黃 群 胡 蕊 毛姍姍 江蘇省徐州市中醫(yī)院麻醉科 221000

肺癌是發(fā)病率最高的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤,好發(fā)于老年人群,其起病隱匿,病情進(jìn)展快,多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期,預(yù)后較差[1]。目前,以手術(shù)為主的綜合療法依然是非晚期肺癌最主要、療效最好的治療手段。手術(shù)切除一般采用全身麻醉,而全麻蘇醒期患者術(shù)后氣管拔管時(shí),由于疼痛、興奮、躁動(dòng)、尿道管等因素刺激,血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,造成循環(huán)劇烈波動(dòng),甚至可誘發(fā)心血管意外[2],尤其是老年患者身體機(jī)能衰退,又常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,自身循環(huán)和腦血管調(diào)節(jié)能力差,更易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥,影響預(yù)后。因此,探尋合適的麻醉藥物,減輕老年肺癌手術(shù)患者拔管應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。在此背景下,本文探討了羥考酮復(fù)合右美托咪定對(duì)老年肺癌患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、認(rèn)知功能及心血管事件的影響,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2022年8月在我院行擇期肺癌根治術(shù)的老年患者80例,根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組和觀察組,各40例。對(duì)照組中男26例,女14例,平均年齡(69.33±8.09)歲,平均腫瘤直徑(3.02±1.15)cm,肺癌類型:鱗癌14例,腺癌20例,大細(xì)胞癌6例;研究組中男28例,女12例,平均年齡(70.03±7.94)歲,平均腫瘤直徑(2.98±1.21)cm,肺癌類型:鱗癌13例,腺癌19例,大細(xì)胞癌8例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為原發(fā)性肺癌患者;(2)患者年齡≥60歲;(3)腫瘤直徑<5cm,臨床分期Ⅱb期以下;(4)符合肺葉切除術(shù)指征;(5)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(6)患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)小細(xì)胞肺癌及單純磨玻璃樣影型肺癌;(2)已出現(xiàn)周圍浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能達(dá)到根治手術(shù)要求;(3)伴有其他嚴(yán)重疾病患者;(4)存在本研究麻醉藥使用禁忌證;(5)依從性差、病歷資料不完整等影響療效判定者。

1.3 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲。入室后開放外周靜脈通路,連接心電圖、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)。左手進(jìn)行Allen試驗(yàn)后行橈動(dòng)脈穿刺并置管,連接測(cè)壓套件進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo):靶控輸注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842,20ml∶200mg)3.0μg/kg,靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172,2ml∶100μg)0.40μg/kg,待患者意識(shí)消失后靜脈注射羅庫(kù)溴銨(浙江華海藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183265,10ml∶100mg)0.60mg/kg,肌肉松弛完善后氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸,維持呼吸頻率10～14次/min,呼氣末CO2分壓為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),潮氣量6～10ml/kg。麻醉維持:持續(xù)泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314,1mg)6～12μg/(kg·h)和丙泊酚4～12mg/(kg·h)(術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率等情況調(diào)整其靶濃度),間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松,維持呼氣末CO2分壓為35～45mmHg,血氧飽和度>96%,腦電雙頻指數(shù)為40～60。

手術(shù)結(jié)束前20min均靜脈注射托烷司瓊(西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100070,5ml∶5mg)5mg;手術(shù)結(jié)束前15min開啟自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)泵,鎮(zhèn)痛泵藥物對(duì)照組為右美托咪定(福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20213633,2ml∶0.2mg)0.05μg/(kg·h)。觀察組給予羥考酮(北京華素制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20213988,2ml∶20mg)0.75mg/kg復(fù)合右美托咪定0.05μg/(kg·h),各組均用生理鹽水配成100ml,背景輸注速度2ml/h,單次給藥劑量2ml,鎖定時(shí)間15min。術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)良好后,拔除氣管插管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué):記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5min(T2)、拔管后10min(T3)時(shí)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.4.2 術(shù)后疼痛情況:記錄患者術(shù)后30min、2h、6h、24h、48h的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS),數(shù)值越高表示疼痛越劇烈。

1.4.3 術(shù)后恢復(fù)情況:記錄患者拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后48h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、拔管后躁動(dòng)(采用Riker鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)量表[3]評(píng)價(jià),得分3～4分為宜,≥5分則視為躁動(dòng))及不良反應(yīng)情況。

1.4.4 認(rèn)知功能:分別于術(shù)前及術(shù)后1d、3d、7d采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表[4]評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能,包括7個(gè)方面,共30項(xiàng)題目,最高得分為30分,分?jǐn)?shù)在27～30分為正常,分?jǐn)?shù)<27分為認(rèn)知功能障礙(POCD)。

1.4.5 記錄兩組患者術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 觀察組T1、T2、T3時(shí)的HR和MAP均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組術(shù)后2h、6h、24h和48h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后48h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、拔管后躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組認(rèn)知功能比較 觀察組術(shù)后1d、3d和7d時(shí)的MMSE評(píng)分較對(duì)照組更高,術(shù)后7d內(nèi)POCD總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05),見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE得分及術(shù)后7d內(nèi)POCD總發(fā)生率比較

2.5 兩組術(shù)后心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后急性高血壓及心律失常發(fā)生率明顯更低(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,目前肺癌根治術(shù)是治療的首選方式,可有效切除病灶并控制病情進(jìn)展,延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。該術(shù)式需進(jìn)行氣管插管全身麻醉,對(duì)于老年患者而言,其對(duì)手術(shù)本身及蘇醒期拔管應(yīng)激反應(yīng)、躁動(dòng)、疼痛等不良刺激的耐受性下降,進(jìn)而造成術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高,甚至誘發(fā)不良心血管事件,危及生命。因此,選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要。本文探討了羥考酮復(fù)合右美托咪定對(duì)老年肺癌患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、認(rèn)知功能及心血管事件的影響。

本文結(jié)果顯示:觀察組T1、T2、T3時(shí)的HR和MAP以及術(shù)后2h、6h、24h和48h的VAS評(píng)分更低(P<0.05),同時(shí)拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后48h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、拔管后躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著更低(P<0.05)。由此可見,二者聯(lián)合可通過不同機(jī)制、不同的疼痛反射弧位點(diǎn)協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,更有助于維持拔管后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,緩解術(shù)后疼痛,減少蘇醒期躁動(dòng)及不良反應(yīng)。與魏鴻等[5]的研究結(jié)果一致。主要原因在于羥考酮是一種半合成純?chǔ)?、κ受體雙重激動(dòng)的新型阿片類藥物,對(duì)神經(jīng)病理性疼痛、內(nèi)臟痛均有很好的鎮(zhèn)痛效果;同時(shí),其惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于特異性μ受體激動(dòng)劑,且κ受體較少引起躁動(dòng),無(wú)成癮性、胃腸道蠕動(dòng)抑制和呼吸抑制作用[6]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,可高效、高選擇性的激動(dòng)中樞及外周α2受體,通過作用于脊髓部位、藍(lán)斑核及外周的腎上腺素受體,進(jìn)而抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮,發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[7],并且無(wú)或很少引起呼吸抑制;有別于其他鎮(zhèn)靜劑,該藥能產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜,配合醫(yī)生的指令,體現(xiàn)更好地合作性。此外,右美托咪定還能抑制交感神經(jīng),預(yù)防寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心嘔吐等麻醉副作用,安全性較高,因?yàn)槎呗?lián)合使用效果較好。而圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及良好的蘇醒期質(zhì)量是減少術(shù)后心血管意外的基礎(chǔ)。本文中,觀察組術(shù)后急性高血壓和心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

本文中,觀察組術(shù)后1d、3d和7d時(shí)的MMSE評(píng)分較對(duì)照組明顯更高,而術(shù)后7d內(nèi)POCD總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)。提示羥考酮復(fù)合右美托咪定對(duì)于減輕老年肺癌根治術(shù)患者早期認(rèn)知功能損傷程度療效肯定,究其原因:一方面,二者聯(lián)合能夠保證蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定,減少術(shù)后認(rèn)知功能損傷;另一方面,右美托咪定可通過抑制谷氨酸的釋放,調(diào)節(jié)凋亡前蛋白與抗凋亡蛋白之間的平衡,發(fā)揮腦保護(hù)作用[8]。但本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短,且未進(jìn)行最佳麻醉劑量的探討,故確切結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述,老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)后PCIA中應(yīng)用羥考酮復(fù)合右美托咪定有助于穩(wěn)定術(shù)后血流動(dòng)力學(xué),提高蘇醒質(zhì)量,減輕術(shù)后疼痛及早期認(rèn)知功能損傷程度,降低不良反應(yīng)及心血管事件發(fā)生率。