肖倩 ，溫繡藺，胡曉紅，韓梅，崔延超，汪靜容，羅利群，蘇留菊

全球腦卒中患病人數(shù)為1.5億～3.0億［1-2］，是導致成年人死亡的主要疾病之一，其中約80%的患者伴有肢體功能障礙［3］。腦卒中治療機制至今尚不清楚，但每年有百億元的醫(yī)療支出，給社會及患者家庭帶來極大負擔［4］。良肢位擺放是防止或?qū)汞d攣姿勢而采取的一種臨時體位［5］，已成為腦卒中偏癱患者早期康復的關(guān)鍵及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價最高的策略［6］，被廣泛用于臨床。已發(fā)布的相關(guān)指南和專家共識對實施良肢位擺放具有一定指導價值［7-9］，但缺乏便于臨床實施的具有整合性的、多維度的證據(jù)總結(jié)。鑒于此，本研究應用循證醫(yī)學方法，總結(jié)腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)，以提高腦卒中偏癱患者的康復治療效果，改善患者結(jié)局。本研究已在復旦大學循證護理中心網(wǎng)站進行注冊（注冊號：ES20221116）。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立 采用PIPOST模式提出循證問題，其中研究對象（population，P）為腦卒中偏癱患者。干預措施（intervention，I）為良肢位擺放。證據(jù)應用的實施者（professional，P）為康復科護士。結(jié)局（outcome，O）分為O1系統(tǒng)結(jié)局：形成良肢位擺放標準；O2護士結(jié)局：提升護士良肢位擺放知信行水平；O3患者結(jié)局：減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者日常生活能力。證據(jù)應用場所（setting，S）為康復科。證據(jù)類型（type of evidence，T）為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、臨床決策［10］。

1.2 文獻檢索策略 按照“6S”循證資源金字塔證據(jù)模型，計算機檢索BMJ Best Practice、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網(wǎng)站、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）網(wǎng)站、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、Cochrane Library、Embase、PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通等網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腦卒中偏癱患者良肢位擺放的文獻，檢索時限為2015年1月至2023年6月。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞包括：腦卒中、腦血管意外、中風、偏癱、良肢位、抗痙攣體位、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析。英文檢索詞包括：stroke、strokes、cerebrovascular accident、cerebrovascular stroke、cerebral stroke、antispasmodic position、positioning、patient positionings、positionings、guideline、consensus、summary of evidence、systematic review、meta analysis。以PubMed為例，檢索式為：（stroke OR strokes OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular stroke OR cerebral stroke OR ischemia OR hemorrhage） AND （antispasmodic position OR positioning OR patient positionings OR positionings） AND （paralyses OR plegia OR palsy OR palsies OR todd paralysis） AND （guideline OR consensus OR summary of evidence OR systematic review OR meta analysis）。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為腦卒中偏癱患者；（2）涉及良肢位擺放；（3）研究類型包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、臨床決策；（4）發(fā)表語種為中文或英文。排除標準：（1）重復發(fā)表、信息不完整、不能獲取原文的文獻；（2）質(zhì)量較差文獻。

1.4 文獻篩選及內(nèi)容提取 由2名研究者根據(jù)文獻納入和排除標準進行文獻篩選，并以表格的形式列出納入文獻的基本特征，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家/地區(qū)、文獻類型、文獻來源、文獻主題。

1.5 文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價人員選擇標準：（1）碩士及以上學歷；（2）接受過系統(tǒng)循證課程培訓；（3）從事神經(jīng)內(nèi)科/康復醫(yī)學科護理工作≥10年或取得省級以上康復?？谱o士證書。由兩名文獻質(zhì)量評價人員進行文獻質(zhì)量評價，若產(chǎn)生分歧，則邀請第3名符合文獻質(zhì)量評價人員選擇標準的研究者介入。

1.5.1 指南的質(zhì)量評價標準 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）［11］評價指南質(zhì)量，包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達清晰性、應用性和編輯的獨立性6個領(lǐng)域23個條目，此外還附加2個全面評價條目。每個條目按1～7分進行評分，1分表示完全不符合，7分表示完全符合。每個領(lǐng)域得分為各條目得分之和，計算其標準化百分比，6個領(lǐng)域得分標準化百分比均≥60%為A級推薦；≥3個領(lǐng)域得分標準化百分比為30%～60%，且＜3個領(lǐng)域得分標準化百分比＜30%為B級推薦；≥3個領(lǐng)域得分標準化百分比＜30%為C級推薦。本研究納入A級推薦和B級推薦的指南。

1.5.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標準 采用證據(jù)總結(jié)評估工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）［12］評價證據(jù)總結(jié)質(zhì)量，共包含11個評價條目，每個條目被評為“是”“部分是”“否”。

1.5.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）質(zhì)量評估工具［13］評價系統(tǒng)評價質(zhì)量，共包括16個條目，每個條目被評為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.6 證據(jù)提取與證據(jù)等級評價 由2名研究人員閱讀納入文獻，根據(jù)PIPOST模式進行證據(jù)提取，再根據(jù)主題進行匯總。按照《JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》［14］對納入的證據(jù)進行分級，根據(jù)納入證據(jù)的原始類型，將證據(jù)等級劃分為1～5級。然后再根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性劃分推薦級別，分別為A級推薦（強推薦）、B級推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索文獻535篇，最終納入文獻9篇［15-23］，包括6篇指南［15-20］、2篇證據(jù)總結(jié)［21-22］、1篇系統(tǒng)評價［23］，文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 納入的6篇指南［15-20］中，4篇［17-20］的推薦級別為A級，2篇［15-16］的推薦級別為B級，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 納入的2篇證據(jù)總結(jié)［21-22］中，李佳梅等［21］研究的條目7為“否”、條目10為“部分是”，陳煌等［22］研究的條目1為“否”、條目3為“部分是”，其余條目均為“是”，見表3。

表3 納入證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果Table 3 Results of the quality evaluation of included summary of evidence

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 納入的1篇系統(tǒng)評價［23］的條目2為“部分是”，其余條目均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 通過對納入證據(jù)內(nèi)容進行翻譯、匯總和整理，最終形成了腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)，包括良肢位擺放的重要性、團隊成員、擺放前評估、擺放時機、擺放體位、并發(fā)癥防治、質(zhì)量控制與評價7個方面24個條目，見表4。

表4 腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)Table 4 Best evidence of good limb positioning in stroke patients with hemiplegia

3 討論

本研究形成了腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)，包括良肢位擺放的重要性、團隊成員、擺放前評估、擺放時機、擺放體位、并發(fā)癥防治、質(zhì)量控制與評價7個方面。目前，良肢位擺放在腦卒中偏癱患者中雖已得到廣泛應用，但其康復效果受患者自主性、護理水平等因素的影響，效果不佳。齊志華等［24］對152名護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對良肢位擺放知識不了解者占70%，與司曉娜等［25］研究結(jié)果一致，分析其原因主要與護士缺少相關(guān)專業(yè)知識培訓有關(guān)。倪碧玉等［26］對患者進行良肢位擺放執(zhí)行率現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示，患者良肢位擺放執(zhí)行率為28.95%。已有研究證實，制定并向患者發(fā)放良肢位擺放重要性宣教單、向護理人員進行良肢位擺放理論授課、床旁示教動作要領(lǐng)，能夠提高護士及患者良肢位擺放的依從性及認知水平［27］。因此，在臨床實踐過程中應開展以良肢位擺放的重要性、擺放時機、擺放體位以及并發(fā)癥防治等為主要內(nèi)容的健康教育，以提高護士及患者良肢位擺放的執(zhí)行率。

組建團隊綜合管理和準確評估患者病情嚴重程度是良肢位擺放的重要一環(huán)。魏淑芳等［28］研究顯示，組建協(xié)作式團隊可以提高腦卒中患者的日常生活能力。韓琴等［29］對60例腦卒中恢復期患者進行為期3個月的協(xié)同護理綜合干預，結(jié)果顯示，干預后患者的自我照顧能力和生活質(zhì)量明顯提高。多數(shù)出院患者也需要進行持續(xù)性康復訓練，研究表明，基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)性護理可明顯改善患者的臨床結(jié)局［30］。

目前，對腦卒中患者病情評估的工具較多，選擇簡便且準確的評估工具尤為重要。對于腦卒中患者神經(jīng)功能缺損情況，指南推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進行評估，該量表操作簡便，不需要特殊設(shè)備，耗時較短，但需要對評估者進行專業(yè)培訓，以防止評估結(jié)果發(fā)生偏倚［16］。針對患者學習意愿及康復能力目前尚無統(tǒng)一的評估方法［23］，因此?？谱o士可依據(jù)證據(jù)總結(jié)的內(nèi)容制定相應的綜合評估工具，既能了解患者身體情況，又能應對臨床工作。

良肢位擺放是腦卒中患者康復治療的重要組成部分，為患者制定個體化良肢位擺放，可有效改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［31］。但目前良肢位擺放時機和擺放體位尚無統(tǒng)一標準，一項系統(tǒng)評價建議，應在腦卒中后2～4周內(nèi)對患者進行早期干預［32］。另一項Meta分析指出，腦卒中患者入院當天即開始實施良肢位擺放［23］。鑒于各研究間差異較大，本研究通過對納入證據(jù)進行匯總分析，建議在腦卒中患者生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進展48 h后，進行良肢位擺放，并且每1～2 h變換1次體位，必要時選擇固定器，干預時間應≥4周。目前，對于不同意識狀態(tài)患者應采取的最佳體位也未達成共識。新加坡的一項調(diào)查顯示，56.0%的護士推薦清醒患者采取的最佳體位為“輪椅坐位”，53.2%的護士則推薦無意識患者采取“健側(cè)臥位”［33］。英國的一項調(diào)查顯示，74%的護士和治療師認為清醒患者的最佳體位為“輪椅坐位”，80%的護士和治療師認為昏迷患者的最佳體位是“健側(cè)臥位”［6］。本研究總結(jié)的證據(jù)內(nèi)容提示，應鼓勵患者患側(cè)臥位，適當健側(cè)臥位，減少仰臥位，避免半臥位，保持正確坐姿。

有證據(jù)表明，患者體位擺放不當可誘發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、關(guān)節(jié)外旋、足內(nèi)翻或足下垂等并發(fā)癥［21］。干預時間是并發(fā)癥的重要影響因素，一項Meta分析指出，對于腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)外旋及肌痙攣的防治，良肢位擺放時間應在3個月以上；而對于肩痛、足內(nèi)翻或足下垂及關(guān)節(jié)活動受限患者，干預4～6周的效果最佳［23］。鑒于此，在臨床實踐中，醫(yī)護人員應結(jié)合患者具體病情制定干預方案，精確干預時間，為患者盡早康復提供良好的環(huán)境與條件。在證據(jù)應用過程中不僅要觀察醫(yī)護人員對證據(jù)的了解程度，還需要評估證據(jù)的應用效果。胡春花［34］對50例腦卒中偏癱患者采用持續(xù)質(zhì)量改進管理，結(jié)果顯示，隨著管理措施不斷推進，患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。侯群芳［35］研究結(jié)果顯示，持續(xù)質(zhì)量改進可提高腦卒中偏癱患者良肢位擺放合格率。因此，團隊成員至少每周進行1次正式會議，討論患者康復問題、目標制定、疾病進展情況及出院后支持［22］，可為臨床醫(yī)護人員制定階段性計劃提供依據(jù)，促進患者康復。

綜上所述，本研究形成了腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)，包括良肢位擺放的重要性、團隊成員、擺放前評估、擺放時機、擺放體位、并發(fā)癥防治、質(zhì)量控制與評價7個方面24個條目，為醫(yī)護人員提供了具有科學性和臨床實用性的循證依據(jù)。但該證據(jù)尚不能直接應用于臨床，而應根據(jù)患者病情、證據(jù)等級等情況，對證據(jù)的可行性、臨床意義和有效性進行評估。此外，還需要結(jié)合科室實際情況、醫(yī)護人員應用證據(jù)的促進因素和阻礙因素以及患者意愿等。本研究未納入原始研究，建議后期研究人員對證據(jù)進行持續(xù)更新的同時，納入高質(zhì)量、設(shè)計嚴謹?shù)脑佳芯?，以為良肢位擺放在腦卒中偏癱患者中的應用提供更多高質(zhì)量的證據(jù)。

作者貢獻：肖倩、溫繡藺進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；肖倩、胡曉紅、韓梅、崔延超進行研究的實施與可行性分析；肖倩、汪靜容、羅利群、蘇留菊進行資料收集；肖倩進行資料整理，論文撰寫及修訂；溫繡藺負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。