王 威 武 昕 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科,遼寧省沈陽市 110000

神經(jīng)纖維瘤是一種良性神經(jīng)鞘腫瘤,它作為單發(fā)性腫瘤或作為周圍型神經(jīng)纖維瘤病(NF1)的一部分而發(fā)生[1],在沒有多發(fā)性腫瘤或診斷為神經(jīng)纖維瘤病時,神經(jīng)纖維瘤被稱為單發(fā)、孤立性的。主要累及皮膚、皮下組織、深層軟組織和內(nèi)臟,如拇指、口腔、卵巢、子宮和肛管等。神經(jīng)纖維瘤病很少累及外生殖器,孤立性神經(jīng)纖維瘤發(fā)生在外陰更為罕見。本文報道1例青春期女性外陰孤立性神經(jīng)纖維瘤,并結(jié)合文獻復(fù)習(xí),探討該病的發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、病理特點、鑒別診斷和治療,以提高對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者女,16歲,1年前洗澡時發(fā)現(xiàn)左側(cè)大陰唇上方皮下可觸及一黃豆粒大小結(jié)節(jié),質(zhì)硬,按壓時稍有隱痛,1年來自覺結(jié)節(jié)逐漸增大,約鴿卵大小,壓之大小無變化,疼痛不明顯,無其他不適,為求診治入院。初潮13歲,平素月經(jīng)規(guī)律5～6d/28～30d。查體:一般狀況好,心肺聽診正常,腹部平軟,未觸及包塊。婦科檢查:外陰發(fā)育正常,前庭黏膜無充血,左側(cè)大陰唇上方皮下可觸及一約2cm×2cm大小質(zhì)地較韌結(jié)節(jié),有界,活動良好,輕觸痛,表面皮膚隆起不明顯,無顏色改變。加腹壓包塊無增大,雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。外陰淺表超聲提示:左側(cè)大陰唇上方距皮膚0.5cm的皮下可見極低回聲,回聲不均,大小約2.62cm×1.04cm×2.08cm,內(nèi)見密集點狀回聲,內(nèi)無彩色血流。診斷:外陰部實體瘤(圓韌帶囊腫不除外)。手術(shù)行外陰病灶切除術(shù),見腫物與周邊界限清,無包膜。完整切除腫物送檢。術(shù)后切口愈合良,定期隨訪,至今術(shù)后7年無復(fù)發(fā)。

病理所見:(1)大體標(biāo)本:外陰腫物呈圓形,約2cm×2cm,剖開見其內(nèi)為淡黃色半透明、類似黏液性物質(zhì),不流動(見圖1)。(2)鏡下所見:瘤細(xì)胞梭形,呈束狀、漩渦狀或柵欄狀排列,組織局部疏松水腫(見圖2)。

圖1 大體所見 圖2 HE染色(20×)

免疫組化:CK(-) ;Vimentin(+);CD34(血管+);SMA(-);S-100(+);CD68(-) ;Desmin(-);beta-Catenin(-);Ki-67(<1%+)。見圖3、圖4。

圖3 S-100(20×) 圖4 CD34(20×)

術(shù)后病理診斷:(外陰腫物)神經(jīng)纖維瘤。

2 文獻復(fù)習(xí)

收集國內(nèi)外關(guān)于外陰神經(jīng)纖維瘤(NF)和神經(jīng)纖維瘤病(NFT)的報道共11例(含本例)見表1[2-11]。

表1 11例外陰神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病的臨床病理特點

3 討論

3.1 起源與分類 神經(jīng)纖維瘤是一種生長緩慢的良性神經(jīng)鞘腫瘤,可以沿任何神經(jīng)的路徑發(fā)生。它起源于神經(jīng)纖維的神經(jīng)內(nèi)膜和周圍神經(jīng)鞘的結(jié)締組織,由雪旺細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、神經(jīng)周圍細(xì)胞和肥大細(xì)胞組成[12]。它分為三種類型:局限性、彌漫性和叢狀。大多數(shù)神經(jīng)纖維瘤是局限性的,單發(fā)的稱為孤立性,其惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險極低。而叢狀型也可診斷為神經(jīng)纖維瘤病1型(NF1),具有更高的惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險[13]。

3.2 臨床表現(xiàn) 外陰神經(jīng)纖維瘤青春期患者多見,病程時間長,腫瘤生長緩慢,無壓痛癥狀,腫物大小不等,邊界清,有彈性。多位于大陰唇,局部皮膚顏色無改變?；仡櫸墨I報道的11例患者資料,發(fā)現(xiàn)外陰神經(jīng)纖維瘤的發(fā)病年齡在8～47歲,多數(shù)在20歲左右,病程一般是1～2年,個別患者病程時間長達10年以上,其原因是外生腫物,生長緩慢,無明顯不適,加上經(jīng)濟原因等延誤治療。外陰神經(jīng)纖維瘤病變部位多累及大陰唇,單側(cè)居多,可發(fā)生在陰唇的任何部位,上述病例說明由于大陰唇部位的神經(jīng)纖維較多,其發(fā)生神經(jīng)纖維瘤的概率較大。腫瘤的大小報道差異較大,在1～20cm之間不等。皮下腫物較小,一般直徑1～4cm,外凸腫物多半較大,上述報道的11例中,僅本例是在大陰唇皮下發(fā)現(xiàn)的2cm的結(jié)節(jié),表面無明顯凸起,皮膚染色無改變。

3.3 病理特點 神經(jīng)纖維瘤的肉眼所見多呈類圓形或分葉狀,無包膜,切面呈淺灰白色、均勻、半透明凝膠狀。通常肉眼不可見變性、壞死或出血的區(qū)域。鏡下所見腫瘤細(xì)胞主要是雪旺細(xì)胞,呈梭形,細(xì)胞核細(xì)長,呈波狀。淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞散在這些細(xì)胞中。細(xì)胞位于松散的膠原纖維基質(zhì)中,可呈黏液性[14]。免疫組化染色特征性是S100(+)和CD34(+)均陽性。神經(jīng)纖維瘤主要由雪旺氏細(xì)胞組成,其S100蛋白陽性,另外就是梭形的成纖維細(xì)胞,其CD34蛋白陽性[14-15]。上述11例文獻復(fù)習(xí)中病理診斷神經(jīng)纖維瘤7例,神經(jīng)纖維瘤病4例。2例檢測S100均陽性。未見有關(guān)CD34同時檢測的報道,本例同時檢測CD34,結(jié)果S100和CD34均陽性,支持神經(jīng)纖維瘤的診斷。

3.4 鑒別診斷 (1)神經(jīng)鞘瘤:是一種良性的周圍神經(jīng)鞘腫瘤,主要由雪旺細(xì)胞構(gòu)成。神經(jīng)鞘瘤分為Antoni A、Antoni B或兩種類型的混合,Antoni A的特點是細(xì)胞核呈開窗狀或鳥狀排列,存在Verocay小體。在Antoni B中,腫瘤細(xì)胞稀疏排列,間質(zhì)出現(xiàn)囊腫形成和黏液樣變性。通常任何一種類型都很少單獨出現(xiàn),多觀察到兩種類型的混合[16]。而神經(jīng)纖維瘤的腫瘤細(xì)胞呈梭形,胞質(zhì)比神經(jīng)鞘瘤少,核小,呈卵圓形,不呈柵欄狀。由于細(xì)胞間存在纖維成分,腫瘤細(xì)胞呈波浪形。此外,神經(jīng)鞘瘤S100陽性率高于神經(jīng)纖維瘤,但CD34陰性。神經(jīng)鞘瘤不可見黏液性間質(zhì)。(2)周圍神經(jīng)瘤:一種罕見的良性間質(zhì)腫瘤,由周圍神經(jīng)細(xì)胞組成。與神經(jīng)纖維瘤病無明確關(guān)聯(lián)。免疫組織化學(xué)可見EMA (+), Claudin-1 (+), GLUT1 S100 (+) (-), CD34(+ / -)[17]。(3)皮膚纖維瘤:真皮內(nèi)纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞的良性增生,常表現(xiàn)為硬化丘疹。免疫組化:FⅩⅢA(+) , CD163(+), CD68(+), CD34(-)[18]。(4)隆突性皮膚纖維肉瘤:一種低級別纖維母細(xì)胞肉瘤,影響真皮和皮下組織,具有COL1A1-PDGFB基因融合。該病變具有局部侵襲性,復(fù)發(fā)率高(50%),進展和轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。免疫組化:彌漫性CD34(+),S100(-),FⅩⅢA(-)。(5)淺表平滑肌瘤:一種良性的真皮平滑肌腫瘤,常發(fā)生于直毛(pilo-平滑肌瘤)。免疫組化:SMA(+),MSA(+), Desmin (+)[19]。本例患者SMA 和Desmin均陰性,排除平滑肌瘤。

3.5 治療 對于大多數(shù)病例,完全手術(shù)切除是首選的治療方法,局部復(fù)發(fā)極為罕見。目前皮膚神經(jīng)纖維瘤尚無替代治療方法。