錢 嘉 江蘇大學附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇省鎮(zhèn)江市 212002

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)又稱耳石性眩暈,是指患者頭部運動至某個或數(shù)個特定位置是發(fā)生短暫的陣發(fā)性眩暈及眼震,在臨床中十分常見。除明顯的眩暈癥狀外,還可能伴有惡心、嘔吐、排便感,或出現(xiàn)心悸、暴汗等植物神經(jīng)癥狀,部分患者可能出現(xiàn)肢體平衡障礙,表現(xiàn)出行走搖擺、傾斜或摔倒等狀況,少數(shù)患者甚至出現(xiàn)終身受累的情況[1]。該疾病好發(fā)于中老年女性群體,少見于40歲以下的青年或兒童。目前針對BPPV的主要治療方法仍以手法復位為主,經(jīng)臨床結(jié)果證實具有較好的遠期療效。但諸多報道證實,BPPV患者在治療后仍有較高的復發(fā)率,且存在時間不一頭暈、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等不適癥狀,導致遷延不愈。因此對于此類患者還需給予前庭康復訓練進行治療。同時經(jīng)過相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),BPPV患者有明顯的焦慮和抑郁情緒,這可能與BPPV所表現(xiàn)出的眩暈癥狀與卒中等致殘或致死率高的疾病癥狀類似相關(guān),因此容易被缺少BPPV相關(guān)疾病知識的患者所猜忌,如未給予相應(yīng)干預(yù),將會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。顱磁刺激是治療心理、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常用方法,能顯著改善患者的焦慮、抑郁情緒,減少不良心理對整體治療產(chǎn)生的影響。目前臨床關(guān)于前庭康復訓練以及經(jīng)顱磁刺激對BPPV患者已有較多研究,但兩者聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果卻鮮有報道。本文對前庭康復訓練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激對BPPV患者的實際療效展開分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年2月—2022年1月收治的150例BPPV患者為研究對象,應(yīng)用拋硬幣法將其分為對照組和研究組,各75例。其中對照組男女比例為51∶24;年齡29～79歲,平均年齡(62.45±11.35)歲;病程1～50d,平均病程(7.65±6.88)d;累及左側(cè)37例,右側(cè)38例;水平半規(guī)管25例,后半規(guī)管50例。研究組男女比例為48∶27;年齡32～80歲,平均年齡(61.86±11.28)歲;病程1～46d,平均病程(7.51±6.46)d;累及左側(cè)35例,累及右側(cè)40例;水平半規(guī)管28例,后半規(guī)管47例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會討論通過,患者及家屬知情并于知情通知書簽字。

1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)符合BPPV相關(guān)診斷標準(頭位改變引發(fā)的短暫性眩暈癥狀,時間1～60s,發(fā)作次數(shù)>2次)并確診者;(2)HAMA評分超過7分鑒定為焦慮傾向者;(3)接受耳石復位治療者。排除標準:(1)伴顱腦疾病或頸椎病者;(2)由其他因素導致眩暈者;(3)患有耳部疾病導致的眩暈癥者;(4)患有其他嚴重臟器疾病或腫瘤疾病者;(5)認知功能不全或存在精神功能障礙者。

1.3 方法 對照組患者在接受常規(guī)治療后給予前庭康復訓練干預(yù)。(1)Brabdt-daroff法:指導患者直立坐于床邊,雙腿自然下垂,隨意放置雙臂位置;指導患者迅速向右側(cè)側(cè)臥于床上,并使面部向?qū)?cè)前上方偏轉(zhuǎn)45°,雙腿自然下垂于床邊,直至暈眩癥狀消失30s后坐起,如患者未出現(xiàn)暈眩癥狀則靜止1min后坐起,而后以同樣方法使得身體轉(zhuǎn)向左側(cè),兩側(cè)動作每日交替進行2～3次,根據(jù)患者的癥狀以及耐受性決定重復次數(shù),最少不低于10次/d,持續(xù)10d。(2)Semont法:指導患者坐于沙發(fā)或軟床上,將頭部向右側(cè)轉(zhuǎn)45°,后快速向左躺倒,并使頭與床接觸30s,而后以相同方法倒向右側(cè),持續(xù)30s,3次/d,如練習后無暈眩即可停止該項練習。(3)Epley法:指導患者直立坐于床邊,頭向右側(cè)偏轉(zhuǎn)45°,并事先在患者身后放置枕頭使其在躺下時墊于肩部?；颊呋级蛳驴焖偬上鲁掷m(xù)30s,而后維持現(xiàn)有姿態(tài)不抬頭將頭偏轉(zhuǎn)90°并維持30s,恢復正體位將頭及身體同時偏轉(zhuǎn)90°并維持30s,而后緩慢坐起,3次/d。 研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療。儀器選用NK-IB02經(jīng)顱磁刺激儀,指導患者戴上治療帽,使其中的數(shù)個磁體環(huán)狀結(jié)構(gòu)分別覆蓋前額、雙側(cè)顳葉以及小腦所在頭皮投影區(qū),設(shè)置電磁強度5～15mT,頻率10Hz,40min/(次·d),進行脈沖波治療4周,觀察治療效果。

1.4 觀察指標 (1)使用HAMA(漢密爾頓焦慮量表)對比兩組患者干預(yù)前后的不良情緒狀況,該量表的評分為0～4分,共存在14條子項目,>7分即表示患者存在焦慮傾向,分值越高代表患者焦慮程度越嚴重。(2)應(yīng)用DHI(眩暈障礙量表)對比兩組患者干預(yù)前后眩暈程度狀況,共計100分,其中0～30分表示輕微障礙,31～60分表示中等障礙,61～100分表示嚴重障礙,分值越高代表患者眩暈程度越嚴重,有跌倒高風險。(3)使用BBS(Berg平衡量表)評價兩組患者干預(yù)前后的平衡狀態(tài),該量表共存在14條子項目,每條子項目對應(yīng)一個測試動作,并賦予0～4級評分,共計56分,分值越高表示患者平衡能力越好。(4)統(tǒng)計兩組治療效果和護理服務(wù)滿意度。療效評定:將患者眩暈癥狀完全消失且通過Dix-Hallpike試驗結(jié)果呈陰性定義為顯效;將患者治療后頭部轉(zhuǎn)動后仍有輕微眩暈且Dix-Hallpike試驗結(jié)果顯示眼震時間較干預(yù)前明顯縮短定義為有效;未滿足上述條件者定義為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊邔ψo理的滿意程度的評價共存在3個指標,即“非常滿意”“比較滿意”“不滿意”,總滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件處理所得數(shù)據(jù),計數(shù)數(shù)據(jù)以n(%)表示,行χ2檢驗,計量數(shù)據(jù)以均值±標準差表示,行t檢驗,P<0.05時差異具備統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良情緒程度比較 治療前兩組HAMA評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05);治療后,兩組HAMA評分較治療前明顯降低,且研究組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組HAMA評分比較分)

2.2 兩組眩暈程度比較 治療前兩組DHI評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05);治療后兩組DHI評分均較治療前降低,且研究組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組DHI評分比較分)

2.3 兩組臨床療效比較 研究組臨床總有效率為96.00%,明顯高于對照組的84.00%(χ2=4.740,P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組護理服務(wù)滿意度比較 研究組患者護理服務(wù)滿意度為97.33%,較對照組的86.67%有明顯提升(χ2=4.438,P<0.05),見表4。

表4 兩組護理服務(wù)滿意度比較[n(%)]

2.5 兩組平衡狀態(tài)比較 治療前,研究組BBS評分為(26.16±4.66)分,與對照組的(25.42±4.58)分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后對照組BBS評分為(31.62±4.67)分,明顯低于研究組的(39.55±4.28)分(P<0.05)。

3 討論

BPPV是臨床上最為常見的外周前庭眩暈疾病,頭部位置改變所引起的短暫性眩暈是該疾病的主要表現(xiàn),絕大多數(shù)患者還伴有特征性眼震,以及如惡心、嘔吐等神經(jīng)癥狀。相關(guān)統(tǒng)計表明,BPPV在健康人群中的發(fā)病為1.6%,終生患病率為2.4%,年發(fā)病率為0.6%,在所有前庭性眩暈病患中占20%～30%,好發(fā)于50～60歲的中年群體,女性高于男性[2]。BPPV的基本病理主要是內(nèi)耳囊腫的耳石(碳酸鈣晶體)脫落進入半規(guī)管導致,而在患者頭位發(fā)生改變時掉落至半規(guī)管內(nèi)的耳石位置也隨之改變,進而推動淋巴液在半規(guī)管內(nèi)流動,致使患者產(chǎn)生眩暈癥狀。目前關(guān)于該疾病的誘發(fā)機制尚未明確定論,多認為性別、顱創(chuàng)傷、高膽固醇、缺乏維生素D以及偏頭痛可能是促使耳石脫落的重要影響因素,而患有骨質(zhì)疏松癥以及血清維生素D下降的患者被認為具有更高的復發(fā)率[3]。BPPV所引起的眩暈與頭位改變有關(guān),而頭位改變至癥狀出現(xiàn)通常在1min以內(nèi),如反復刺激患者頭部體位,可使患者對眩暈的敏感度降低,出現(xiàn)“疲勞”現(xiàn)象進而減輕癥狀。因此,臨床可通過輔助患者進行相關(guān)訓練以緩解患者的癥狀。臨床根據(jù)耳石部位將該疾病細分為前半規(guī)管、后半規(guī)管、水平半規(guī)管BPPV。如耳石脫落與后半規(guī)管,其刺激體位主要為起、臥床以及上下方位的低頭、抬頭等。而當耳石在水平半規(guī)管時,主要刺激體位為頭位水平轉(zhuǎn)動以及側(cè)臥等。當耳石脫落如今上半規(guī)管時,受影響較小,主要受起、臥床體位影響,通常能夠自我復位,呈自愈性。目前臨床治療BPPV主要采用手法復位,根據(jù)耳石部位的不同存在多種手法。但經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),雖然部分BPPV具有自愈性,在經(jīng)過一段時間的手法治療和靜養(yǎng)后耳石會被慢慢吸收,癥狀減輕甚至消失,但仍有少數(shù)患者在治療后仍舊出現(xiàn)復位后遺留頭暈、頭昏或不適感,究其原因在于耳石雖然已被復位至橢圓囊并被吸收,但傷及患者原有的平衡功能,中樞代償調(diào)整尚需要一段時間[4]。同時有研究發(fā)現(xiàn),BPPV患者的焦慮水平明顯高于普通健康人群,王晨欣[5]表示BPPV患者的焦慮抑郁情緒不僅影響患者的生活質(zhì)量,更容易使得患者的主觀殘疾程度增加,以及不必要的醫(yī)療投入,不利于患者的康復。同時過度的情緒應(yīng)激還可能造成前庭功能障礙,引發(fā)患者遺留頭暈。經(jīng)顱磁刺激是目前臨床治療焦慮、抑郁、卒中后認知障礙以及精神分裂等神經(jīng)性疾病的常用療法,兼具簡便、快捷、無痛、耐受性強等多項優(yōu)勢,在臨床各科中均有廣泛應(yīng)用。在本文中,對研究組的75例患者在前庭康復訓練干預(yù)基礎(chǔ)上進行了經(jīng)顱磁刺激,結(jié)果表明患者的焦慮評分以及眩暈程度有了顯著改善。究其原因在于,前庭康復訓練發(fā)展較早,在20世紀中也便以群體性平衡運動的方式在臨床中得到應(yīng)用。伴隨著科學技術(shù)的發(fā)展,新一代前庭康復訓練技術(shù)更具針對性,通過指導患者進行小幅度的前庭刺激手段如側(cè)臥,一方面通過不斷鍛煉來增強前庭中樞減退的功能并產(chǎn)生適應(yīng),另一方面也能調(diào)動大腦的調(diào)節(jié)機制,代償部分前庭功能的缺失或調(diào)節(jié)大腦各功能區(qū)域使其重新協(xié)調(diào),恢復患者機體平衡,減輕患者眩暈癥狀。而顱磁刺激是目前臨床治療焦慮、抑郁等不良情緒和精神疾病的常用治療方案,通過對腦部特定部位進行刺激,能改變多巴胺能神經(jīng)傳遞,進而改變大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài),對皮質(zhì)功能的重建以及改善腦細胞代謝狀態(tài)有顯著效果,使得受損的腦細胞得以恢復。在本文中,聯(lián)合治療后,研究組患者的焦慮評分較干預(yù)前明顯下降,且低于進行單一方案治療的對照組,同時研究組患者的臨床總有效率及護理服務(wù)滿意度均明顯高于對照組,提示前庭康復訓練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激不僅能夠改善BPPV患者的焦慮情緒,同時亦能使得患者術(shù)后眩暈癥狀得到緩解,取得更高的護理服務(wù)滿意度,這與既往的研究結(jié)果相一致[6]。同時本研究比較了干預(yù)前后兩組患者的平衡狀態(tài)評分,結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者BBS評分較干預(yù)前有了顯著提升,且高于對照組,提示對患者應(yīng)用前庭訓練治療聯(lián)合顱磁刺激,能顯著提高患者前庭的可替代性和適應(yīng)性,進而恢復其平衡功能。

綜上所述,BPPV患者應(yīng)用前庭康復訓練及顱磁刺激進行治療,能顯著改善患者的眩暈程度,有助于改善患者的臨床眩暈癥狀,恢復其平衡功能,相較于單一治療方案更具優(yōu)勢,對減輕患者不良情緒影響,加速患者康復以及提高患者護理服務(wù)滿意度有積極的臨床意義,值得臨床優(yōu)先應(yīng)用。