張亞欽 李 輝 宗心南 武華紅

《中國(guó)兒童體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)建議》[1]及《兒童體格發(fā)育評(píng)估與管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[2]均指出身材勻稱度評(píng)價(jià)是體格生長(zhǎng)評(píng)估中不可缺少的內(nèi)容之一,對(duì)識(shí)別生長(zhǎng)發(fā)育異常相關(guān)疾病具有重要臨床意義。其中坐高下肢長(zhǎng)比(SH/LL)和坐高身高比(SH/H)是評(píng)價(jià)身材比例勻稱度的常用指標(biāo)[2],對(duì)其進(jìn)行精確評(píng)估能夠?yàn)樯砀弋惓?矮身材或高身材)的病因識(shí)別指明方向,為相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷提供關(guān)鍵證據(jù)[3,4]。由于身材比例存在明顯種族差異[5],需要建立適于本民族人群的參照標(biāo)準(zhǔn)。本課題組于2015年報(bào)道了中國(guó)0～18歲兒童SH/LL百分位數(shù)值[6],而在臨床實(shí)踐和相關(guān)研究中,身材比例勻稱度評(píng)價(jià),尤其異常判定界值,更多采用標(biāo)準(zhǔn)差單位法[4,7-10]。由于迄今為止缺乏相應(yīng)參考數(shù)值及曲線圖,無(wú)法滿足臨床及相關(guān)研究工作需求,為此,本研究制定SH/LL和SH/H的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照值和生長(zhǎng)曲線圖,旨在為身材勻稱度評(píng)估提供更加全面和實(shí)用的標(biāo)尺,進(jìn)一步豐富和完善我國(guó)兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 采用“中國(guó)0～18歲兒童青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線”[11]的源數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析,即7歲以下兒童數(shù)據(jù)來(lái)源于“2005年中國(guó)九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查”中北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明九城市的城區(qū)數(shù)據(jù);6～19歲兒童數(shù)據(jù)來(lái)源于“2005年中國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)查研究” 中上述九城市及周邊城市(代表該省中上社會(huì)經(jīng)濟(jì)地區(qū))城區(qū)數(shù)據(jù);6～7歲組數(shù)據(jù)是兩項(xiàng)國(guó)家調(diào)查數(shù)據(jù)的合并,以保證曲線的良好銜接。

1.2 測(cè)量人群的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入0～18歲健康兒童青少年;剔除患有先天性畸形、肢體殘疾、慢性疾病等影響體格生長(zhǎng)和測(cè)量的兒童。調(diào)查采用分層整群抽樣方法,新生兒以醫(yī)院為單位、≤3歲兒童以社區(qū)居委會(huì)為單位、～7歲兒童以幼兒園為單位、≥7歲以班級(jí)為單位進(jìn)行整群抽樣,具體細(xì)則見(jiàn)文獻(xiàn)[12,13]。

1.3 樣本量 研究對(duì)象按年齡分34組:0～3 d為新生兒組,～<6月齡每月1組,～<12月齡每2個(gè)月1組,～<24月齡每3個(gè)月1組,～5歲每6個(gè)月1組,≥6歲每12個(gè)月1組。用于制定SH/LL和SH/H參照標(biāo)準(zhǔn)的樣本量為92 494人,其中男童46 240人,女童46 254人,每個(gè)年齡組樣本量為800～1 600人,見(jiàn)參考文獻(xiàn)[6]。

1.4 研究指標(biāo)

1.4.1 測(cè)量指標(biāo)的定義、測(cè)量方法及質(zhì)量控制 ①身高(身長(zhǎng)):≤3歲兒童采用臥位姿勢(shì)測(cè)量身長(zhǎng),余采用站位姿勢(shì)測(cè)量身高,統(tǒng)稱身高(H)。②坐高(頂臀長(zhǎng)):≤3歲兒童臥位測(cè)量頂臀長(zhǎng),余坐位測(cè)量坐高,統(tǒng)稱坐高(SH)。身高和SH均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方法對(duì)兒童青少年現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量獲得,測(cè)量工具由調(diào)查工作組統(tǒng)一配備或經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化校正[12,13]。

1.4.2 計(jì)算指標(biāo) ①下肢長(zhǎng)(LL):H-SH,②SH/LL,③SH/H。以SH/H為例,如SH/H為0.67,代表SH在H中所占比例為67%。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用LMS方法對(duì)SH/LL和SH/H的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行平滑擬合, L、M、S三個(gè)參數(shù)用于描述數(shù)據(jù)的分布特征,通過(guò)L、M、S三個(gè)參數(shù)值計(jì)算產(chǎn)生所需的Z分值數(shù)值[6,14]。 采用擬合優(yōu)度卡方檢驗(yàn)、Q檢驗(yàn)以及實(shí)際值與擬合值差值等方法評(píng)價(jià)擬合效果。應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和基本分析,應(yīng)用lmsChartMaker Pro 2.3軟件構(gòu)建生長(zhǎng)模型產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)差單位參照標(biāo)準(zhǔn)值,應(yīng)用Origin2019軟件設(shè)計(jì)并繪制SH/LL和SH/H的生長(zhǎng)曲線。

2 結(jié)果

2.1 0～18歲兒童青少年SH/LL的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照值及生長(zhǎng)曲線 表1和圖1分別為SH/LL的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照數(shù)值和生長(zhǎng)曲線。我國(guó)兒童SH/LL出生時(shí)平均為2.00,隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降,至男童13歲、女童11歲時(shí)達(dá)到最低點(diǎn)(1.11和1.13),之后出現(xiàn)小幅度增長(zhǎng),18歲時(shí)男、女分別為1.16和1.18。

圖1 0～18歲兒童青少年SH/LL標(biāo)準(zhǔn)差單位生長(zhǎng)曲線

表1 0～18歲兒童青少年SH/LL標(biāo)準(zhǔn)差單位的參照值(Z分值)

2.2 0～18歲兒童青少年SH/H的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照值及生長(zhǎng)曲線 表2和圖2分別為SH/H的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照值和生長(zhǎng)曲線。出生時(shí)SH/H平均為0.67,至男童13歲、女童11歲降至最低(0.53),隨后略有提升,18歲時(shí)為0.54。

圖2 0～18歲兒童青少年SH/H標(biāo)準(zhǔn)差單位生長(zhǎng)曲線

表2 0～18歲兒童青少年SH/H標(biāo)準(zhǔn)差單位的參照值(Z分值)

2.3 SH/LL和SH/H參照標(biāo)準(zhǔn)的擬合效果評(píng)價(jià) 各年齡組SH/LL的擬合標(biāo)準(zhǔn)值與實(shí)際值的平均值相差0.00～0.02,±2SD相差0.00～0.05。SH/H的擬合標(biāo)準(zhǔn)值與實(shí)際值的平均值相差0.00～0.01,±2SD相差0.00～0.02。表3顯示SH/LL和SH/H各年齡組的擬合優(yōu)度卡方檢驗(yàn)P均>0.05,表明SH/LL和SH/H的參照標(biāo)準(zhǔn)擬合效果較理想。

表3 SH/LL和SH/H標(biāo)準(zhǔn)差單位參照標(biāo)準(zhǔn)曲線的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

3 討論

在“中國(guó)0～18歲兒童青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線”基礎(chǔ)上,本文利用同一來(lái)源數(shù)據(jù)、采用相同方法研究制定了SH/LL和SH/H的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果表明應(yīng)用LMS方法構(gòu)建的兩個(gè)指標(biāo)參照標(biāo)準(zhǔn)及生長(zhǎng)曲線擬合效果良好,可用于身體比例勻稱度的精確評(píng)價(jià)和連續(xù)性監(jiān)測(cè),進(jìn)一步完善了中國(guó)兒童體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。

SH/LL和SH/H兩個(gè)指標(biāo)計(jì)算方式雖然不同,但意義相同,從不同角度反映上半身長(zhǎng)與下半身長(zhǎng)的比例關(guān)系。SH/LL是上下半身長(zhǎng)度的比值,SH/H則是上半身長(zhǎng)在全身長(zhǎng)中所占的比例?？v觀國(guó)際同領(lǐng)域報(bào)道,一些國(guó)家選擇使用SH/H[5,7],一些選擇使用SH/LL[15,16],可見(jiàn)兩者并無(wú)實(shí)質(zhì)區(qū)別,在實(shí)際應(yīng)用和相關(guān)研究中均可被采納。因此,本文同時(shí)給出了這兩個(gè)指標(biāo)的參照值,希望能夠提供更加豐富的參考數(shù)據(jù),便于相關(guān)領(lǐng)域人員選擇使用。

本課題組前期分析發(fā)現(xiàn)兒童青少年SH/LL在1985至2005年的20年間,除青春發(fā)育期外兒童青少年SH/H幾乎無(wú)變化[17],表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的改善雖可使身高的生長(zhǎng)潛能得到充分發(fā)揮[18],但卻難以改變?nèi)巳汗逃械纳聿谋壤P(guān)系。并且研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)兒童青少年身材比例不存在明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異[17],本文與中國(guó)臺(tái)灣[19]和中國(guó)香港[20]地區(qū)的報(bào)道結(jié)果也基本一致。提示本文建立的身材比例指標(biāo)參照標(biāo)準(zhǔn)能夠反映中國(guó)人的身材比例狀況,適用于當(dāng)前全國(guó)兒童青少年身材比例的評(píng)估。另外,與其他種族人群比較,可以發(fā)現(xiàn)中國(guó)兒童的身材比例與歐美人群相比呈長(zhǎng)軀干體型,如本文男童2歲、6歲和18歲時(shí)SH/H平均值分別為0.61、0.56和0.54,高于荷蘭兒童的0.60、0.54、0.52[7]以及美國(guó)黑人兒童的0.58、0.54、0.52[5],由此可見(jiàn)在進(jìn)行身材勻稱度精確評(píng)估時(shí)采用中國(guó)人群標(biāo)準(zhǔn)是有必要的。

從SH/H參照標(biāo)準(zhǔn)值可以發(fā)現(xiàn),兒童青少年身材比例隨年齡增長(zhǎng)呈規(guī)律性變化,出生時(shí)坐高在身高中所占比例平均為67%,屬于明顯長(zhǎng)軀干體型;隨后,坐高在身高中所占比例逐漸下降,尤其3歲以內(nèi)降幅最大,如1歲時(shí)降為63%,3歲時(shí)降至59%,8歲時(shí)為54%,直到男童13歲、女童11歲降至最低(53%);隨著青春期發(fā)育結(jié)束,下肢長(zhǎng)骨逐漸停止生長(zhǎng),軀干增長(zhǎng)速度反超下肢,SH/H出現(xiàn)小幅回升,18歲時(shí)升至54%。因此,在個(gè)體兒童身材比例勻稱度評(píng)價(jià)時(shí),應(yīng)依據(jù)年齡的參照值進(jìn)行科學(xué)判斷,尤其應(yīng)用SH/LL或SH/H的生長(zhǎng)曲線圖對(duì)身材比例進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估,將更有利于直觀了解身材比例隨年齡的變化趨勢(shì),對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)身材比例的偏離或勻稱度失調(diào)情況、早期診斷以身材比例失調(diào)為特征的疾病、及時(shí)給予干預(yù)治療等具有非常重要的臨床意義。

兒童青少年身材比例勻稱度的判定過(guò)程中,選擇適宜的界值點(diǎn)必不可少。Fredriks等[7]通過(guò)分析馬凡氏綜合征和軟骨發(fā)育不全患者的SH/H在本國(guó)人群參照標(biāo)準(zhǔn)曲線中的分布特點(diǎn),認(rèn)為將SH/H的-2.2SD和+2.5SD作為身材比例失調(diào)的界值比較合理;Merker等[21]研究發(fā)現(xiàn)軟骨發(fā)育不良兒童的SH/H曲線高于正常人群SH/H的+2SD曲線。近期有學(xué)者對(duì)SHOX基因缺陷的患兒分析發(fā)現(xiàn)SHOX基因缺陷患兒SH/H的Z分值平均為2.51,按照≥+2SD作為判定身材比例失調(diào)界值,SHOX基因缺陷的男女童中分別有75%和91%存在身材比例失調(diào)情況[9];并且Malaquias等[10]的研究以SH/HZ分值≥2判定異常,結(jié)果表明伴有SH/H異常的特發(fā)性矮身材(ISS)兒童存在SHOX基因缺陷的可能性更高,認(rèn)為SH/HZ分值≥2可作為ISS兒童是否進(jìn)行基因檢測(cè)的有用參考依據(jù)?；谏鲜鲅芯孔C據(jù),建議使用本文參照標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可采用±2SD作為異常初步篩查的參考界值,關(guān)于這一界值在身高異常病因識(shí)別中的敏感度和特異度有待于收集更多的臨床數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。