陶丹藝 江西省九江市第一人民醫(yī)院 332000

手術(shù)是臨床針對肺部腫瘤、肺大皰等多種肺部疾病常用的一種治療方法,隨著目前微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升,胸腔鏡下肺部手術(shù)應(yīng)用程度逐漸提高,治療未出現(xiàn)嚴重胸腔粘連的肺部疾病效果較好[1]。盡管微創(chuàng)肺手術(shù)在一定程度上減輕了機體損傷,但術(shù)中組織切割、牽拉等操作仍可能會引起術(shù)后疼痛反應(yīng),尤其老年患者身體耐受性差,受應(yīng)激反應(yīng)影響的可能性較大。有研究指出[2],術(shù)后疼痛反應(yīng)的形成與肋間神經(jīng)直接、間接性損傷關(guān)聯(lián)密切,手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后留置引流管對肋間神經(jīng)造成的持續(xù)壓迫可能會引發(fā)局部疼痛?；诖?于胸腔鏡肺手術(shù)后給予肋間神經(jīng)阻滯有利于控制疼痛反應(yīng)。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、口服止痛藥等鎮(zhèn)痛方式雖具有操作簡便且起效快的優(yōu)勢,但上述方式的鎮(zhèn)痛效果可能會影響至全身,往往需要較大劑量來實現(xiàn)理想的局部鎮(zhèn)痛效果,老年群體或難以耐受大劑量鎮(zhèn)痛藥物作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[3],在胸腔鏡引導(dǎo)下進行肋間神經(jīng)阻滯,可以通過鏡下直視對多條肋間神經(jīng)進行阻滯,有助于提高鎮(zhèn)痛操作精確性?；诖?現(xiàn)就老年肺手術(shù)后患者采用精準肋間神經(jīng)阻滯的效果進行探析,望為臨床實現(xiàn)精準鎮(zhèn)痛提供依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2022年7月在本院接受胸腔鏡肺手術(shù)治療的80例老年患者作為觀察對象,按照隨機數(shù)表分為對照組(n=40)及觀察組(n=40)。對照組中男22例,女18例;年齡63～80歲,平均年齡(72.36±5.21)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～29kg/m2,平均BMI(24.52±2.85)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[4]:Ⅰ級28例,Ⅱ級12例。觀察組中男23例,女17例;年齡65～82歲,平均年齡(72.48±5.16)歲;BMI 18～29kg/m2,平均BMI(24.53±2.79)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級29例,Ⅱ級11例。兩組間年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒凹覍僖押炇鹬橥鈺?此前瞻性研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后推進。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)年齡>60歲;(2)經(jīng)CT、X線等證實肺部存在病灶且符合手術(shù)治療指征。排除標準:(1)合并未控制的冠心病、心絞痛或近3個月內(nèi)頻繁發(fā)作心肌梗死;(2)合并嚴重惡性病變、全身感染性疾病,手術(shù)耐受性差;(3)存在肋間神經(jīng)阻滯禁忌證;(4)術(shù)中因出現(xiàn)重度胸腔粘連而轉(zhuǎn)為開胸操作。

1.3 方法 兩組患者術(shù)中全程監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征水平,行氣管插管通氣,維持術(shù)中氧流量2L/min,潮氣量8～10ml/kg。對照組患者術(shù)后采用PCIA作鎮(zhèn)痛處理,鎮(zhèn)痛泵藥液采用酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20143106,規(guī)格:2ml∶4mg)制備。若PCIA鎮(zhèn)痛效果欠佳,則視患者疼痛程度給予鹽酸嗎啡片(青海制藥廠有限公司,國藥準字H20033009,規(guī)格:20mg)、氨酚曲馬多片(西安楊森制藥有限公司,國藥準字H20050676,規(guī)格:鹽酸曲馬多37.5mg+對乙酰氨基酚325mg)等藥物進行鎮(zhèn)痛處理。觀察組患者采用精準肋間神經(jīng)阻滯,流程如下:于手術(shù)完成前10min,在胸腔鏡指引下定位肋間外肌、內(nèi)肌、胸膜等部位,分別于切口側(cè)肋間腋中線與后線內(nèi)區(qū)域定位5處穿刺點,將穿刺針頭刺入壁層胸膜與肋骨下緣交叉處,向胸膜外側(cè)深入,潛行至與脊柱相距5cm左右處,注射期間注意結(jié)合胸腔鏡影像避開肋間毛細血管。注射后可見胸膜向下凹陷,此時經(jīng)穿刺針腔置入神經(jīng)叢導(dǎo)管,置管深度控制在超出針尖1cm左右,妥善固定導(dǎo)管后,使用20ml 0.375% 鹽酸羅哌卡因注射液(濟川藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20203094,規(guī)格:10ml∶75mg)注入注射器,連接5#輸液器針頭注入,初次注射后每隔6h注入等量鹽酸羅哌卡因注射液。術(shù)后疼痛控制效果欠佳則聯(lián)合PCIA。

1.4 觀察指標

1.4.1 采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。分別于術(shù)后1h、6h、12h、24h、36h、48h測定其VAS評分,VAS評分細則:畫10cm直線或使用直尺評分,測量工具左右兩端分別計0分、10分,對應(yīng)無痛、劇痛,根據(jù)主觀感覺于測量工具上做標記。

1.4.2 麻醉用藥效果評估:對比兩組術(shù)后48h內(nèi)止痛藥使用次數(shù)、術(shù)后48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、胸腔閉式引流管拔除時間、下床活動時間。

1.4.3 對比兩組術(shù)后12h、24h的應(yīng)激指標水平[腎上腺素(E)、兒茶酚胺(CA)、皮質(zhì)醇(CORT)]。抽取兩組空腹靜脈血2～3ml,離心(3 500r/min,10min)提取上清液,置入全自動生化分析儀(長春市曼特諾醫(yī)療器械有限公司,型號:MTN-480)測定,其中E水平采用高效液相色譜—電化學(xué)法測定,CA水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定,CORT水平采用放射免疫法測定。

1.4.4 對比兩組術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)(惡心嘔吐、低氧血癥、氣胸等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時間點VAS評分比較 觀察組術(shù)后1h、6h、12h、24h、36h、48h的VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)后各時間點靜息VAS評分比較分)

2.2 兩組麻醉用藥效果比較 觀察組術(shù)后48h內(nèi)止痛藥使用次數(shù)及PCIA按壓次數(shù)均少于對照組,且胸腔閉式引流管拔除時間、下床活動時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組麻醉用藥效果比較

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激指標水平比較 觀察組術(shù)后各時間點的E、CA、CORT水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激指標水平比較

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%,與對照組的30.00%相比較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.251,P=0.022<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展,為肺部疾病手術(shù)治療水平的提升提供了有力支持,目前已出現(xiàn)三孔、單孔胸腔鏡下肺手術(shù)操作技術(shù),與之相關(guān)的手術(shù)年齡指征也逐漸放寬,部分心肺功能水平達到肺手術(shù)要求的老年患者同樣可采取手術(shù)治療。據(jù)研究指出[6],微創(chuàng)肺手術(shù)中合理鎮(zhèn)痛對于減少老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥等有重要作用,而疼痛反應(yīng)信號主要由肋間神經(jīng)傳導(dǎo),針對肋間神經(jīng)進行有效阻滯能夠減弱疼痛刺激、應(yīng)激反應(yīng)對個體術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響。

為探討能夠?qū)唛g神經(jīng)實現(xiàn)精準阻滯的鎮(zhèn)痛措施,本研究對比常規(guī)的PCIA、口服止痛藥等操作與精準肋間神經(jīng)阻滯在老年肺手術(shù)后的應(yīng)用效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用精準肋間神經(jīng)阻滯者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于采用常規(guī)鎮(zhèn)痛措施者,前者可在減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的基礎(chǔ)上促進患者盡快恢復(fù),與徐凱等[7]研究結(jié)果相近。肺手術(shù)后疼痛反應(yīng)的形成因素包括切口創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后留置導(dǎo)管對肋間神經(jīng)產(chǎn)生的持續(xù)性刺激,本次所用的精準肋間神經(jīng)阻滯符合現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛理念,其主要利用胸腔鏡引導(dǎo)下持續(xù)性區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛技術(shù),在清晰視野下局部放大肋間神經(jīng),將鎮(zhèn)痛藥物精準注入肋間神經(jīng)分布區(qū)域進行鎮(zhèn)痛。此外,本次所用的羅哌卡因具有毒性低、阻滯效果持續(xù)時間長、感覺與運動神經(jīng)分離等特點,有助于實現(xiàn)長效精準鎮(zhèn)痛[8]。取切口側(cè)肋間、阻滯管路上下肋間神經(jīng)及壁層胸膜處作為穿刺點,能夠?qū)崿F(xiàn)精準且覆蓋面較廣的肋間神經(jīng)阻滯,切斷多個肋間神經(jīng)痛覺信號傳導(dǎo)通路,且術(shù)后每隔6h實施1次肋間神經(jīng)阻滯藥物注射,能夠綜合精準阻滯操作及羅哌卡因長效鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢,順應(yīng)老年手術(shù)患者身體調(diào)節(jié)能力偏差、耐受度低等特征,抑制肺手術(shù)期間微創(chuàng)器械對肋間神經(jīng)的壓迫、胸膜內(nèi)部殘余積血、術(shù)后引流置管操作等一系列因素所引發(fā)的疼痛反應(yīng),并通過持續(xù)性鎮(zhèn)痛效應(yīng)防止術(shù)后深呼吸及其他活動程度較大的身體運動加劇切口側(cè)張力變化、加重疼痛反應(yīng),術(shù)后基本無需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物輸注增強神經(jīng)阻滯效果,有助于減少術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛次數(shù)以及額外的口服鎮(zhèn)痛藥使用量。肺手術(shù)期間一系列操作引發(fā)的疼痛反應(yīng)常伴隨應(yīng)激反應(yīng),原因在于術(shù)源性創(chuàng)傷、肋間神經(jīng)受壓等會激發(fā)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)等引發(fā)過度應(yīng)激,加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元損傷,從而影響肋間神經(jīng)痛覺信號傳導(dǎo),E、CA、CORT等應(yīng)激反應(yīng)指標水平會在此過程中出現(xiàn)波動,其表達隨著應(yīng)激反應(yīng)的加重而持續(xù)增強,負責(zé)維持壓力狀態(tài)下的身體機能穩(wěn)定性[9]。本文結(jié)果可見,精準肋間神經(jīng)阻滯下的應(yīng)激反應(yīng)控制效果優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛操作。分析原因在于,精準肋間神經(jīng)阻滯能夠定位于疼痛反應(yīng)的傳導(dǎo)通路,阻礙痛覺信號傳導(dǎo),從而減弱疼痛反應(yīng)對交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的影響,避免過度應(yīng)激反應(yīng)激發(fā)E、CA等氧化應(yīng)激相關(guān)因子表達增強。利用精準肋間神經(jīng)阻滯減少鎮(zhèn)痛藥物用量、精確定位痛覺信號傳導(dǎo)通路,對于減輕全身藥物毒性反應(yīng)、阻止疼痛應(yīng)激反應(yīng)擾亂微循環(huán)有積極作用。本文結(jié)果顯示,精準肋間神經(jīng)阻滯安全性優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛措施,與魯立軍等[10]研究結(jié)果相近。

綜上所述,對老年肺手術(shù)后患者采用精準肋間神經(jīng)阻滯可通過精確定位痛覺傳導(dǎo)通路、術(shù)后持續(xù)性神經(jīng)阻滯,發(fā)揮羅哌卡因長效、穩(wěn)定鎮(zhèn)痛優(yōu)勢來減弱術(shù)后疼痛反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng),在減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的前提下加快其術(shù)后恢復(fù)速度。