代煒，黃沂，趙玉玲，張亦然

心血管疾病是我國居民致殘、致死的首要病因［1］。高血壓是心血管疾病的獨立危險因素，而冠心病是高血壓患者較常見的并發(fā)癥［2］。中國人群研究顯示，約60%的冠心病患者合并不同程度的高血壓，而高血壓患者發(fā)生冠心病的風險是正常人群的4倍［3］。高血壓合并冠心病患者的降壓問題有其特殊性，預防心血管事件再發(fā)的關鍵是制定個體化的降壓目標及降壓策略［4］。當前，國內外關于高血壓合并冠心病患者血壓的研究主要集中在降壓藥物療效觀察、危險因素分析等方面［5-7］，并且相關推薦意見僅在部分指南中被提及，缺乏系統(tǒng)且全面的規(guī)范化流程來有效指導臨床實踐。因此，本研究系統(tǒng)檢索并匯總高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據，旨在為高血壓合并冠心病患者制定血壓管理方案提供參考。本研究在復旦大學循證護理中心平臺注冊（注冊號：ES20231786）。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立 采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST問題開發(fā)工具［8］確定高血壓合并冠心病患者血壓管理的循證問題。（1）研究對象（population，P）：成年高血壓合并冠心病患者；（2）干預措施（intervention，I）：血壓管理的相關措施；（3）專業(yè)人員（professional，P）：臨床醫(yī)護人員；（4）研究結局（outcome，O）：患者血壓控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況；（5）證據應用場所（setting，S）：心血管內科病房；（6）證據類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗。

1.2 檢索策略 按照“6S”金字塔證據模型檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網、美國國立指南庫、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）網站、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網站、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亞臨床實踐指南平臺、新西蘭指南工作組網站、國際高血壓學會網站、日本高血壓學會網站、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）網站、歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）網站、法國高血壓學會（French Society of Arterial Hypertension，F(xiàn)SAH）網站、韓國高血壓學會網站、意大利心血管疾病預防學會網站、Nursing Consult、Embase、Cochrane Library、PubMed、醫(yī)脈通、中國知網、萬方數(shù)據知識服務平臺、維普網、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫等網站或數(shù)據庫中關于高血壓合并冠心病患者血壓管理的文獻。檢索時限為建庫至2023年3月。采取主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括：“hypertension”“high blood pressure”“coronary heart disease”“coronary artery disease”“CHD”“CAD”“blood pressure assessment”“screening”“control”“management”；中文檢索詞包括：“高血壓”“冠心病”“血壓評估”“篩查”“管理”“降壓”。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為年齡≥18歲的高血壓合并冠心病患者；（2）研究主題為高血壓合并冠心病患者血壓評估、篩查、管理與護理干預措施；（3）文獻類型包括臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗；（4）發(fā)表語種為中文或英文。排除標準：（1）無法獲取全文的文獻；（2）文獻質量低；（3）直接翻譯國外證據及重復文獻。

1.4 文獻篩選及內容提取 由經過培訓的2名研究者獨立閱讀文獻的題目、摘要、全文，按照納入與排除標準對文獻進行篩選，由2名經過培訓且在心血管病科工作時間≥5年的研究者采用內容分析法對納入文獻中關于高血壓合并冠心病患者血壓管理的內容進行提取，提取內容包括第一作者、發(fā)表年份、國家、文獻類型、文獻來源、文獻主題。

1.5 文獻質量評價 由2名經過培訓的研究者（指南為4名）對納入文獻進行獨立評價，當意見不一致時，則由另外1名經過培訓的研究者評判。（1）臨床決策的質量評價其原始文獻。（2）采用指南研究與評價工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）［9］評價指南質量，該工具包含6個維度共23個條目，每個條目評分為1～7分，得分越高說明該條目符合程度越高。各領域得分標準化百分比=（該領域實際得分-該領域最低可能得分）/（該領域最高可能得分-該領域最低可能得分）×100%。推薦等級分為3級：6個領域得分標準化百分比均≥60%為A級推薦；≥3個領域得分標準化百分比為30%～60%，且＜3個領域得分標準化百分比＜30%為B級推薦；≥3個領域得分標準化百分比＜30%為C級推薦。（3）采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2017年更新的意見和共識類評價工具［10］評價專家共識質量，該工具共6個條目，每個條目包含“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項?！笆恰庇?.0分，“不清楚”“不適用”計0.5分，“否”計0分，總分6.0分，≥5.0分為高質量專家共識。（4）證據總結的質量評價其原始文獻。（5）采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2023年更新的系統(tǒng)評價工具［11］評價系統(tǒng)評價質量，該工具共11個條目，每個條目包含“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項?！笆恰庇?.0分，“不清楚”“不適用”計0.5分，“否”計0分，總分11.0分，≥9.0分為高質量系統(tǒng)評價。（6）采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2017年更新的隨機對照試驗評價工具［12］評價隨機對照試驗質量，該工具共13個條目，每個條目包含“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項。

1.6 證據提取與證據等級評價 由2名經過培訓的研究者將初步提取的證據進行提取和整合。納入的證據采用《JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)（2014版）》［13］劃分為1～5級，其中1級為最高等級、5級為最低等級。同時確定推薦級別，即A級（強推薦）和B級（弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻共1 236篇，最終納入文獻19篇［14-32］，包括8篇指南［15-22］、5篇系統(tǒng)評價［23-27］、3篇專家共識［30-32］、2篇隨機對照試驗［28-29］、1篇臨床決策［14］。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 臨床決策的質量評價結果 共納入1篇臨床決策［14］，其原始文獻為1篇隨機對照試驗［28］、3篇系統(tǒng)評價［33-35］。3篇系統(tǒng)評價［33-35］總分均為11.0分。

2.2.2 指南的質量評價結果 共納入8篇指南［15-22］，其中4篇指南［15-16，20-21］的推薦級別為A級、4篇指南［17-19，22］的推薦級別為B級，見表2。

表2 指南的質量評價結果Table 2 Results of quality evaluation of guidelines

2.2.3 專家共識的質量評價結果 共納入3 篇專家共識［30-32］，其總分均≥5.5分，見表3。

2.2.4 系統(tǒng)評價的質量評價結果 共納入5 篇系統(tǒng)評價［23-27］，其總分均≥9.0分，見表4。

表4 系統(tǒng)評價的質量評價結果Table 4 Results of quality evaluation of system assessment

2.2.5 隨機對照試驗的質量評價結果 共納入2篇隨機對照試驗［28-29］，其中SPRINT Research Group等［28］研究的所有條目評價為“是”；SHERWOOD等［29］研究的條目4和條目5評價為“不清楚”，其他條目評價為“是”。

2.3 證據提取結果 通過證據提取與整合，最終形成了高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據，包括系統(tǒng)評估血壓、降壓目標、降壓策略、非藥物干預、隨訪及院外血壓管理5個方面共34個條目，見表5。

表5 高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據Table 5 Best evidence for blood pressure management in hypertension patients complicated with coronary heart disease

3 討論

3.1 系統(tǒng)評估血壓是高血壓合并冠心病患者血壓規(guī)范化管理的前提 血壓與心血管疾病發(fā)病率呈正相關［18］。證據1～4匯總了系統(tǒng)評估血壓的方式、時機及內容。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并冠心病患者反杓型血壓比例高達52.7%［36］，而異常的血壓晝夜節(jié)律與高血壓合并冠心病患者住院期間發(fā)生主要不良心血管事件高度相關［30］。做好全程血壓管理至關重要，臨床治療高血壓合并冠心病患者首先需要明確血壓的波動，繼而根據血壓變化情況制定有針對性的治療方案［37］。因此，規(guī)范化測量診室血壓、以家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）作為補充并重點關注患者日常血壓動態(tài)變化，可避免單一測量方式導致的結果偏倚，更準確地反映高血壓合并冠心病患者的真實血壓，并在一定程度上預防血壓過低導致的器官損傷。

3.2 制定個體化降壓目標及策略是高血壓合并冠心病患者血壓管理的重要基礎 堅持以患者為中心的原則制定個體化降壓策略。證據5～10總結了高血壓合并冠心病患者具體降壓目標及策略。降壓達標仍是目前高血壓治療的主旋律［38］。一項分析高血壓并發(fā)癥疾病譜的研究顯示，高血壓并發(fā)癥中發(fā)病率排第二的是心臟損傷，主要為心絞痛，腦血管損傷居首位［39］。對于高血壓合并靶器官損傷患者，關注“J”型曲線現(xiàn)象，并基于個體心血管事件危險分層確定降壓目標尤為重要［40］?？紤]不同類型冠心病人群心血管事件危險分層不同，其再發(fā)心血管事件的風險也不相同，并且高血壓合并冠心病患者又常并發(fā)多種慢性病，其預后更差，因此臨床醫(yī)護人員需根據患者不同臨床分型及并存疾病制定降壓策略。

3.3 非藥物干預是高血壓合并冠心病患者血壓管理的核心手段 非藥物干預在慢性病管理中應用價值極大，此類疾病大多由不良生活方式導致，藥物治療與生活方式干預相結合是最有效的慢性病管理策略［41］。

3.3.1 合理膳食 證據11～13提出要改善高血壓合并冠心病患者的飲食結構。合理膳食可降低心血管疾病的患病風險，是預防和管理心血管疾病的基石［42］。研究發(fā)現(xiàn)，約40%的心血管疾病死亡和傷殘調整生命年歸因于飲食風險因素，其中高鈉和低谷物、豆類攝入是全球最大的飲食危險因素［43］。盡管目前心血管疾病相關指南推薦結構化飲食方案（如MIND飲食模式、DASH飲食模式等）可在一定程度上降低心血管疾病發(fā)病風險［17，19，21］，但大多數(shù)證據來源于質量較低的非隨機對照試驗。

3.3.2 適量運動 證據14～19概括了高血壓合并冠心病患者運動策略、頻率、強度、方式等。研究發(fā)現(xiàn)，適量運動可促進側支循環(huán)建立，改善冠狀動脈血流量，進而降低心腦血管疾病進展的風險［44］。但高血壓合并冠心病患者因擔心運動風險而拒絕或避免運動，其中50%的患者的活動量明顯低于指南要求［45］。證據顯示，規(guī)律、持續(xù)的中等強度運動可使收縮壓降低5～17 mm Hg，舒張壓降低2～10 mm Hg［46］。考慮疾病自身因素影響，需根據患者心血管事件發(fā)生風險制定個體化運動處方。目前國內外指南一致推薦有氧運動、抗阻運動為高血壓合并冠心病患者的主要運動方式，強調運動前評估、運動中監(jiān)護、運動后放松的重要性［30，32］?，F(xiàn)階段少數(shù)研究開始關注身心運動療法對高血壓合并冠心病患者血壓的積極影響，但相關研究樣本量較少、結果也較局限［25］。因此，本研究建議高血壓合并冠心病患者應參與有醫(yī)學監(jiān)督的、結構化的、多學科的并以家庭為基礎的康復運動計劃，并根據患者心血管事件發(fā)生風險選擇運動方式。

3.3.3 心理社會支持 證據20～22指出心理社會支持包括心理疏導、就診于專業(yè)醫(yī)療機構、采取個體化認知行為干預療法等。目前社會心理因素對心血管疾病發(fā)病率、死亡率的影響已超過傳統(tǒng)危險因素，心理評估和干預逐漸被推薦納入常規(guī)護理范圍［47］。歐洲一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，約30%、24%的冠心病患者存在抑郁、焦慮癥狀，高血壓和社會心理因素仍然是冠心病患者管理中的一項重要挑戰(zhàn)［48］。已有研究證明，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與負面情緒互為因果［49］。目前基于心臟康復的心理干預方法主要包括心理咨詢、心理治療、認知行為療法、藥物治療等［50］。指南中關于高血壓合并冠心病患者的心理干預方法并不完善，目前認為認知行為療法的普適性較強，但需加強心內科醫(yī)護人員精神心理技能培訓，建立規(guī)范的“雙心疾病”治療流程，以推進“心身同治”。

3.3.4 自我健康管理 證據23～28指出自我健康管理包括患者生活方式改變、控制體質量、依從性及有針對性的健康教育等。自我健康管理作為心血管疾病的二級預防策略，在改變患者不良生活方式、提高患者治療依從性方面效果確切［51］。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并冠心病患者預后與其生活習慣、日常飲食有密切關系，因此提高患者自我健康管理能力對患者病情控制及生活質量的改善有積極意義［52］。指南對此方面推薦甚少，現(xiàn)存研究大多基于自我管理教育模式、知信行理論、自我調節(jié)理論和智謀促進護理等對高血壓合并冠心病患者實施自我健康管理［53］。其中，借助心臟健康自我效能和自我管理量表［54］評估自我健康管理能力及整合醫(yī)院、社區(qū)、家庭資源進行連續(xù)性自我健康管理仍是研究領域的空白。

3.4 隨訪及院外血管管理是高血壓合并冠心病患者血壓管理的重要補充 證據29～34概括了隨訪及院外血壓管理方面的內容，包括隨訪方式、時間、內容及院外管理方式等。高血壓合并冠心病患者院外血壓管理應注重血壓全程管理而不僅是血壓達標［37］。一項為期4年的縱向隊列研究顯示，接受互聯(lián)網健康管理的高血壓合并冠心病患者血壓、戒煙率、運動情況及血脂均明顯改善［55］。研究表明，基于互聯(lián)網對高血壓合并冠心病患者院外血壓管理進行監(jiān)督、指導，并有針對性地提供指導意見，可以有效提高患者和家屬對疾病的認知，患者自我行為管理水平以及血壓、血脂、生活方式等的管理效能［56］。但智慧化管理仍缺乏規(guī)范化管理方式，也極少關注醫(yī)務人員在院外血壓管理質量監(jiān)督中的重要性。

綜上所述，本研究匯總了高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據，包含系統(tǒng)評估血壓、降壓目標、降壓策略、非藥物干預、隨訪及院外血壓管理5個方面共34個條目，旨在幫助臨床醫(yī)護人員規(guī)范化管理高血壓合并冠心病患者的血壓，推進冠心病的二級預防，最大程度地降低患者不良心血管事件發(fā)生率。但本研究納入文獻多為國外公開發(fā)表的指南、專家共識、系統(tǒng)評價和隨機對照試驗等，為英文文獻，其他語種的高質量文獻尚未納入。下一步進行臨床證據轉化時應綜合考慮所在地域、醫(yī)療環(huán)境、相關政策、文化差異及患者個人情況，制定符合患者實際情況的個體化干預方案，以提高共病患者的生活質量。

作者貢獻：代煒進行文章的構思與設計，統(tǒng)計學處理；趙玉玲進行研究的實施與可行性分析；代煒、張亦然進行資料收集、整理；代煒、趙玉玲進行論文撰寫；黃沂進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。