李向丘 福建省霞浦縣醫(yī)院消化內(nèi)科 355100

消化性潰瘍出血是臨床常見(jiàn)的急診,也是誘發(fā)急性心衰、腦梗死等心腦血管不良事件的危險(xiǎn)因素。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道,全世界范圍內(nèi)每年消化道出血(UGIB)的發(fā)病率約100人/10萬(wàn),死亡率為6%～10.0%[1-2]。UGIB不僅增加了消化性潰瘍的難度,且在首次出血經(jīng)治療后依然有再次出血的風(fēng)險(xiǎn),從而嚴(yán)重威脅患者的生命安全。早期評(píng)估是預(yù)防消化性潰瘍患者UGIB并提升預(yù)后的關(guān)鍵,但目前關(guān)于影響UGIB相關(guān)因素的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。內(nèi)鏡是消化性潰瘍?cè)\斷和治療的主要方法,近年來(lái)有研究者基于內(nèi)鏡征象構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,但內(nèi)鏡作為侵入性手段需考慮是否伴有心肺疾病、消化道穿孔、休克等禁忌證,因此尋找一種安全、可靠的早期評(píng)估方法對(duì)臨床治療更具有實(shí)際意義。單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)是一類小分子分泌性蛋白,不僅可以聚集、活化特定白細(xì)胞,還參與了炎癥反應(yīng)過(guò)程[3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn),MCP-1在血管疾病患者血液中呈高表達(dá)情況,但鮮有報(bào)道其與消化性潰瘍并發(fā)UGIB的關(guān)系。Rockall評(píng)分是通過(guò)對(duì)患者休克指數(shù)、合并癥及年齡等獨(dú)立指標(biāo)對(duì)消化性潰瘍患者進(jìn)行全面評(píng)估。本研究則分析血清MCP-1聯(lián)合Rockall評(píng)分在消化性潰瘍并發(fā)UGIB中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年3月—2021年3月間收治的消化性潰瘍患者112例,依據(jù)是否出現(xiàn)UGIB分為兩組:UGIB組45例,男31例,女14例;年齡24～77歲,平均年齡(47.5±5.1)歲;吸煙史14例,飲酒史18例。未發(fā)生UGIB組67例,男47例,女20例;年齡21～74歲,平均年齡(46.3±4.3)歲;吸煙史11例,飲酒史22例。兩組患者性別、年齡、吸煙史及飲酒史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均滿足《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范:2016,西安》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),UGIB則參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南:2018,杭州》[6]相關(guān)內(nèi)容,經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)且伴有嘔血、黑便等癥狀;(2)臨床資料完整;(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施,文件號(hào)[院審字202001-14]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并甲狀腺、肝、腎等重要臟器功能障礙者;(2)伴感染性疾病、血液相關(guān)疾病、心腦血管疾病者;(3)伴有胃癌、肝硬化及門靜脈高壓等容易誘發(fā)UGIB疾病患者;(4)近期服用抑酸劑、前列腺素合成藥物者。

1.3 方法

1.3.1 血清MCP-1檢測(cè)。空腹下采集兩組受檢者外周靜脈血5ml,3 000r/min離心10min,取上層血清保存在-80℃待檢。使用ELISA法測(cè)定血清MCP-1水平,試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技公司。

1.3.2 Rockall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Rockall量表從患者的年齡、休克狀況、合并癥及近期顯著出血征象4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 Rockall量表及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組受檢者血清MCP-1及Rockall評(píng)分差異,分析該兩項(xiàng)指標(biāo)與消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的關(guān)系。(2)構(gòu)建基于血清MCP-1、Rockall評(píng)分在消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的預(yù)測(cè)模型,使用Hosmer-Lemeshow進(jìn)行校準(zhǔn)度檢驗(yàn),繪制ROC曲線評(píng)估預(yù)測(cè)模型的效能。

2 結(jié)果

2.1 影響消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的單因素 Forrest分級(jí)、Rockall評(píng)分、潰瘍活動(dòng)期、幽門螺桿菌感染及血清MCP-1水平均為影響消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的單因素,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 影響消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的單因素

2.2 影響消化性潰瘍患者伴發(fā)UGIB的多因素 以是否出現(xiàn)UGIB為因變量(UGIB=1,未發(fā)生UGIB組=0),以Forrest分級(jí)、Rockall評(píng)分、潰瘍活動(dòng)期、幽門螺桿菌感染、血清MCP-1水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示Forrest低分級(jí)、Rockall評(píng)分、潰瘍活動(dòng)期及血清MCP-1水平是消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 影響消化性潰瘍患者伴發(fā)UGIB的多因素

2.3 消化性潰瘍伴UGIB預(yù)測(cè)模型及校準(zhǔn)度分析 經(jīng)二元Logistic回歸分析得出基于血清MCP-1聯(lián)合Rockall評(píng)分的消化性潰瘍UGIB預(yù)測(cè)模型,Log(P)=3.021+5.520Rockall評(píng)分+0.079MCP-1。繪制ROC曲線,顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)因子曲線下面積(AUC)為0.918(0.860～0.977),診斷敏感度為0.933,均高于其他單一指標(biāo)檢測(cè)。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 MCP-1聯(lián)合Rockall評(píng)分預(yù)測(cè)消化性潰瘍伴UGIB的ROC曲線

表4 MCP-1聯(lián)合Rockall評(píng)分預(yù)測(cè)消化性潰瘍伴UGIB的效能

2.4 聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度分析 Hosmer-Lemshow檢驗(yàn)顯示,χ2=0.780,P=0.362,即實(shí)測(cè)值與期望值無(wú)顯著差異,說(shuō)明該模型校準(zhǔn)度較好。見(jiàn)圖2。

圖2 聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度

3 討論

UGIB是消化性潰瘍患者最主要的并發(fā)癥之一,多是胃、十二指腸黏膜發(fā)生潰爛,刺激臨近血管,從而出現(xiàn)滲血等現(xiàn)象,發(fā)病時(shí)患者表現(xiàn)為腹脹、腹痛等癥狀[7]。內(nèi)鏡是治療消化性潰瘍伴UGIB的主要手段,但作為侵入性檢查,患者依從性和耐受性差,因此很難在UGIB預(yù)測(cè)中應(yīng)用。因此,尋求一種依從性好、診斷效能高的檢查方式對(duì)消化性潰瘍伴UGIB預(yù)防和治療意義重大。

本研究Logiatic回歸分析發(fā)現(xiàn),Forrest分級(jí)、潰瘍活動(dòng)期、Rockall評(píng)分及MCP-1水平均是消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究認(rèn)為通過(guò)對(duì)消化性潰瘍出血患者Forrest分級(jí)有助于判斷患者出血的概率[8]。本研究中分為Ⅰa～Ⅰb、Ⅱa～Ⅱb兩個(gè)亞組,結(jié)果顯示UGIB組患者Forrest分級(jí)為Ⅰa～Ⅰb組占比更高,從而驗(yàn)證了以往的研究。潰瘍出血多為動(dòng)脈出血,大血管覆蓋出血血管逐漸變?yōu)榧t色、黑色血栓,Forrest分級(jí)為Ⅱ級(jí)者多處于出血病變過(guò)程的末期,而Ⅰ級(jí)患者為出血演變過(guò)程的早期,所以出血概率更大。

Rockall評(píng)分是1996年通過(guò)一項(xiàng)大樣本綜合分析提出的臨床/完全危險(xiǎn)性積分系統(tǒng),能夠從患者年齡、休克、合并癥等維度來(lái)評(píng)估消化道出血的危險(xiǎn)度。張占潔等[9]依據(jù)Rockall評(píng)分將消化性潰瘍大出血患者分為低危組(0～2分)、中危組(3～4分)、高危組(>5分)3個(gè)亞組,結(jié)果顯示高危組患者再出血率和死亡率均高于其他兩組,說(shuō)明Rockall評(píng)分越高則消化性潰瘍大出血后再出血風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示,消化性潰瘍伴發(fā)UGIB組Rockall評(píng)分明顯高于非UGIB組,與以往的結(jié)果基本吻合,提示對(duì)于Rockall評(píng)分高的消化性潰瘍患者需要積極預(yù)防消化道出血,必要時(shí)制定綜合治療方案。消化道糜爛面越嚴(yán)重則潰瘍基底血管更易被侵犯,潰瘍活動(dòng)期黏膜修復(fù)較慢、糜爛范圍大血管彈性下降,微循環(huán)出現(xiàn)障礙,出血概率增大[10]。本研究中UGIB組患者處于潰瘍活動(dòng)期的占比更高。MCP-1是趨化因子CC家族成員,作為一種繼發(fā)性炎性介質(zhì),能夠激活細(xì)胞中細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,從而誘導(dǎo)白細(xì)胞介素1(IL-6)及多種細(xì)胞表達(dá)黏附分子,與此同時(shí),還能夠作用于巨噬細(xì)胞參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)[11-12]。于泓等[13]的研究發(fā)現(xiàn),MCP-1在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血清中高表達(dá),是瘤體破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中,UGIB組患者M(jìn)CP-1水平顯著高于非UGIB組,說(shuō)明MCP-1參與了消化性潰瘍及伴發(fā)UGIB的病理過(guò)程。究其原因,可能是MCP-1水平升高會(huì)加劇局部炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致潰瘍面增加,讓潰瘍長(zhǎng)時(shí)間處于活動(dòng)期,進(jìn)而造成UGIB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中基于血清MCP1、Rockall評(píng)分構(gòu)建預(yù)測(cè)消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的模型,繪制ROC曲線,分析顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)的曲線下面積(AUC)、預(yù)測(cè)敏感度均顯著高于單一指標(biāo),提示相較于單純血清MCP-1、Rockall評(píng)分;對(duì)該模型進(jìn)行Hosmer-Lemshow檢驗(yàn)校對(duì),結(jié)果顯示該預(yù)測(cè)模型與觀測(cè)值的擬合度良好,二者聯(lián)合可以更好地預(yù)測(cè)消化性潰瘍伴發(fā)UGIB。本研究不足:其一,本研究納入患者均為本院病例,因此結(jié)果有一定的本地特征;其二,納入樣本量較少,可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚,希望在之后的研究進(jìn)行不同地區(qū)、大樣本多中心的研究。

綜上所述,血清MCP-1高表達(dá)與Rockall高評(píng)分均是消化性潰瘍伴發(fā)UGIB的獨(dú)立影響因素,而二者聯(lián)合構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型能有效評(píng)估患者出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),為預(yù)防和治療提供指導(dǎo)。