林 玉 陳翠鴻 梁康清 廣東省茂名市婦幼保健院新生兒科 525000

腦室出血是新生兒重癥醫(yī)學(xué)科常見的疾病,與患兒自身生理特點(diǎn)及圍產(chǎn)期高危因素密切相關(guān),病情嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,早產(chǎn)兒是腦室出血的高危群體,預(yù)防早產(chǎn)兒腦室出血的關(guān)鍵是盡可能維持顱內(nèi)壓和穩(wěn)定腦血流的范圍,減少“漲落”狀態(tài)的發(fā)生[1-3]。早產(chǎn)兒護(hù)理難度較大,若護(hù)理不當(dāng)可發(fā)生腦室出血風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)見性護(hù)理通過對(duì)患兒身體以及環(huán)境狀態(tài)進(jìn)行綜合分析與判斷,提前預(yù)知可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),并針對(duì)性的積極給予干預(yù)措施,從而改善顱內(nèi)壓以及腦血流水平,減少并發(fā)癥,提高護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究旨在探討分析預(yù)見性干預(yù)應(yīng)用于預(yù)防早產(chǎn)兒腦室出血中的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年5月—2022年5月入住本院新生兒科的早產(chǎn)兒80例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡為25～34周,出生體重為800～1 500g,患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):胎齡>34周,體重>1 500g的新生兒。根據(jù)患兒入院途徑不同分為對(duì)照組和干預(yù)組,各40例。兩組早產(chǎn)兒基本情況比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒基本情況比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組為外院接診轉(zhuǎn)運(yùn)的患兒,因基層技術(shù)、設(shè)備的因素僅能通過常規(guī)護(hù)理, 如外在因素影響孕婦突然分娩,由基層醫(yī)院致電我院安排出車接診,時(shí)間30～120min才能到達(dá),再進(jìn)行常規(guī)護(hù)理后轉(zhuǎn)運(yùn)至本院。

干預(yù)組是孕婦有早產(chǎn)征象入我院安胎治療,接到產(chǎn)房有高危早產(chǎn)兒即將分娩的通知后10min內(nèi)立刻啟動(dòng)NICU院前搶救小組團(tuán)隊(duì),以搶救生命為目標(biāo)的一體化轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。主要措施如下:(1)維持體溫穩(wěn)定:低體溫會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒寒冷損傷,有可能引發(fā)微循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂,造成代謝性酸中毒、低血糖、凝血功能障礙,嚴(yán)重的患兒甚至?xí)l(fā)顱內(nèi)出血或者肺出血,因此需要積極維持早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定。首先調(diào)節(jié)產(chǎn)房的室溫至少在26℃,根據(jù)不同的胎齡調(diào)節(jié)好溫箱溫度,預(yù)熱溫箱及毛巾,提前加熱輻射臺(tái)、保暖臺(tái)、墊子。出生后立即放置在輻射臺(tái)進(jìn)行保暖,選擇保鮮袋封閉式包裹方法來防止散熱,要特別重視分娩前后以及轉(zhuǎn)運(yùn)過程當(dāng)中的體溫保護(hù)措施,如早產(chǎn)兒體質(zhì)量<2 000g則應(yīng)當(dāng)送入嬰兒培養(yǎng)箱,以維持早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定。(2)體位管理:早產(chǎn)兒選擇頭高腳低以及頭部中線位,特別是頭部抬高在30°左右時(shí)能降低顱內(nèi)壓,預(yù)防腦室出血的發(fā)生,因此需避免將早產(chǎn)兒擺成頭低位(垂頭仰臥位),復(fù)蘇臺(tái)必須是平的,在早產(chǎn)兒睡眠時(shí)或者護(hù)理操作時(shí)要注意讓早產(chǎn)兒頭部處于中線位,突然的頭部扭轉(zhuǎn)會(huì)引起早產(chǎn)兒身體同側(cè)頸靜脈出現(xiàn)堵塞,使得顱內(nèi)壓升高。在給早產(chǎn)兒翻身過程中需保持動(dòng)作輕柔,先用一只手輕輕將頭頸部托住,再用另外一只手將腰臀部托住,雙手將早產(chǎn)兒輕輕緩慢翻身。在給早產(chǎn)兒換尿片時(shí)避免采用抬高雙腳的傳統(tǒng)更換方式,應(yīng)當(dāng)在保持早產(chǎn)兒頭部中線位的同時(shí)慢慢側(cè)身進(jìn)行更換,以防止因抬腳過高而使得顱內(nèi)壓升高。(3)呼吸道管理:注意呼吸欠規(guī)則、膚色不好的早產(chǎn)兒迅速接無創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī)。吸痰能夠讓早產(chǎn)兒保持呼吸道暢通,提高吸氧量,但吸痰的時(shí)機(jī)需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,吸痰有可能會(huì)引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)壓以及血壓升高,腦灌注壓降低,引發(fā)腦部血流動(dòng)力學(xué)改變,腦血流速度加快,腦室出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此應(yīng)當(dāng)在早產(chǎn)兒存在口鼻腔分泌物過多、呼吸急促、氣管導(dǎo)管中存在分泌物以及氧飽和度降低等情況時(shí)給予吸痰,且吸痰時(shí)壓力不可超過100mmHg(1mmHg=0.133kPa),每次吸痰時(shí)間<15s,避免因吸痰壓力過高或者吸痰時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致腦缺氧,造成腦血流水平改變,增加腦室出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)降低疼痛刺激:疼痛所產(chǎn)生的刺激能夠在短期內(nèi)引起早產(chǎn)兒心率、血壓上升,而心率的上升以及氧飽和度的降低又與腦室出血具有關(guān)聯(lián)性,因此需盡量降低疼痛刺激。早產(chǎn)兒在模擬宮內(nèi)環(huán)境轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU后,住院總醫(yī)師迅速進(jìn)行臍動(dòng)靜脈置管,在7d后由臍靜脈改為PICC靜脈通路,從而有效地避免因靜脈穿刺過多而導(dǎo)致早產(chǎn)兒疼痛增加,減少對(duì)患兒的刺激。(5)輸液量與流速管理:靜脈輸液量過快會(huì)造成生發(fā)基質(zhì)中毛細(xì)血管破裂,CO2增多,從而出現(xiàn)壓力被動(dòng)型腦循環(huán),如早產(chǎn)兒存在低血壓和缺氧情況下則危險(xiǎn)性增加,因此在對(duì)早產(chǎn)兒輸液時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇微量泵對(duì)輸液速度進(jìn)行嚴(yán)密控制,避免輸液速度過快。避免應(yīng)用碳酸氫鈉或高張葡萄糖等高滲靜脈溶液或以1mmol/(kg·min)的流速進(jìn)行輸注。(6)嚴(yán)密觀察病情:對(duì)早產(chǎn)兒生命體征、精神狀態(tài)、前囟張力以及各項(xiàng)血流呼吸參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),防止出現(xiàn)過高的吸氣峰壓(PIP)或呼氣末正壓(PEEP),復(fù)蘇時(shí)應(yīng)給予足夠的正壓從而使心率上升,并保證足夠的通氣,但過高的PIP或PEEP會(huì)限制頭部的靜脈回流或造成氣胸,增加腦室出血的風(fēng)險(xiǎn)。逐漸改變氧飽和度和CO2水平,復(fù)蘇時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度,復(fù)蘇后要盡早做血?dú)夥治鲆员ＷCCO2水平正常。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)庵笜?biāo):對(duì)比兩組早產(chǎn)兒氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH、乳酸(LAC)、堿剩余(BE)水平,監(jiān)測(cè)時(shí)間為入院時(shí)(干預(yù)組患兒為分娩后)、入院第3、7天,監(jiān)測(cè)設(shè)備采用雷度米特ABL80血?dú)夥治鰞x。

1.3.2 腦室出血評(píng)估[5]:比較兩組患兒入院(72h內(nèi))腦室出血發(fā)生率,主要依據(jù)超聲檢查結(jié)果,檢查設(shè)備采用飛利浦CX50四維彩超。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 超聲檢查腦室出血程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 呼吸機(jī)參數(shù):比較兩組患兒呼吸機(jī)參數(shù),包括氧百分比O2(%)、吸氣峰壓(PIP)、呼氣末正壓(PEEP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)及入院第3、7天血?dú)庵笜?biāo)比較 入院時(shí)兩組患兒pH、PaO2、PaCO2、LAC、BE水平無顯著差異(P>0.05);入院第3、7天兩組患兒pH、PaO2、PaCO2、LAC、BE水平均顯著改善,且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組入院時(shí)及入院第3、7天血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組呼吸機(jī)參數(shù)比較 觀察組患兒呼吸機(jī)參數(shù)(O2、PIP、PEEP)均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組呼吸機(jī)參數(shù)比較

2.3 兩組入院72h內(nèi)腦室出血發(fā)生率比較 觀察組患兒入院72h內(nèi)發(fā)生腦室出血3例,發(fā)生率為7.50%,對(duì)照組患兒入院72h內(nèi)發(fā)生腦室出血8例,發(fā)生率為20.00%,觀察組腦室出血發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.912,P=0.005)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%,顯著低于對(duì)照組的25.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.972,P=0.001<0.605)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腦室內(nèi)出血(PIVH)是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的常見類型,90%以上的PIVH患兒是在出生后72h內(nèi)發(fā)生,也有50%的PIVH患兒在出生后24h內(nèi)發(fā)生,一旦發(fā)生PIVH后遺癥極高,患兒主要表現(xiàn)為痙攣性肢體偏癱、運(yùn)動(dòng)障礙等,影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[6-7],因此,及早對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù),減少其PIVH發(fā)生,降低患兒肢體癱瘓、神經(jīng)障礙等后遺癥的發(fā)生率,盡可能改善早產(chǎn)兒的發(fā)育狀況。

預(yù)見性干預(yù)是指在患者初診或者入院時(shí),對(duì)其進(jìn)行早期評(píng)估判斷,作為住院治療后護(hù)理干預(yù)的初步依據(jù),針對(duì)疾病以及當(dāng)下環(huán)境的特點(diǎn),辯證分析發(fā)生、發(fā)展及病情的規(guī)律,分析有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素,評(píng)估身心狀況及病情進(jìn)展,提出預(yù)見性干預(yù)措施來降低潛在或正在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)兒腦室出血方面,預(yù)見性干預(yù)是指當(dāng)孕產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前夕,但是已經(jīng)出現(xiàn)提前分娩征象時(shí),新生兒科的醫(yī)生和護(hù)士提前介入與家屬進(jìn)行溝通,對(duì)孕產(chǎn)婦狀況進(jìn)行綜合研判和分析,做好搶救早產(chǎn)兒的準(zhǔn)備,孕產(chǎn)婦分娩后立即采取模擬宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式將早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)到新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,減少對(duì)早產(chǎn)兒的刺激,促進(jìn)早產(chǎn)兒的康復(fù)[10-11]。本研究顯示:實(shí)施預(yù)見性干預(yù)的孕產(chǎn)婦及早產(chǎn)兒,其pH、PaO2、PaCO2、LAC、BE指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組,且早產(chǎn)兒出生后72h內(nèi)腦室出血發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率,均顯著低于對(duì)照組,說明對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施預(yù)見性干預(yù)可顯著降低其腦室出血及并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)其預(yù)后,其原因主要是:預(yù)見性干預(yù)可以降低早產(chǎn)兒從產(chǎn)房或手術(shù)室到新生兒科轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn),模擬子宮內(nèi)的環(huán)境,維持早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定,通過體位管理讓早產(chǎn)兒能夠保持頭部中位線,降低顱內(nèi)壓,控制輸液量以及流速,減少疼痛刺激,必要時(shí)給予吸痰處理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒各項(xiàng)生命體征,使得在新生兒科的護(hù)理過程中也可及早對(duì)其發(fā)生腦室出血及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù),從而降低腦室出血及并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述,預(yù)見性干預(yù)通過模擬宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒,落實(shí)一系列標(biāo)準(zhǔn)化措施,改善早產(chǎn)兒顱內(nèi)壓和腦血流水平,減少腦室出血的發(fā)生,提高生存質(zhì)量,減輕早產(chǎn)兒父母及其家庭成員的精神和生活壓力。