駱金鳳 秦 菱 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 230011

喉返神經(jīng)負(fù)責(zé)控制聲帶的運(yùn)動(dòng),而喉返神經(jīng)和甲狀腺在解剖位置上的密切關(guān)聯(lián),在甲狀腺手術(shù)中,術(shù)者的相關(guān)操作容易損傷喉返神經(jīng)[1]。術(shù)后喉返神經(jīng)損傷是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,出現(xiàn)該并發(fā)癥患者多表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳。而部分患者也會(huì)在無(wú)明顯喉返神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)嗓音障礙,也表現(xiàn)為聲音嘶啞,且伴音調(diào)降低、發(fā)聲疲勞等癥狀,會(huì)增加患者不良情緒,影響患者的康復(fù)[2]。因此需指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的嗓音訓(xùn)練。嗓音訓(xùn)練能通過(guò)系統(tǒng)有效的呼吸、放松、共鳴等措施,能有效提高患者喉肌耐力和嗓音質(zhì)量[3],但是對(duì)于有不良情緒且居家的患者,其鍛煉依從性也會(huì)受到影響。因此有必要采取相應(yīng)的措施,提高患者鍛煉依從性。家庭是患者出院后的主要接觸和生活場(chǎng)所,因此建立家庭支持系統(tǒng)對(duì)患者的康復(fù)預(yù)后及遵醫(yī)行為具有重要作用[4]。本文將家屬支持系統(tǒng)聯(lián)合系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練運(yùn)用于甲狀腺術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷患者中,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月—2022年2月在我院進(jìn)行甲狀腺手術(shù),且術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷的86例患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在醫(yī)師建議下行甲狀腺相關(guān)手術(shù),無(wú)手術(shù)禁忌證;(2)具有正常溝通理解能力,意識(shí)清晰,能配合訓(xùn)練。且能準(zhǔn)確表達(dá)自我感受;(3)術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷;(4)無(wú)甲狀腺以外的惡性腫瘤;(5)知曉本研究?jī)?nèi)容,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在聽(tīng)力損傷、聲音敏感癥及前庭疾病等;(2)術(shù)前即存在聲帶損傷、喉部功能障礙、語(yǔ)言障礙等;(3)具有嗓音訓(xùn)練史;(4)術(shù)前或(和)術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者;(5)依從性差,不配合本研究措施。采用隨機(jī)信封法將患者均分為對(duì)照組和研究組,各43例。其中對(duì)照組男25例,女18例;年齡27～77歲,平均年齡(45.57±5.60)歲;平均甲狀腺體積(49.61±10.83)cm3。病理診斷:甲狀腺腺瘤4例,彌漫性甲狀腺腫12例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例;研究組男23例,女20例;年齡28～75歲,平均年齡(46.03±5.73)歲;平均甲狀腺體積(50.29±10.02)cm3。病理診斷:甲狀腺腺瘤7例,彌漫性甲狀腺腫11例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,包括給予患者術(shù)后健康宣教,注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、遵醫(yī)囑用藥等。

1.2.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用家屬支持系統(tǒng)聯(lián)合系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練。(1)家庭支持系統(tǒng):①宣教護(hù)士與家屬溝通,引導(dǎo)家屬參與到家庭支持體系中。②家屬同意加入后,采用自制“甲狀腺相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”評(píng)估家屬對(duì)疾病知識(shí)及術(shù)后康復(fù)護(hù)理的了解程度?？偨Y(jié)問(wèn)卷中常見(jiàn)的錯(cuò)誤或知識(shí)缺乏,舉辦一次甲狀腺疾病知識(shí)及護(hù)理講座,患者和家屬一同參加,為其解答疑問(wèn),告知甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法。③組織嗓音訓(xùn)練主題講解會(huì),要求患者及家屬均參加。首先由宣教護(hù)士采用多媒體授課方式講解嗓音訓(xùn)練的概念、作用及方法,康復(fù)師現(xiàn)場(chǎng)演示,保證患者動(dòng)作正確有效。④建立微信群,包括專項(xiàng)小組成員、患者及家屬。醫(yī)務(wù)人員在群里分享疾病相關(guān)知識(shí),并鼓勵(lì)患者分享訓(xùn)練效果及經(jīng)驗(yàn);及時(shí)回答群里提出的相關(guān)問(wèn)題。(2)嗓音訓(xùn)練:①放松喉部肌肉:嘴巴張開(kāi),讓舌頭圍繞牙齒和嘴巴環(huán)形打圈,放松構(gòu)音器官;喉部行局部按摩,特別是舌骨與甲狀軟骨部位,動(dòng)作輕柔。按摩2～3min后行半封閉聲道練習(xí),嘴巴輕閉或嘟起,深吸氣后將氣流勻速?gòu)目谥型鲁?唇部要感受到規(guī)律性輕微震顫;將嘴巴盡可能張大,形似打哈欠,同時(shí)深吸氣,放松咽喉部肌肉。持續(xù)1周,3～5次/d,10～20min/次。②喉部肌肉功能訓(xùn)練:完成肌肉放松后,開(kāi)始喉部肌肉鍛煉。如改良腹式呼吸:手放置臍部周?chē)?使用腹部力量吸氣(腹部向外凸),發(fā)出“嘶”音,然后平穩(wěn)緩慢吐氣(腹部向內(nèi)凹),根據(jù)手感覺(jué)到的腹部起伏調(diào)整呼吸節(jié)奏;深入肌肉訓(xùn)練:患者站立。身體前傾,雙手叉腰,張大嘴巴并將舌頭置于嘴外放松,擺動(dòng)頭部同時(shí)帶動(dòng)舌甩動(dòng),盡量使舌頭能碰到嘴角。持續(xù)1周,3～5次/d,10～20min/次。③聲帶運(yùn)動(dòng): 進(jìn)行共鳴發(fā)聲和低語(yǔ)樣發(fā)聲訓(xùn)練。其中共鳴發(fā)聲:首先患者放松,嘴巴輕閉,發(fā)出類似/en:/、/ m:/的聲音,并將雙手置于臉頰兩側(cè),能感覺(jué)到頭部、鼻、唇、顎的震動(dòng)感,體會(huì)鼻腔共鳴感覺(jué)。然后發(fā)長(zhǎng)音/a:/、/i:/等音調(diào),熟練后可逐漸加入其他語(yǔ)句,找到正確的共鳴部位和音調(diào);低語(yǔ)樣發(fā)聲:患者放松,作嘆氣樣發(fā)聲,聲帶不完全閉合,使其類似于低聲吟唱。持續(xù)1周,3～5次/d,10～20min/次?；颊叱鲈汉?再持續(xù)進(jìn)行3周嗓音訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者干預(yù)前后的主觀嗓音質(zhì)量,采用嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)[5]評(píng)估。該量表包括生理、功能及情感3個(gè)維度,共30個(gè)條目,均采用0～4分計(jì)分制,每維度分值在0～40分,量表總分120分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者嗓音障礙主觀評(píng)估越嚴(yán)重。(2)比較兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)[6]:采用臨床常用焦慮評(píng)分量表(SAS)、抑郁評(píng)分量表(SDS)評(píng)估。兩個(gè)量表均20個(gè)條目,均為1～4分計(jì)分制,滿分為80分,得分越高焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。(3)比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量:采用WTO組織制定的生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[7]進(jìn)行評(píng)估,該量表有軀體、心理、社會(huì)支持及環(huán)境共24個(gè)條目,均采用1～5級(jí)計(jì)分制。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。(4)護(hù)理滿意度:采用本研究自制護(hù)理滿意調(diào)查表,總分60分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):非常滿意:總分≥50分;滿意:35～49分;不滿意:總分<35分。總滿意度=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主觀嗓音質(zhì)量比較 如表1所示,干預(yù)前,兩組患者的VHI量表評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后,研究組患者的VHI量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者VHI評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較 如表2所示,干預(yù)前,兩組患者的SAS、SDS量表評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后,研究組患者的SAS、SDS量表評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 如表3所示,干預(yù)前,兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后,研究組患者的WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 如表4所示,研究組患者總護(hù)理滿意度為95.35%,高于對(duì)照組的79.07%(χ2=5.108,P=0.024<0.05)。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

行甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥會(huì)使患者產(chǎn)生不良情緒、血壓異常等身心應(yīng)激反應(yīng),特別是術(shù)后部分患者聲音嘶啞癥狀仍然存在[8],會(huì)使患者產(chǎn)生消極的應(yīng)對(duì)態(tài)度,從而降低患者的依從性,不利于術(shù)后康復(fù),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此臨床上一般會(huì)采用系統(tǒng)的嗓音訓(xùn)練,幫助患者恢復(fù)正常嗓音。但由于患者的依從性不高,且患者出院后需要繼續(xù)居家訓(xùn)練才有顯著效果,因此提高患者居家的康復(fù)依從性尤為重要[9]。家庭系統(tǒng)支持是指組織患者家屬參與到患者疾病治療與康復(fù)中,一方面可使患者感受到重視,家屬也能更加體諒、理解患者,有助于緩解患者不良情緒。另一方面家屬更加了解疾病知識(shí),可幫助、監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的疾病相關(guān)行為或完成某種康復(fù)訓(xùn)練?；诖?本文將家屬支持系統(tǒng)聯(lián)合系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷患者中。

本文結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組患者的VHI量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明對(duì)甲狀腺術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷患者進(jìn)行家屬支持系統(tǒng)聯(lián)合系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練能顯著提高患者的主觀嗓音質(zhì)量。系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)原則,首先放松患者的肌肉,緩解肌肉緊繃狀態(tài),通過(guò)簡(jiǎn)單的咽喉放松訓(xùn)練,在減少聲帶張力的同時(shí),提升聲帶振動(dòng)幅度,從而使肌肉放松,幫助患者找回控制肌肉的感覺(jué)。完成肌肉放松后再通過(guò)喉部肌肉功能訓(xùn)練,如腹式呼吸和舌根部肌肉訓(xùn)練,目的在于刺激膈肌活性,增加肺活量,可避免因氣量不足造成的嗓音障礙,使患者發(fā)聲更具持續(xù)性和穩(wěn)定性[10]。最后再進(jìn)行聲帶恢復(fù)訓(xùn)練,此階段訓(xùn)練目的主要在于幫助患者提高共鳴器官的協(xié)調(diào)性,使患者聲音不再低沉,加大其音量。經(jīng)過(guò)這一系列訓(xùn)練可提升患者的嗓音質(zhì)量,且配合家庭支持系統(tǒng),可提高患者的積極性,在院外家屬也能很好督促患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練,因此患者的語(yǔ)言功能康復(fù)能取得理想效果,大幅度降低患者的VHI量表評(píng)分。本文結(jié)果還顯示,干預(yù)后研究組患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因?yàn)?研究組通過(guò)嗓音訓(xùn)練患者的聲音質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn),再加上家庭支持系統(tǒng)的建立,使患者及家屬了解了專業(yè)的甲狀腺疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理知識(shí),讓患者感覺(jué)到安全感與受重視感,從而有利于減少了患者的不良情緒,且增加患者依從性,提高嗓音訓(xùn)練效果。同時(shí)建立微信群,使患者之間相互交流,有效消除患者自卑感。在群聊中分享各自成功經(jīng)驗(yàn),樹(shù)立患者康復(fù)信心。家屬支持系統(tǒng)和嗓音訓(xùn)練相互影響,共同促進(jìn)患者的身心健康和生活質(zhì)量,提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述,對(duì)甲狀腺后無(wú)喉返神經(jīng)損傷患者進(jìn)行家屬支持系統(tǒng)聯(lián)合系統(tǒng)性嗓音訓(xùn)練,可有效改善患者的主觀嗓音質(zhì)量、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量,并提高護(hù)理滿意度,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。