林金妙 陳雪麗 黃玲萍 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 急診科 急診科ICU,福建省龍巖市 364000

重度創(chuàng)傷性失血性休克是一種危重癥,病情復(fù)雜多變,導(dǎo)致對(duì)患者病情無(wú)法有效判斷,難以快速采取有效治療方法恢復(fù)正常生命體征。這就需要醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確分診、針對(duì)性搶救,以提高患者生存質(zhì)量。以往單純依據(jù)臨床表現(xiàn)并不能準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度,而目前常規(guī)急診科分診過程中,護(hù)士通過檢測(cè)其血壓、呼吸頻率等生命體征評(píng)估病情,判斷病情嚴(yán)重程度[1]。隨著臨床對(duì)重度創(chuàng)傷性失血性休克深入研究,不斷積累分診經(jīng)驗(yàn),提出采用量化評(píng)估方法判斷休克情況,便于實(shí)施針對(duì)性搶救,不僅節(jié)省急診科急救人力,還可提高急救效率,為患者爭(zhēng)取治療黃金期,控制病情發(fā)展[2-3]。休克指數(shù)是指收縮壓和脈率的比值,可反映其機(jī)體血流動(dòng)力學(xué),通過計(jì)算休克指數(shù),可以粗略評(píng)估其失血量,判斷是否出現(xiàn)休克和休克程度,便于臨床實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)處理,盡早擴(kuò)容治療,糾正休克狀態(tài),還能評(píng)估急救效果,為進(jìn)一步改進(jìn)和完善急救方案提供參考[4]。本院提出采用休克指數(shù)評(píng)估急救護(hù)理方案,以提高急診嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克患者搶救成功率,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用效果較理想,并作以下報(bào)告,以期為提高重度創(chuàng)傷失血性休克急救效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)下,回顧性分析我院急診科2020年10月—2022年11月接收的93例嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克患者臨床資料,按其先后入院時(shí)間分組,將2020年10月—2021年10月入院者納入?yún)⒄战M(45例),將2021年11月—2022年11月入院者納入研究組(48例)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者及家屬已簽署研究知情同意書;符合《2019創(chuàng)傷性休克急救復(fù)蘇創(chuàng)新技術(shù)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[5]中嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn);心率(HR)>100次/min;乳酸脫氫酶<109U/L;損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)>16分。排除標(biāo)準(zhǔn):合并瓣膜關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄等心臟疾病;合并強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病;持續(xù)腹內(nèi)高壓或心律失常;具有用藥過敏史。參照組中男26例,女19例;年齡32～58歲,平均年齡(46.25±6.85)歲;創(chuàng)傷原因:刀傷13例,交通傷15例,墜落傷17例。研究組中男24例,女24例;年齡36～55歲,平均年齡(46.87±6.81)歲;創(chuàng)傷原因:刀傷11例,交通傷18例,墜落傷19例。兩組男女占比、年齡、不同創(chuàng)傷原因占比等資料基本一致(P>0.05)。

1.2 方法 參照組實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理:急診科接診后,護(hù)士記錄患者心率、血壓、呼吸頻率等各項(xiàng)生命體征,采用相關(guān)評(píng)分量表評(píng)估其病情程度,并快速建立靜脈通道,補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂,消毒創(chuàng)口,止血,醫(yī)囑用藥治療,密切監(jiān)測(cè)其生命體征。護(hù)士向家屬告知患者病情,取得合作,控制其血壓和脈搏處于正常水平,并及時(shí)送至手術(shù)室手術(shù)治療或ICU搶救。研究組實(shí)施基于休克指數(shù)評(píng)估的急救護(hù)理:(1)休克指數(shù)評(píng)估:護(hù)士核對(duì)患者信息,包括年齡、性別、家庭住址、聯(lián)系電話、家屬聯(lián)系電話、創(chuàng)傷狀況、休克發(fā)生時(shí)間等,準(zhǔn)確記錄其脈搏、呼吸頻率、體溫等生命體征。采用休克指數(shù)計(jì)算公式(休克指數(shù)=脈搏/收縮壓)計(jì)算休克指數(shù),以評(píng)估病情。輕度休克,失血量占全身血液的20%～30%,休克指數(shù)≥1;中度休克,失血量占全身血液的31%～50%,休克指數(shù)>1.5;重度休克,機(jī)體失血量>50%,休克指數(shù)>2。(2)基于休克指數(shù)評(píng)估的急救護(hù)理方案實(shí)施:①分診護(hù)理:由護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5年以上)擔(dān)任休克急診分診職責(zé),患者轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科后,采用休克指數(shù)評(píng)估休克程度,并用顏色標(biāo)識(shí)其不同休克程度。紅色腕帶標(biāo)識(shí)重度休克,黃色腕帶標(biāo)識(shí)中度休克,藍(lán)色腕帶標(biāo)識(shí)輕度休克。針對(duì)重度休克者,立即建立靜脈通道輸液、輸血,心電監(jiān)護(hù),機(jī)械通氣,處理創(chuàng)傷,止血治療。針對(duì)中度休克者,立即止血,靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容,輸注1～2L等滲平衡鹽溶液,檢查其血氧飽和度,必要時(shí)輸注同血型紅細(xì)胞。針對(duì)輕度休克者,保持呼吸道通暢,每隔5～10min評(píng)估生命體征,給予擴(kuò)容、止血治療。②定位護(hù)理:選擇3名護(hù)士配合急診搶救,完成搶救配合工作,如主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士。由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理急救過程,發(fā)現(xiàn)和解決不良急救護(hù)理問題。主管護(hù)師配合醫(yī)生完成搶救,行氣管插管或切開氣管,清除口鼻腔分泌物,給予呼吸機(jī)吸氧,維持呼吸道通暢,實(shí)施物理降溫或藥物降溫,安裝心電監(jiān)護(hù)裝置,心肺復(fù)蘇,電除顫,監(jiān)測(cè)和記錄生命體征變化情況。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)建立靜脈通路,配置藥物、導(dǎo)尿和采集血液樣本,包扎創(chuàng)口,聯(lián)系影像科、檢驗(yàn)科和藥房,同時(shí)密切配合醫(yī)師進(jìn)行心電圖檢查,觀察心電管道是否脫落,記錄急救24h的出入量。③風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理:病情穩(wěn)定后,將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室或ICU強(qiáng)化治療,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,?？谱o(hù)士采用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、便攜式監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)患者病情,加強(qiáng)固定導(dǎo)管。針對(duì)導(dǎo)管較多者,給予固定標(biāo)識(shí)分類,粘貼相應(yīng)位置,標(biāo)注置管深度,尤其是中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、胸腔閉式引流管等重要管道,若出現(xiàn)松動(dòng)或脫落,可引起呼吸窘迫綜合征、重癥感染等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)此,轉(zhuǎn)運(yùn)前,需重新檢查和固定重要管道,確保管道通暢。護(hù)士提前通知相應(yīng)科室做好轉(zhuǎn)運(yùn)和交接工作,并備好急救物品和藥物。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,給予制動(dòng),經(jīng)過下坡或上坡時(shí),確保頭部處于最低位置,同時(shí)拉起轉(zhuǎn)運(yùn)床保護(hù)欄,在轉(zhuǎn)運(yùn)床的床尾或床頭位置掛上防墜床標(biāo)識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)急救效率:記錄和比較兩組分診時(shí)間(抵達(dá)醫(yī)院就診至急診科就診治療時(shí)間)、急診搶救時(shí)間(即刻搶救至生命體征穩(wěn)定時(shí)間)、休克糾正時(shí)間(休克發(fā)生至癥狀緩解、臨床指標(biāo)改善的時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(格拉斯哥昏迷量表<8分恢復(fù)至評(píng)分13～15分的時(shí)間)、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥發(fā)生率:記錄和比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、多功能臟器衰竭、重癥感染等。(3)搶救成功率:統(tǒng)計(jì)和比較兩組搶救成功率,判斷標(biāo)準(zhǔn):搶救后24h各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正?；蛴兴謴?fù),意識(shí)清晰或模糊。(4)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分[6]:采用急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組護(hù)理前、護(hù)理后48h的病情改善情況,總分71分,患者評(píng)分越高,說明病情越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救護(hù)理效果比較 研究組分診時(shí)間、急診搶救時(shí)間、休克糾正時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組急救護(hù)理效果比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組(χ2=5.583,P=0.018<0.05),見表2。

2.3 兩組搶救成功率比較 研究組搶救成功率為95.83%(46/48),較參照組的82.22%(37/45)更高(χ2=4.484,P=0.034<0.05)。

2.4 兩組護(hù)理前后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分比較 護(hù)理前,兩組急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分比較基本一致(P>0.05);護(hù)理后,兩組急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分顯著低于護(hù)理前,且研究組低于參照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組護(hù)理前后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分比較

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷性失血性休克是指在外力作用下導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷,并造成失血過多而引起有效循環(huán)血量不足,使器官功能受損,全身微循環(huán)功能紊亂?；颊邥?huì)出現(xiàn)面色發(fā)白、意識(shí)模糊、心率增快等癥狀及體征,治療原則是消除引起休克的原因、恢復(fù)有效循環(huán)血量、糾正微循環(huán)障礙、保持呼吸通暢,早期、快速、足量擴(kuò)容是搶救失血性休克成功的關(guān)鍵,但大部分患者病情復(fù)雜、發(fā)展快速,需要根據(jù)實(shí)際休克程度,采取相應(yīng)的搶救措施,才能提高搶救成功率[7]。過度擴(kuò)容治療,會(huì)增加循環(huán)容量負(fù)荷,進(jìn)而損傷機(jī)體器官,故在擴(kuò)容治療中,需要精細(xì)控制循環(huán)容量,實(shí)現(xiàn)治療個(gè)體化,避免器官再灌注損傷,而降低搶救成功率。這就需要實(shí)施高效、準(zhǔn)確的急救護(hù)理,幫助患者盡早獲得針對(duì)性救治,以促進(jìn)疾病預(yù)后改善,降低致殘、致死率。常規(guī)急救護(hù)理多根據(jù)生命體征指標(biāo)和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分量表評(píng)估患者的病情,但量表評(píng)估過程煩瑣、耗時(shí)較長(zhǎng),容易導(dǎo)致其錯(cuò)失最佳治療時(shí)間,而發(fā)生病情惡化。因此,還需尋求更便捷、有效、準(zhǔn)確的評(píng)估方法,為患者病情制定針對(duì)性急救護(hù)理措施,高效輔助搶救治療,降低其病死風(fēng)險(xiǎn)。

休克指數(shù)評(píng)估是臨床判定有無(wú)休克或休克嚴(yán)重程度的主要手段,指數(shù)越大,表示病情越嚴(yán)重,應(yīng)盡早干預(yù)處理。相比于量表化評(píng)估方法,休克指數(shù)評(píng)估直接計(jì)算脈率和收縮壓,就能快速判斷休克情況,指導(dǎo)臨床盡快進(jìn)行擴(kuò)容治療。本研究與其他相關(guān)研究[8-9]均提出采用休克指數(shù)評(píng)估急救護(hù)理方案,以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克患者搶救成功率,結(jié)果顯示,研究組搶救成功率高于參照組。由此表明基于休克指數(shù)評(píng)估下的急救護(hù)理可顯著提高搶救成功率。分析原因,盡早救治是降低失血性休克患者死亡率的關(guān)鍵,醫(yī)護(hù)人員需盡可能縮短患者就診至救治時(shí)間,提高急救效率,使其盡早得到治療,糾正休克,而在本研究中,基于休克指數(shù)評(píng)估下的急救護(hù)理顯著縮短患者分診時(shí)間、急診搶救時(shí)間、休克糾正時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間,與常規(guī)急救護(hù)理相比急救效率更高。這是因?yàn)橥ㄟ^采用休克指數(shù)評(píng)估患者入院后的休克狀態(tài),并采取分級(jí)護(hù)理措施,完善急診分診流程和制度。對(duì)重度休克者簡(jiǎn)化所有急救環(huán)節(jié),直接實(shí)施搶救,及時(shí)輸液、補(bǔ)液、輸血,提高血液灌注量,改善機(jī)體微循環(huán),恢復(fù)機(jī)體器官和組織血供、氧供,使其病情得到快速控制和緩解;對(duì)輕、中度休克者,則合理控制急救時(shí)間,采取相應(yīng)的治療方法,避免大量輸血而造成凝血功能障礙?？煽s短分診時(shí)間、休克糾正時(shí)間、急診搶救時(shí)間,提高急救效率,使患者得到及時(shí)的救治,從而提高搶救成功率,縮短其蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間[10]。

在本研究中,經(jīng)休克指數(shù)評(píng)估下急救護(hù)理的患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)急救護(hù)理患者(P<0.05)。與龍建華等人[11]研究結(jié)果相一致。這說明基于休克指數(shù)評(píng)估下的急救護(hù)理方案實(shí)施可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,確保生命體征順利恢復(fù)正常,以提高搶救成功率。這是因?yàn)樾菘酥笖?shù)評(píng)估下的急救護(hù)理針對(duì)患者治療過程中輸液、轉(zhuǎn)運(yùn)、墜床等風(fēng)險(xiǎn),采取一系列前瞻性干預(yù),有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)通過及時(shí)搶救患者,可以避免多功能臟器長(zhǎng)時(shí)間失去血供、氧供而造成衰竭,而且根據(jù)不同休克嚴(yán)重程度,采取針對(duì)性治療方法,實(shí)現(xiàn)止血、擴(kuò)容治療個(gè)體化,預(yù)防過度輸血治療而引起彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)休克指數(shù)評(píng)估下急救護(hù)理干預(yù)后,患者的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分較護(hù)理前顯著較低,且降低幅度大于常規(guī)急救護(hù)理患者。與鄭洋等人[12]研究報(bào)道相一致,這表明基于休克指數(shù)評(píng)估下急救護(hù)理干預(yù)可顯著促進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克病情改善。究其原因,在嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克急診護(hù)理中,采用休克指數(shù)評(píng)估,幫助醫(yī)護(hù)人員便捷、快速預(yù)測(cè)患者病情和死亡風(fēng)險(xiǎn),明確治療等級(jí),便于及時(shí)采取各級(jí)搶救措施,使急救護(hù)理系統(tǒng)、有序、高效地開展,確保搶救順利進(jìn)行,有助于其病情快速緩解,從而改善機(jī)體急性生理和慢性健康狀況。

綜上所述,基于休克指數(shù)評(píng)估下急救護(hù)理方案在嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克護(hù)理中應(yīng)用效果顯著,可提高急救效率,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,緩解病情,提高搶救成功率,促進(jìn)預(yù)后改善。