姚思成，關(guān)雪峰，孫宇，楊永菊，張錫瑋，張健哲，陳玉樓，陳崇民

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110033；2.沈陽市骨科醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110044；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨K2 科，遼寧 沈陽 110000；4.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨K3科，遼寧 沈陽 110000；5.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨一科，遼寧 沈陽 110035）

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）位于膝關(guān)節(jié)的后方，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)最重要的結(jié)構(gòu)。PCL 的平均長度約為38 mm，直徑約為13 mm，中部最窄，呈扇形向兩側(cè)延伸[1-2]。單純PCL 損傷多為暴力損傷，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊類型，其受傷機(jī)制為暴力直接撞擊脛骨前部和膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重過伸等，通常選擇保守治療或手術(shù)治療。目前，常用的手術(shù)方法包括：傳統(tǒng)的切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)[3-4]。傳統(tǒng)的切開手術(shù)主要有兩種入路形式，一種是通過腘窩“S”形入路，另一種是膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路，可充分暴露骨折端，行內(nèi)固定術(shù)[5-6]。關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)又可以分為：單隧道[7]、雙隧道[8]和“Y”形隧道[9]。手術(shù)入路可以分為：膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路、雙后內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路等，不同手術(shù)方式各有利弊。除了以上因素，內(nèi)固定材料的選擇也十分重要，常用的內(nèi)固定物有：螺釘、鋼絲和高強(qiáng)度縫線等[10]。本院采用關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路雙骨道單純“8”字縫線，治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月-2020年4月于沈陽市骨科醫(yī)院就診并給予手術(shù)治療的12 例PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者的臨床資料。其中，男8 例，女4 例，交通撞傷7 例，摔傷4 例，高處墜落傷1 例，年齡26～60 歲，平均（47.33±13.20）歲。所有患者診斷明確，受傷時(shí)間為4～16 d，平均（9.67±3.09）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：于影像學(xué)或關(guān)節(jié)鏡下明確診斷為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折（Meyers-Mckeever 分型為Ⅱ型骨折）；依從性良好，隨訪時(shí)間≥12 個(gè)月；骨骺已經(jīng)閉合。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；嚴(yán)重的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎；伴脛骨平臺(tái)嚴(yán)重骨折；嚴(yán)重的糖尿病和心血管疾病；年齡超過60 歲；合并膝關(guān)節(jié)腘血管損傷；合并脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法

麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，患肢驅(qū)血，術(shù)中常規(guī)前內(nèi)和前外側(cè)入路，外加雙后側(cè)入路，低處為觀察入路，高處置入刨削器，清理視野，徹底暴露骨折端后，使用探鉤復(fù)位骨折塊，通過前內(nèi)入路放入PCL定位器，在骨折處下端分別做兩處2.5 mm 骨道，用1.5 mm 的帶線導(dǎo)針，將一號(hào)線引入前室，作為導(dǎo)線，將兩根二號(hào)高強(qiáng)線繞到PCL前側(cè)，通過一號(hào)線將二號(hào)線在PCL 撕脫骨折塊上方行“8”字交叉固定，使用PCL定位器輔助骨折塊復(fù)位，骨折塊復(fù)位良好后，將高強(qiáng)線通過雙骨道分別拉出至脛骨前內(nèi)側(cè)，打結(jié)固定，通過置入外排錨釘，將引出的縫線行二次固定。再次鏡檢見骨折塊復(fù)位良好，PCL 張力恢復(fù)良好后，逐層縫合切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后在支具外固定下行股四頭肌和踝泵訓(xùn)練，每次訓(xùn)練至患者力竭為止。術(shù)后6 周內(nèi)患肢避免負(fù)重，6～8周可以部分負(fù)重，8周后復(fù)查，根據(jù)骨折恢復(fù)情況決定是否完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

對所有患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、反Lachman試驗(yàn)和后抽屜試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能比較

12 例患者均獲得隨訪。術(shù)后隨訪時(shí)間12～24 個(gè)月，平均（18.92±4.17）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為（57.08±5.82）min，出血量為（16.67±3.26）mL。術(shù)中未發(fā)生臨近的神經(jīng)血管損傷。術(shù)后末次隨訪時(shí)，患者反Lachman試驗(yàn)和后抽屜試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯增大，IKDC評分和Lysholm評分較術(shù)前明顯升高，VAS較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能比較（）Table 1 Comparison of knee joint function between preoperative and postoperative follow-up（）

表1 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能比較（）Table 1 Comparison of knee joint function between preoperative and postoperative follow-up（）

2.2 術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)前三維CT 提示PCL 撕脫骨折，術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)數(shù)字X 線攝影，提示：骨塊位置良好。見圖1。

圖1 手術(shù)前后PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的影像學(xué)特征Fig.1 Imaging features of PCL tibial arrest avulsion fracture before and after operation

3 討論

3.1 引起PCL損傷的常見原因

PCL是膝關(guān)節(jié)重要的組成結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)受到向后的外力時(shí)，PCL 可以承載85%～100%的力量。PCL起于股骨內(nèi)髁的外側(cè)壁，止于脛骨髁間棘后方的斜坡面上[2]。在臨床中，PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的發(fā)生率較高，與其解剖結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度較大有一定關(guān)系。相關(guān)文獻(xiàn)[2]表明，只有約15%的損傷表現(xiàn)為單純PCL斷裂，15%的損傷為PCL 的股骨端損傷，其余約70%的損傷為脛骨端損傷。該病損傷機(jī)制為：膝關(guān)節(jié)處于屈曲位或者伸直位時(shí)，暴力作用于脛骨端，致使PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[11]。

PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多由暴力導(dǎo)致。損傷后，膝關(guān)節(jié)后方的腫脹較為嚴(yán)重，通常無法行后抽屜試驗(yàn)檢查，可行反Lachman試驗(yàn)，陽性率較高，待腫脹消除后，后抽屜試驗(yàn)陽性率較高。輔助檢查可行膝關(guān)節(jié)X線片，若疑似PCL脛骨端撕脫骨折，則行膝關(guān)節(jié)三維CT 或MRI 檢查，可明確診斷。其中，MRI 檢查可以確定骨折塊與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系，以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板等組織的損傷情況。

3.2 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療

可根據(jù)骨折的分型來制定治療方案。最常用的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分型為Meyers-Mckeever分型：Ⅰ型骨折處沒有明顯移位；Ⅱ型骨折為一端有連接，另一端移位的懸吊骨折；Ⅲ型為骨折塊完全分離。由于Ⅰ型骨折塊位置較好，擁有較好的愈合潛力，所以一般主張保守治療。而Ⅱ型和Ⅲ型骨折塊一般有移位，建議盡早行手術(shù)治療。PCL為膝關(guān)節(jié)后部主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)長期不穩(wěn)，可加快骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。另外，該損傷可分為急性期與陳舊期。當(dāng)處于損傷的急性期時(shí)，骨塊位置較好，則可以采取保守治療。骨塊的愈合與骨塊的分離移位程度相關(guān)，移位在5 mm，可以保守治療，但移位在10 mm，且無法通過其他方法復(fù)位骨塊時(shí)，則采取手術(shù)治療。骨折6周后，疾病進(jìn)入陳舊期，損傷處血腫常已消退，若骨折塊仍未愈合，PCL 處于松弛狀態(tài)，繼續(xù)保守治療，愈合的可能性較小，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.3 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方法

目前，手術(shù)方法主要有：傳統(tǒng)的切開手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)的切開手術(shù)主要有兩種入路形式，一種是通過腘窩“S”形入路，另一種是膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路，充分暴露骨折端后行內(nèi)固定術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)又可以分為：單隧道、雙隧道和“Y”形隧道，手術(shù)入路可以分為：膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路、雙后內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路等，不同手術(shù)方式各有利弊。如何選取PCL撕脫骨折的內(nèi)固定材料也十分重要，常用的內(nèi)固定物有螺釘、鋼絲和高強(qiáng)度縫線等。張中興等[12]使用帶線錨釘進(jìn)行內(nèi)固定，臨床療效較為滿意。趙建磊等[13]使用空心釘在關(guān)節(jié)鏡下，對骨折塊進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，患者骨折塊愈合良好。劉春磊等[14]將48 例PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者分為鋼絲組和帶線錨釘組，均獲得了滿意的臨床效果，帶線錨釘組手術(shù)時(shí)間更短，且創(chuàng)傷較小。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的注意事項(xiàng)

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，切口小，出血量少，在行骨塊內(nèi)固定的同時(shí)，可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，更有利于改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。單純縫線進(jìn)行內(nèi)固定，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且無金屬內(nèi)固定物，還減輕了部分患者的心理負(fù)擔(dān)。但膝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)，務(wù)必保持術(shù)野清晰，要對患者膝關(guān)節(jié)后側(cè)神經(jīng)血管的損傷情況準(zhǔn)確掌握，手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免對膝關(guān)節(jié)后側(cè)神經(jīng)血管產(chǎn)生損傷。關(guān)節(jié)鏡下觀察PCL的形態(tài)，以確保PCL的完整性，縫線對PCL也具有一定的切割性，術(shù)中要充分考慮。脛骨隧道口處的骨緣，有可能對縫線具有切割性，要積極處理脛骨隧道口處的骨緣，保護(hù)縫線，使縫線可以有效地固定骨折塊。另外，因該手術(shù)部位位于膝關(guān)節(jié)后側(cè)，該處神經(jīng)血管比較豐富，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和扎實(shí)的膝關(guān)節(jié)解剖知識(shí)。

3.5 本文的不足

所納入的病例數(shù)較少，無法就骨折塊大小是否適合該技術(shù)進(jìn)行探討。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路雙骨道單純“8”字縫線治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，是一種安全可行、療效確切且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的手術(shù)方式。有待進(jìn)一步對該類手術(shù)技術(shù)進(jìn)行探討，以提高臨床治療效果。