證據(jù)后，以知信行理論為框架構(gòu)建問卷?xiàng)l目池，與通過單一文獻(xiàn)回顧法構(gòu)建的條目比較，本問卷?xiàng)l目的全面性、系統(tǒng)性和質(zhì)量更能得到保障。2 輪專家函詢問卷回收率分別為90%和100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.895，Kendall's W 值分別為0.192 和0.250（均P＜0.001），表明專家積極性、權(quán)威性和意見一致性均較高，函詢結(jié)果可靠；各維度和問卷Cronbach's α 系數(shù)分別為0.958，0.983，0.983，0.984，各維度和問卷折半系數(shù)分別為0.883，0.956，0.954，0.888，表明該問卷具有較好的內(nèi)部一致性；問卷I-CVI 為0.800～1.000，S-CVI/Ave 為0.985，若I-CVI＞0.78 且S-CVI/Ave＞0.9 表明內(nèi)容效度較好[11]；探索性因子分析提取3 個(gè)公因子，各因素負(fù)荷量＞0.4，無雙載荷現(xiàn)象，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.60%，大于60%，表明共同因素是可靠且條目變量與共同因素間關(guān)聯(lián)密切[28]，維度劃分與預(yù)想一致，問卷結(jié)構(gòu)效度良好。

3.3 構(gòu)建臨床護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期病人疼痛管理知信行問卷對(duì)臨床護(hù)理工作的指導(dǎo)意義

本研究對(duì)武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院3 個(gè)院區(qū)、17 個(gè)手術(shù)科室的957 名護(hù)士展開調(diào)查，編制形成此問卷，結(jié)果具有普適性。問卷包含知識(shí)、態(tài)度和行為3 個(gè)維度，其中知識(shí)維度涵蓋疼痛評(píng)估（包括評(píng)估內(nèi)容、工具、時(shí)機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)）、疼痛管理方案（包括預(yù)防性鎮(zhèn)痛、按時(shí)給藥和多模式鎮(zhèn)痛）、鎮(zhèn)痛藥物使用（包括藥物適應(yīng)證、禁忌證、給藥途徑、常見不良反應(yīng)和處理措施）、非鎮(zhèn)痛藥物手段（包括物理方式和認(rèn)知行為模式）以及病人PCA使用方法，知識(shí)內(nèi)容全面，可為系統(tǒng)化培訓(xùn)方案的制定提供依據(jù)，同時(shí)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果可指引管理者對(duì)不同科室、不同層級(jí)護(hù)士開展有針對(duì)性的個(gè)性化培訓(xùn)；態(tài)度維度包含護(hù)理人員對(duì)減輕/消除疼痛、開展疼痛評(píng)估、PCA 鎮(zhèn)痛地位、建立多科學(xué)疼痛管理團(tuán)隊(duì)、鎮(zhèn)痛知識(shí)宣教、病人參與疼痛管理等內(nèi)容的態(tài)度，調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在部分鎮(zhèn)痛觀念上的不足與落后，提示引領(lǐng)護(hù)理人員對(duì)相關(guān)領(lǐng)域動(dòng)態(tài)保持關(guān)注，更新其觀念與知識(shí)的重要性；行為維度包括疼痛評(píng)估與記錄（評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估工具、評(píng)估頻率）、鎮(zhèn)痛護(hù)理（藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛、PCA）、健康宣教（鎮(zhèn)痛觀念、藥物和非藥物鎮(zhèn)痛方法、藥物不良反應(yīng)與緩解方法、阿片類藥物使用注意事項(xiàng)、PCA 使用方法、疼痛評(píng)估工具、出院服藥方法與注意事項(xiàng)）、鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)方式、評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)）等內(nèi)容，內(nèi)容具體明確，可操作性強(qiáng)，對(duì)護(hù)理人員和病人具有充分的可行性和實(shí)用性。

4 小結(jié)

本研究在武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院開展單中心研究，樣本量較大且調(diào)查科室全面，問卷具有良好科學(xué)性和臨床指導(dǎo)意義，可全面評(píng)估手術(shù)科室護(hù)理人員管理圍術(shù)期病人疼痛的知識(shí)、態(tài)度和行為現(xiàn)狀，為后續(xù)制定培訓(xùn)策略、改善病人結(jié)局、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提供重要依據(jù)。但由于時(shí)間、地域限制，本研究采取方便抽樣法僅選取了武漢市1 所醫(yī)院護(hù)理人員作為研究對(duì)象，后期擬開展更大樣本的多中心研究，擴(kuò)大研究范圍，增加樣本量，對(duì)問卷進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。