孫夢(mèng)遙 萬(wàn) 音 穆 鑫 天津市河西婦產(chǎn)科醫(yī)院 000; 中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心; 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院

妊娠晚期產(chǎn)科性出血,在臨床上定義為孕婦妊娠28周后至分娩前出現(xiàn)的陰道出血。該疾病屬于妊娠晚期常見并發(fā)癥,可以直接影響孕婦分娩,嚴(yán)重?fù)p害孕婦和胎兒的生命安全[1]。導(dǎo)致妊娠晚期出血的危險(xiǎn)因素較多。目前可能的原因包括:高齡產(chǎn)婦、高血壓、血液疾病、孕期過長(zhǎng)、羊水過多以及其他婦科疾病等[2]。其中,胎盤前置與胎盤早剝是較為高發(fā)的危險(xiǎn)因素[3]。早期、快速地診斷妊娠晚期出血不僅有利于臨床工作者對(duì)于患者病情進(jìn)行判斷,有效減少不良妊娠結(jié)局,還能夠保護(hù)孕婦和胎兒的生命安全。超聲檢測(cè)是臨床上產(chǎn)科常用的技術(shù),因其具有安全有效、操作簡(jiǎn)便,無(wú)毒副作用等特點(diǎn),廣泛用于各時(shí)期的妊娠檢測(cè)[3]。既往研究大多側(cè)重于產(chǎn)前單一超聲檢測(cè),診斷妊娠晚期出血[4-5]。本研究旨在探討超聲檢測(cè)聯(lián)合妊娠晚期孕婦D-D、凝血四項(xiàng)水平綜合診斷妊娠晚期出血的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2019年1月—2022年2月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院就診的疑似妊娠晚期出血患者133例作為出血組?；颊呷焉锞^28周;存在剖宮產(chǎn)史29例,流產(chǎn)史14例,單胎妊娠116例;患者平均年齡(30.32±5.28)歲;平均孕周(35.36±5.88)周;疑似患者伴有陰道流血,部分患者存在下腹墜痛感。選取同期我院就診的無(wú)出血孕婦30例作為陰性對(duì)照組。產(chǎn)婦平均年齡(29.86±4.68)歲;平均孕周(34.26±5.18)周。兩組年齡和孕周比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)所有入組者及家屬知情同意,并報(bào)天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

1.2.1 超聲檢測(cè):受試者均采取了產(chǎn)前超聲檢查。該檢查使用的超聲儀購(gòu)自GE公司(型號(hào):LOGIQ7彩色多普勒超聲儀)。超聲檢查采取腹部掃描,探頭頻率設(shè)置為3.5MHz。受試者仰臥體位進(jìn)行檢測(cè),檢查前需憋尿,保持膀胱充盈。超聲探頭放置于孕婦腹壁上方,主要觀察胎盤的成熟程度、附著部位、厚度情況、具體形態(tài)、血流供應(yīng)、回聲以及與宮頸內(nèi)口關(guān)系等。 所有受試者均以分娩后病理情況作為最終診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)最終診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6],結(jié)合產(chǎn)前超聲檢測(cè)的結(jié)果,計(jì)算超聲檢測(cè)的效果。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):采集兩組孕婦空腹靜脈血3ml,離心10min后留取上清液進(jìn)行全自動(dòng)血凝儀(SYSMEX希森美康血凝分析儀 CA-510)比濁散射法檢測(cè)血液中的D-二聚體(D-D),凝固法測(cè)定凝血四項(xiàng)即:凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢測(cè)整體效果 針對(duì)133例疑似妊娠晚期出血患者進(jìn)行超聲檢測(cè),超聲認(rèn)定的結(jié)果與病理結(jié)果(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行比較(見表1)。計(jì)算超聲檢測(cè)的整體效果,準(zhǔn)確率為84.2%,誤診率為66.7%,漏診率為9.3%,靈敏度為90.7%,特異度為33.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.5%,陰性預(yù)測(cè)值 31.3%。

表1 超聲檢測(cè)整體效果

2.2 不同類型妊娠晚期出血超聲診斷效果比較 受試者中,最終診斷前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂以及胎盤植入四種類型的妊娠晚期出血患者較為常見。將四種類型的患者分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算,結(jié)果發(fā)現(xiàn),胎盤植入患者的整體效果較好(準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度高而誤診率和漏診率低),前置胎盤其次,而胎盤早剝以及胎盤邊緣血竇破裂患者的整體效果最差。詳見表2。

表2 不同類型妊娠晚期出血超聲診斷效果比較(%)

2.3 兩組受試者血液指標(biāo)比較 對(duì)照組孕婦在D-D和FIB水平上高于出血組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組受試者在TT、PT以及APTT上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組受試者血液指標(biāo)比較

2.4 超聲診斷效果進(jìn)行血液指標(biāo)再評(píng)估 本研究進(jìn)一步選取超聲診斷中存在結(jié)果偏差的患者(即假陽(yáng)性患者與假陰性患者),將血液指標(biāo)與對(duì)照組進(jìn)行單獨(dú)比較。結(jié)果證實(shí),妊娠晚期出血假陰性孕婦(實(shí)際為陽(yáng)性患者)在D-D和FIB水平上均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(與病理診斷陽(yáng)性患者一致)。而妊娠晚期出血假陽(yáng)性患者(實(shí)際為陰性正常孕婦)D-D和FIB水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組受試者在TT、PT以及APTT上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 假陽(yáng)性、假陰性患者與對(duì)照組血液指標(biāo)比較

3 討論

妊娠晚期產(chǎn)科性出血是臨床上較常見的妊娠期并發(fā)癥, 在我國(guó)整體的發(fā)病率維持在1%左右[7]。近些年來(lái),隨著我國(guó)三孩政策的全面放開,高齡產(chǎn)婦日漸增多。隨之而來(lái)的妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者所占比例也逐步加大。孕婦患者不僅自身伴有較強(qiáng)的危害,同時(shí)胎盤灌注降低,體內(nèi)胎兒易出現(xiàn)窘迫、窒息,甚至死亡等結(jié)局,后果嚴(yán)重[8]。妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者主要表現(xiàn)為腹痛和陰道出血,臨床上缺乏典型癥狀或者實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物。我國(guó)各級(jí)醫(yī)院對(duì)于妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者的臨床判定主要依據(jù)產(chǎn)婦子宮情況、胎盤和胎兒的發(fā)育情況,以及主治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。但是,由于患者缺少典型癥狀,加上妊娠晚期產(chǎn)科性出血的發(fā)病原因比較復(fù)雜,臨床診斷的難度較大。目前,臨床研究大多利用超聲檢測(cè)甄別妊娠晚期產(chǎn)科性患者[9-10]。雖然超聲檢測(cè)用于妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷的研究較多,但實(shí)際的診斷價(jià)值上尚存在一定的爭(zhēng)議[11]。

本研究結(jié)果可以證實(shí),應(yīng)用超聲檢測(cè)鑒別妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者整體效果尚可。這與之前報(bào)道接近[6]。之前的報(bào)道證實(shí):產(chǎn)前超聲檢測(cè)對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為 98.16%、64.29%、98.84%、52.94%、97.10%[7]。在本研究中,患者根據(jù)不同類型進(jìn)行了二次細(xì)分,分別為:前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂以及胎盤植入四種類型。將四種類型的患者分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算,結(jié)果發(fā)現(xiàn),胎盤植入患者的整體效果較好(準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度高而誤診率和漏診率低),前置胎盤其次,而胎盤早剝以及胎盤邊緣血竇破裂的整體效果最低。如果患者體內(nèi)胎兒的胎頭的位置過低,容易引發(fā)前置胎盤的漏診。胎盤早剝患者在超聲檢測(cè)中所呈現(xiàn)的圖像與其剝離的面積息息相關(guān),波動(dòng)性較大,也容易引發(fā)臨床上診斷的失誤。

綜上所述,即使超聲檢測(cè)在當(dāng)今臨床應(yīng)用中非常廣泛,但是針對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者,誤診率和漏診率仍然不可避免。因此,有必要聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室血液學(xué)指標(biāo)加強(qiáng)診斷。本研究另一個(gè)特色是聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)。結(jié)果可以證實(shí),對(duì)照組健康孕婦在D-D和FIB水平上明顯高于妊娠晚期產(chǎn)科性出血孕婦。兩組受試者在TT、PT以及APTT上差異不大。對(duì)超聲診斷效果進(jìn)行血液指標(biāo)再評(píng)估發(fā)現(xiàn),D-D和FIB可以有效幫助超聲檢測(cè)結(jié)果判定假陽(yáng)性和假陰性患者。

妊娠是個(gè)極其復(fù)雜的過程。在此過程中,為滿足胎兒的正常發(fā)育,孕婦的激素水平全面升高,凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡也會(huì)重新建立起來(lái)[12]。 臨床上,D-D水平與凝血四項(xiàng)是了解患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)。正常情況下,健康孕婦高凝狀態(tài)下凝血因子活化程度升高,纖維蛋白溶解受到抑制,因此表現(xiàn)為D-D和FIB表達(dá)的增高。這也有利于胎盤維持完整,降低孕婦出血概率及出血量[13]。李志浩等[14]研究報(bào)道比較產(chǎn)后出血孕婦和未出血健康孕婦,其研究檢測(cè)結(jié)果顯示,出血組 D-D 水平為(1.38±0.42)g/L,顯著低于未出血組的(2.54±0.76)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 兩組 PT、APTT、TT 時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出血組 FIB 水平為(4.56±0.63)g/L,顯著低于未出血組的(4.92±0.71)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。我國(guó)臨床鮮有針對(duì)妊娠晚期產(chǎn)科性出血孕婦的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較。因此,本研究結(jié)果對(duì)于臨床甄別妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述,本研究系統(tǒng)地探索了超聲檢測(cè)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室血液指標(biāo)診斷妊娠晚期產(chǎn)科性出血患者的臨床效果。聯(lián)合檢測(cè)可以有效地甄別假性患者,大幅度提高準(zhǔn)確率,為今后臨床醫(yī)務(wù)工作者診斷提供了新的參考依據(jù),具有重要意義,值得臨床推廣。