張 羽 江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院麻醉科 212000

膽囊良性病變的常用治療方法是腹腔鏡膽囊切除術(shù),但是該治療方式操作過程中需要建立人工氣腹,會(huì)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,同時(shí)也會(huì)影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),不利于獲得良好的預(yù)后。因此,臨床治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)常采用氣管插管全身麻醉方式,而傳統(tǒng)的氣管插管全身麻醉,患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高。近年來,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用,在全身麻醉前實(shí)施神經(jīng)阻滯,可以確定神經(jīng)阻滯的效果,減少術(shù)中麻醉藥物的用量,減輕患者的術(shù)后疼痛。腰方肌阻滯是局部神經(jīng)阻滯,是將局麻藥注入患者腰方肌周圍的胸腰筋膜,藥液逐漸擴(kuò)散至椎旁間隙,進(jìn)而達(dá)到阻滯與鎮(zhèn)痛的效果[1]。布托啡諾屬于阿片受體激動(dòng)拮抗藥,與局麻藥復(fù)合使用,在神經(jīng)阻滯麻醉過程中,能夠緩解內(nèi)臟痛,加強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果,延長作用時(shí)間,而且副作用較少[2]。本文探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯復(fù)合布托啡諾麻醉的效果,旨在改善患者預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院麻醉科于2020年1月—2021年12月收治的80例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者入院后經(jīng)檢查均符合手術(shù)治療指征,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)1～2級(jí);(2)無溝通障礙、能夠配合診療者;(3)年齡20～65歲;(4)對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)以往有麻醉藥過敏史患者;(2)有麻醉藥物禁忌證患者;(3)合并心肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變以及凝血功能障礙者;(4)合并精神類疾病者;(5)存在較為明顯的麻醉風(fēng)險(xiǎn)者;(6)手術(shù)耐受性較低者;(7)合并認(rèn)知障礙患者;(8)中途退出實(shí)驗(yàn)患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組基礎(chǔ)資料比較無差異(P>0.05),均衡可比。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法 患者均于入室后建立靜脈通道,持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、SpO2、HR,并記錄基礎(chǔ)生命指標(biāo)。將0.03mg/kg咪達(dá)唑侖(廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:2ml∶2mg,國藥準(zhǔn)字H20067041)于神經(jīng)阻滯前10min靜脈注射。兩組患者均進(jìn)行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯,囑患者保持側(cè)臥位,在肋脊角區(qū)將低頻探頭長軸縱向置入,沿著T12肋下、L1橫突外側(cè)2～5cm的正中長軸斜向內(nèi)下方進(jìn)行移動(dòng)掃描,可以顯示出腰方肌、豎脊肌、腎臟、背闊肌等組織結(jié)構(gòu),也可以顯示位于腰方肌下面的胸腰筋膜以及腰大肌。在L1橫突水平位置向頭側(cè)進(jìn)針,當(dāng)針尖觸及位于腰大肌與腰方肌之間的TLF時(shí)回抽,若無血、氣,則注入0.33%羅哌卡因(廠家:廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司,規(guī)格:75mg,國藥準(zhǔn)字H20050325)20ml進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。觀察組實(shí)施復(fù)合布托啡諾的超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯。在0.33%羅哌卡因中加入布托啡諾(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:1ml∶1mg,國藥準(zhǔn)字H20020454)20μg/kg。麻醉醫(yī)生時(shí)刻關(guān)注患者生命指征的變化,以確?；颊呱刚鞯姆€(wěn)定,待測定腰方肌平面阻滯起效后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),應(yīng)用0.3mg/kg依托咪酯(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:10ml∶20mg,國藥準(zhǔn)字H32022379)、0.5μg/kg舒芬太尼(廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:1ml∶75μg,國藥準(zhǔn)字H20054171)、6mg/kg羅庫溴銨(廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,規(guī)格:2.5ml∶25mg,國藥準(zhǔn)字H20123188)貫序誘導(dǎo)后氣管插管,采用2%七氟烷(廠家:魯南貝特制藥有限公司,規(guī)格:100ml,國藥準(zhǔn)字H20080681)復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持,根據(jù)患者生命體征調(diào)整瑞芬太尼用量,將變化范圍控制在基礎(chǔ)值的30%以內(nèi)。兩組患者均由同一組麻醉醫(yī)師完成麻醉,由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄兩組患者的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)中單位時(shí)間瑞芬太尼使用量以及術(shù)后清醒時(shí)間。(2)分別記錄患者入手術(shù)室(T0)、神經(jīng)阻滯后15min(T1)、30min(T2)以及術(shù)后30min(T3)、術(shù)后60min(T4)HR、BP、SPO2變化情況,其中血壓包括舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)。(3)通過VAS評(píng)分法對(duì)患者靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,總分為10分,將直尺分為10等份,分別記為0～10分,0分代表不疼,1～3分代表輕度疼痛,4～6分代表中度疼痛,7～10分代表重度疼痛,患者疼痛程度與分?jǐn)?shù)成正比[3]。(4)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生情況。(5)比較兩組麻醉效果。優(yōu):患者手術(shù)全過程均處于一種舒適狀態(tài),無任何疼痛感存在;良:患者手術(shù)過程中感受到輕度疼痛感,使用靜脈藥物(小劑量)干預(yù)后可耐受;差:需要更換麻醉藥物或者麻醉方式。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間比對(duì)照組短,其單位時(shí)間內(nèi)瑞芬太尼使用量比對(duì)照組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)刻心率、血壓、氧飽和度變化情況比較 兩組患者不同時(shí)刻HR、SBP、DBP、SPO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)刻心率、血壓、氧飽和度變化情況比較

2.3 兩組不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較 觀察組T1～T4時(shí)刻VAS評(píng)分均比T0時(shí)刻低,且觀察組T1～T3時(shí)刻VAS評(píng)分比對(duì)照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%,顯著低于對(duì)照組的20.00%(χ2=4.114,P=0.042<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

3 討論

雖然腹腔鏡手術(shù)可減輕患者術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛感,但是術(shù)后仍然存在不容忽視的劇烈疼痛[4]。臨床常通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛或者靜脈自控鎮(zhèn)痛,但均具有一定的缺點(diǎn)。硬膜外自控鎮(zhèn)痛會(huì)增加尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),延長患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。靜脈自控鎮(zhèn)痛過程中會(huì)使用較大的阿片類麻醉藥物,增加不良反應(yīng)發(fā)生情況,不利于術(shù)后康復(fù)[5]。超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯是一種新的阻滯方式,其中腰方肌后路阻滯的注射位點(diǎn)在豎脊肌和腰方肌之間,由于操作過程中穿刺路徑表淺,進(jìn)而降低刺入腸管或者腹腔的可能性,目前已被臨床廣泛使用[6]。

羅哌卡因作為長效局部麻醉藥,其親脂性較低,中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較小,通常不會(huì)深入較大的有髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維,不易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯,用于局部麻醉效果較好[7]。布托啡諾可對(duì)體內(nèi)μ受體產(chǎn)生激動(dòng)拮抗雙重作用,也可對(duì)κ受體產(chǎn)生一定的作用,布托啡諾可直接對(duì)外周神經(jīng)阿片受體產(chǎn)生作用[8]。本文結(jié)果表明,觀察組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)中單位時(shí)間瑞芬太尼用量少于對(duì)照組。說明超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯復(fù)合布托啡諾誘導(dǎo)全麻應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者,可縮短患者的術(shù)后神經(jīng)阻滯起效時(shí)間,降低患者術(shù)中單位時(shí)間瑞芬太尼用量以及蘇醒時(shí)間。這是因?yàn)?神經(jīng)阻滯麻醉不會(huì)對(duì)全身產(chǎn)生較大的影響,手術(shù)操作過程中患者的舒適度比較高,具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長的特點(diǎn),可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用。布托啡諾通過外周神經(jīng)膜之后,結(jié)合阿片結(jié)合蛋白,轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角,進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,且藥物浸潤至椎管內(nèi),激活阿片受體對(duì)羅哌卡因神經(jīng)阻滯,進(jìn)而產(chǎn)生增效作用。

本文結(jié)果顯示,兩組患者不同時(shí)刻HR、SBP、DBP、SPO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 說明超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯復(fù)合布托啡諾誘導(dǎo)全麻應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者,不會(huì)對(duì)患者HR、BP、SPO2產(chǎn)生影響。布托啡諾誘導(dǎo)全麻可以避免喉咽部分泌物進(jìn)入喉腔影響全麻患者的呼吸功能,維持患者呼吸頻率,不會(huì)影響患者的基礎(chǔ)生命體征。本文結(jié)果顯示,觀察組T1～T4時(shí)刻VAS評(píng)分均比T0時(shí)刻低,且觀察組T1～T3時(shí)刻VAS評(píng)分比對(duì)照組低(P<0.05)。分析原因?yàn)?手術(shù)操作過程中根據(jù)實(shí)際情況對(duì)麻醉藥物用量進(jìn)行調(diào)整,促使患者在術(shù)后盡早被喚醒,提高術(shù)后恢復(fù)速度,減少患者疼痛。本文結(jié)果顯示,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,說明超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯復(fù)合布托啡諾誘導(dǎo)全麻應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者,可減輕患者疼痛感,減少不良反應(yīng)。布托啡諾是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥,其為κ受體完全激動(dòng)劑以及μ受體部分激動(dòng)劑,對(duì)δ阿片受體也具有拮抗作用,可發(fā)揮獨(dú)特的陣痛優(yōu)勢,且κ受體的激動(dòng)作用可有效減輕內(nèi)臟痛[9]。布托啡諾部分拮抗μ受體,減弱嗎啡對(duì)μ受體作用,減少嗎啡激動(dòng)μ受體引起的皮膚瘙癢情況發(fā)生。因復(fù)合布托啡諾誘導(dǎo)減輕患者疼痛感,在一定程度上減少惡心嘔吐情況,患者整體身體狀態(tài)提升,運(yùn)動(dòng)能力提高,減少嗜睡和深靜脈血栓情況。

本文結(jié)果還顯示,觀察組患者麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組。說明超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯復(fù)合布托啡諾誘導(dǎo)全麻相對(duì)于單純超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯的麻醉效果更好。這是因?yàn)? 其麻醉藥物少,具有較高的舒適度,術(shù)后處于無痛狀態(tài)時(shí)間較長,可進(jìn)一步提升麻醉效果。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌平面阻滯復(fù)合布托啡諾,可縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間,減少術(shù)中單位時(shí)間瑞芬太尼用量以及縮短蘇醒時(shí)間,降低疼痛感和減少不良反應(yīng),并且麻醉效果較好。但是本研究也存在不足之處,樣本數(shù)量相對(duì)較少,樣本來源單一,研究結(jié)果可能存在不同程度的偏倚,后續(xù)研究過程中,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探究。