余濤濤 羅菊蘭 江西省吉安市中心人民醫(yī)院胃腸外科 343000; 峽江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

腹腔鏡根治性胃癌切除術(shù)是治療癌癥的一種微創(chuàng)方法,能有效切除病灶,安全有效,然而,由于惡性疾病消耗和心理應(yīng)激因素的影響,癌癥患者容易出現(xiàn)食欲下降和味覺異常,導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z入明顯減少,研究顯示高達(dá)59.80%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險[1]。此外,手術(shù)損傷導(dǎo)致的高代謝、免疫抑制可能會進(jìn)一步惡化術(shù)后營養(yǎng)狀況,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。故除了術(shù)前的營養(yǎng)支持指導(dǎo)外,還需對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)。三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略是一種基于快速康復(fù)理念的術(shù)前管理理念,主張?jiān)谛g(shù)前準(zhǔn)備階段采取有效干預(yù),以優(yōu)化患者生理功能儲備,使其能夠更好地承受手術(shù)、麻醉帶來的壓力,已有研究顯示三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略可促進(jìn)胃腸腫瘤外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)[2]。精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)旨在通過患者遺傳背景、代謝特征的一種或多種組合,制定個性化飲食干預(yù),目前已廣泛用于臨床疾病的管理預(yù)防[3]?；诖?我院將對其展開探討,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),按照計(jì)算機(jī)分組法將我院2019年5月—2022年9月期間收治的65例擬行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者分為對照組(n=32)和觀察組(n=33)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)首次接受腹腔鏡手術(shù);(3)PG-SGA在2分及以上;(4)腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期;(5)預(yù)計(jì)生存期限>12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病變侵犯食管下段,無法進(jìn)食者;(2)腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移;(3)既往有貧血史;(4)存在自身免疫性疾病;(5)圍術(shù)期需使用免疫調(diào)節(jié)劑。對照組男21例,女11例;年齡42～61歲,平均年齡(53.87±4.42)歲;病灶部位:胃體8例,胃底7例,胃竇13例,賁門4例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～23kg/m2,平均BMI(21.37±1.21)kg/m2。觀察組男19例,女14例;年齡43～62歲,平均年齡(54.07±4.39)歲;病灶部位:胃體10例,胃底6例,胃竇12例,賁門5例;BMI 18～23kg/m2,平均BMI(21.46±1.17)kg/m2。兩組上述一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采用三聯(lián)預(yù)康復(fù)干預(yù)。(1)選取在心理、營養(yǎng)方面具有相關(guān)豐富經(jīng)驗(yàn)的3名護(hù)士及1名管床醫(yī)生為研究團(tuán)隊(duì),所有成員均在研究開始前對預(yù)康復(fù)的相關(guān)概念及方法進(jìn)行培訓(xùn),用時2周。(2)方案準(zhǔn)備:①在患者門診確定手術(shù)時,預(yù)先對其進(jìn)行術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn),告知患者術(shù)前鍛煉內(nèi)容,之后在其入組時發(fā)放訓(xùn)練手冊,并進(jìn)行一對一鍛煉培訓(xùn)。②入院當(dāng)天分發(fā)預(yù)康復(fù)完成日記,院外由家屬填寫,院內(nèi)由護(hù)士填寫,其間應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄患者完成情況。(3)方案內(nèi)容:于入院當(dāng)天到術(shù)前1d,常規(guī)接受6～8d術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)(戒煙、戒酒、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動),并開始6～8d的三聯(lián)訓(xùn)練:①運(yùn)動:有氧:熱身5min/次+有氧15～25min/次,每周至少3次,平地行走≥6 000步/d;無氧:在自我耐受的條件下,使用阻力帶完成阻抗運(yùn)動,10～12個/組,1組/d;呼吸:有效咳嗽(緩慢深吸氣后屏息3s,而后利用腹部肌肉的力量咳嗽)和吹氣球(先深吸一口氣后緩慢呼氣5s),5～10min/次,2～3次/d。②心理:對患者的心理狀況進(jìn)行評估,并進(jìn)行健康促進(jìn)指導(dǎo);對有不良癥狀(焦慮、抑郁)的患者,提供心理咨詢,并引導(dǎo)患者與病友溝通,以建立良好的人際關(guān)系。③營養(yǎng):在2002年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)中得分<3分者接受個體化飲食指導(dǎo),限制高熱、高脂肪飲食,并增加水果、蔬菜和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量;BMI<28.0kg/m2者,目標(biāo)能量消耗為104.64～125.57kJ/(kg·d),BMI≥28.0kg/m2,建議能量消耗占目標(biāo)需求的70%～90%,攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5g/(kg·d)。(4)術(shù)后發(fā)放手術(shù)相關(guān)護(hù)理手冊,避免并發(fā)癥,并予以飲食營養(yǎng)知識宣傳單,告知其飲食應(yīng)以低鹽、低脂肪、高熱量蛋白質(zhì)為主,嚴(yán)格禁食來源不明食物。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)。(1)組建團(tuán)隊(duì):選取具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的2名專科護(hù)士、1名營養(yǎng)師及1名康復(fù)師為成員。(2)術(shù)后24h內(nèi),專科護(hù)士使用NRS-2002評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(營養(yǎng)狀況、過去1～3個月體重變化、過去1周食物攝入量、疾病嚴(yán)重程度、年齡等),并總結(jié)評估信息;責(zé)任護(hù)士應(yīng)每天進(jìn)行面對面營養(yǎng)教育,告知患者少吃多餐,吃常溫食物(食物應(yīng)柔軟易消化),避免辛辣、甜食,每餐前后漱口,飯后仰臥至少1h;康復(fù)師可術(shù)后引導(dǎo)患者進(jìn)食;營養(yǎng)師根據(jù)公式對患者總能量需求進(jìn)行計(jì)算,首先,通過間接量熱法測定每日能量消耗:患者第1天接受腸外營養(yǎng),靜脈滴注1/2卡文營養(yǎng)液(Fresenius Kabi AB,批準(zhǔn)文號H20090169,規(guī)格1 440ml/袋);第2天通過鼻空腸管接受能全力混懸液(紐迪希亞制藥,國藥準(zhǔn)字H20030012,規(guī)格0.75kcal×500ml)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,每500ml含20g蛋白質(zhì)、19.5g脂肪、61.5g碳水化合物、3g礦物質(zhì)和7.5g食物纖維,500kcal/d,30ml/h;然后根據(jù)患者腸道耐受逐漸增加劑量,并在術(shù)后3～5d逐漸過渡為完全腸內(nèi)營養(yǎng)(1 500ml能全力混懸液/d),其間若熱量、氮量不足,將使用卡文營養(yǎng)液補(bǔ)充,直到患者可直接進(jìn)食,乃至出院。(3)出院前,為患者提供家庭膳食準(zhǔn)備指導(dǎo),指導(dǎo)其根據(jù)建議在家準(zhǔn)備高能量、高蛋白飲食(可飲配方奶),并根據(jù)患者特點(diǎn)設(shè)計(jì)不同能量的家庭菜單。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胃腸功能恢復(fù)情況:干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)兩組腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次進(jìn)食及住院時間。(2)營養(yǎng)狀況:分別于干預(yù)前、術(shù)后3d、出院時,清晨抽取患者空腹靜脈血5ml,應(yīng)用離心機(jī)(長沙湘銳,型號TGL-18MC)以3 000r/min轉(zhuǎn)速離心10min,取血清,采用血細(xì)胞分析儀(武漢康耐醫(yī)療器械,型號HF-3800)檢測Hb、ALB水平。(3)免疫功能:干預(yù)前、術(shù)后3d、出院時,采集患者空腹靜脈血5ml,常規(guī)分離血清,使用流式細(xì)胞儀(廣州吉源生物科技,型號CytoFLEX LX)檢測CD4+、CD8+水平。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況 觀察組腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次進(jìn)食及住院時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對比

2.2 營養(yǎng)狀況 術(shù)后3d,兩組Hb、ALB均降低,但觀察組高于對照組;出院時,兩組Hb、ALB均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況對比

2.3 免疫功能 術(shù)后3d,兩組CD4+均降低,但觀察組高于對照組,CD8+均升高,但觀察組低于對照組(P<0.05);出院時,兩組CD4+均升高,且觀察組高于對照組,CD8+均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組免疫功能對比

3 討論

胃癌是常見消化道腫瘤,目前多采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)以延長患者生存期限,但惡性腫瘤會對患者進(jìn)食、消化等功能產(chǎn)生影響,再加上手術(shù)治療對胃腸道的刺激,導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加,更是容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[5]。因此,需要給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持以改善癌癥手術(shù)患者營養(yǎng)狀況。三聯(lián)預(yù)康復(fù)以快速康復(fù)為基礎(chǔ),主要強(qiáng)調(diào)對擇期手術(shù)患者采取術(shù)前一系列干預(yù)措施,增強(qiáng)生理儲備,促使患者能夠保持承受手術(shù)壓力的最佳狀態(tài),但其單一使用未能顧及術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的改善,導(dǎo)致患者術(shù)后因缺乏相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)攝入而呈現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象以及免疫抑制現(xiàn)象,影響機(jī)體恢復(fù)。精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)能夠?qū)πg(shù)后患者進(jìn)行準(zhǔn)確營養(yǎng)評估,并建立合理的個體化營養(yǎng)支持治療目標(biāo),確保營養(yǎng)供應(yīng),與三聯(lián)預(yù)康復(fù)聯(lián)合用于胃癌手術(shù)患者或可促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

胃癌手術(shù)患者受疾病本身、手術(shù)應(yīng)激和麻醉抑制的影響,術(shù)后常伴有明顯的胃腸激素異常分泌,影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。同時研究表明[6],癌癥患者圍術(shù)期免疫功能與胃腸功能相互影響,其間惡病質(zhì)消耗、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后胃腸功能抑制會導(dǎo)致免疫抑制,而免疫抑制也會對機(jī)體術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。本文中,術(shù)后3d兩組CD4+均降低,CD8+均升高,考慮與手術(shù)所造成的免疫損傷有關(guān),而在三聯(lián)預(yù)康復(fù)與精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)相聯(lián)合的情況下,患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次進(jìn)食及住院時間明顯縮短,術(shù)后3d CD4+、CD8+波動較小,且出院時CD4+明顯升高,CD8+明顯降低,提示二者聯(lián)合能有效調(diào)節(jié)患者免疫功能抑制,加快胃腸功能恢復(fù)。分析原因:三聯(lián)預(yù)康復(fù)協(xié)同運(yùn)動、營養(yǎng)、心理策略,在運(yùn)動干預(yù)中,利用有氧、無氧運(yùn)動和呼吸訓(xùn)練增加肢體肌肉力量和心肺耐力,促進(jìn)營養(yǎng)代謝和吸收;在營養(yǎng)干預(yù)中,在了解患者自身飲食的基礎(chǔ)上,定期定量給予蛋白營養(yǎng),以增加患者能量攝入,增強(qiáng)其自身抵抗力和肌肉耐力,以幫助患者應(yīng)對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng),從而減少T細(xì)胞負(fù)向免疫干擾,增強(qiáng)免疫應(yīng)答,促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù);在心理干預(yù)中,通過面對面交談及病友交流減輕患者情緒壓力,降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,緩解疲勞,以維持更好的生理功能[7]。而精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下實(shí)施營養(yǎng)供應(yīng),符合患者正常生理?xiàng)l件,并考慮到患者基本能量消耗,避免盲目補(bǔ)充營養(yǎng)素,從而減少胃腸道刺激,促進(jìn)肛門排氣,聯(lián)合三聯(lián)預(yù)康復(fù)可確保患者能夠盡快攝入能量物質(zhì),進(jìn)一步增強(qiáng)免疫功能。

胃部手術(shù)所造成的創(chuàng)傷較大,且術(shù)后需禁食較長時間,其間若愈合時間較長,將會導(dǎo)致營養(yǎng)迅速流失。本研究中術(shù)后3d,兩組Hb、ALB均降低,考慮與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。同時將三聯(lián)預(yù)康復(fù)與精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合用于胃癌手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn),干預(yù)后患者術(shù)后3d Hb、ALB波動較小,且出院時Hb、ALB明顯升高,提示二者聯(lián)合能夠有效改善患者免疫狀態(tài)。其原因可能是:三聯(lián)預(yù)康復(fù)術(shù)前便以患者胃腸功能生理恢復(fù)狀況為基礎(chǔ)開展科學(xué)營養(yǎng)支持,通過合理匹配營養(yǎng)類型比例,增加身體能量儲備,同時借助有氧運(yùn)動提高患者肌肉質(zhì)量和恢復(fù)速度,加以心理干預(yù)以增強(qiáng)患者治療信心,促進(jìn)術(shù)后食欲恢復(fù)。而精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)于患者術(shù)后24h內(nèi)使用間接量熱法進(jìn)行每日能量消耗計(jì)算,使得飲食干預(yù)能夠與患者具體特征相匹配,確?；颊呒词乖诓煌x需求情況下也能夠獲得精準(zhǔn)的營養(yǎng)攝入,并由護(hù)士及家屬共同監(jiān)督實(shí)施,以確?；颊郀I養(yǎng)平衡,進(jìn)一步改善不良營養(yǎng)狀態(tài)[8]。

綜上所述,將三聯(lián)預(yù)康復(fù)聯(lián)合精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)用于胃癌術(shù)后患者中,有利于改善患者不良營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。