周林芳 石 嵐 周巧芳 林 瑛 吳靜冰

福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科,福建省福州市 350001

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性虛弱(ICU-AW)是一種常見的、使人衰弱的危重病神經(jīng)肌肉并發(fā)癥[1]。在多器官衰竭、機(jī)械通氣時間延長或膿毒癥的危重癥患者中,ICU-AW的發(fā)生率約為40%。ICU-AW與住院時間延長、醫(yī)療保健相關(guān)費(fèi)用增加以及住院相關(guān)死亡率相關(guān)。由于ICU-AW沒有具體的治療方案,應(yīng)努力識別和控制其危險(xiǎn)因素,以減少該疾病的發(fā)生率[1-2]。ICU-AW的發(fā)展與死亡率和短期、長期發(fā)病率的增加相關(guān)[2]。目前,對ICU-AW尚無特異性的治療方法。對于未來的治療取得成功,時機(jī)可能很重要。ICU-AW從入院后第2天開始,可觀察到肌肉和神經(jīng)興奮性下降,此時開始治療可能更有效,因?yàn)橛^察到的異?？赡苋匀皇强赡娴?。早期治療需要對ICU-AW的早期診斷。ICU-AW與多種危險(xiǎn)因素相關(guān),建立ICU-AW早期識別因素具有重要的臨床意義,可以針對性地對具有危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行防范治療,以預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性虛弱的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年1月—2022年12月在我院ICU入住的重癥患者200例,排除既往患有神經(jīng)肌肉疾病(如格林—巴雷綜合征)、中風(fēng)、院外心搏驟?；蚣顾钃p傷進(jìn)入ICU的患者。對所有入選患者使用MRC評分可靠地評估肌肉力量。對6個預(yù)先指定的肌肉組進(jìn)行雙側(cè)[3]衰弱評分(Medical Research Council,MRC)評估:腕關(guān)節(jié)背屈肌、肘關(guān)節(jié)屈肌、肩外展肌、髖關(guān)節(jié)屈肌、膝關(guān)節(jié)伸肌和踝關(guān)節(jié)背屈肌。將肌肉組的MRC得分相加,除以可以測試的肌肉組數(shù)量,獲得平均MRC評分。當(dāng)一個肌肉群不能被評估時,沒有計(jì)算值。平均MRC評分為<4分,診斷為ICU-AW。根據(jù)是否有ICU-AW分為獲得性衰弱組和無獲得性衰弱組,其中獲得性衰弱組共100例,MRC評分為2.5(1.3,3.2),無獲得性衰弱組MRC評分4.8(4,5.5)。

1.2 觀察指標(biāo) 可能相關(guān)的因素基于既往研究可能與ICU-AW相關(guān)的因素,在入院后容易獲得的危險(xiǎn)因素,所有的數(shù)據(jù)均來自患者的電子病歷,急性生理和慢性健康評分Ⅳ(APACHE Ⅳ評分)和序貫器官衰竭估計(jì)評分(SOFA評分)均在患者住院期間進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0版本進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行不同的方式進(jìn)行表達(dá), 符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表達(dá),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用四分位數(shù)進(jìn)行表達(dá),計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)百分比進(jìn)行表達(dá),計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),建立重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的Logistics回歸模型,先進(jìn)行單因素分析,將P<0.05的因素納入到多元因素回歸模型中,從而得到重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的Logistics多元回歸模型。定義P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)因素的特征及對比 獲得性衰弱組在年齡、女性比例、APACHE Ⅳ評分、SOFA評分、電解質(zhì)紊亂比例、營養(yǎng)不良比例、高血糖比例、血小板計(jì)數(shù)、乳酸水平、糖皮質(zhì)激素的治療比例、機(jī)械通氣比例、血管活性藥物的使用比例、氨基糖苷類藥物治療比例均明顯高于無獲得性衰弱組(P<0.05),獲得性衰弱組pH值、血鈣值低于無獲得性衰弱組(P<0.05),入院前全身使用糖皮質(zhì)激素類藥物和住院使用神經(jīng)肌肉阻滯劑無明顯差異(P>0.05),具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)因素特征及對比

2.2 重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性虛弱的危險(xiǎn)因素Logistics回歸模型 將可能與重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱相的因素進(jìn)行單因素回歸分析,將P<0.05的因素納入到多元回歸模型中得到:年齡、性別、APACHE Ⅳ評分、SOFA評分、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、高血糖、乳酸、低血鈣、糖皮質(zhì)激素的治療、機(jī)械通氣、血管活性藥物的使用、用氨基糖苷類藥物治療為ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,具體結(jié)果見表2。

表2 重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性虛弱的危險(xiǎn)因素Logistics回歸模型

3 討論

雖然目前還沒有針對ICU-AW的具體治療方案,但在發(fā)病的最初48～72h內(nèi)進(jìn)行早期干預(yù)可以更有效地預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展,ICU-AW是一種臨床可檢測到的弱點(diǎn),故疾病的早期預(yù)測非常重要。本研究中發(fā)現(xiàn)許多與ICU-AW顯著相關(guān)的早期危險(xiǎn)因素,可以提取為候選預(yù)測因子:女性、APACHEⅡ評分、SOFA評分、較高的乳酸水平、高血糖、電解質(zhì)紊亂、相關(guān)治療措施等。它們是早期候選獨(dú)立預(yù)測因子,可在入院的最初24～48h內(nèi)獲得。這些變量在ICU中普遍且容易獲得,使用這些早期變量有助于建立ICU入院后的識別模型,具有重要臨床意義。

本研究多元模型中包含的危險(xiǎn)因素提供了病理生理學(xué)上的合理性。Bolton提出微循環(huán)受損引起的組織缺氧參與了ICU-AW的發(fā)病機(jī)制,乳酸水平是其中的一個標(biāo)志[4]。氨基糖苷類可能參與了ICU-AW,因?yàn)樗鼈兛梢該p害神經(jīng)肌肉傳輸并具有神經(jīng)毒性[5]。隨著年齡的增長,神經(jīng)、肌肉合并癥的負(fù)擔(dān)不斷累積,骨骼肌質(zhì)量的生理性損失和活動能力的下降,所有這些都可能導(dǎo)致發(fā)生ICU-AW的易感性增加?；颊甙l(fā)病前的生理狀態(tài)與ICU-AW的發(fā)生密切相關(guān)。女性比男性更容易患上ICU-AW,這可能是因?yàn)樗齻兊募∪赓|(zhì)量較少。APACHEⅣ評分可用于檢測急性生理學(xué)的異常變化,以代表疾病的嚴(yán)重程度,是一個有效的ICU死亡率評分,也被視為ICU-AW的一個重要獨(dú)立指標(biāo)。此外,據(jù)報(bào)道,電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致了ICU-AW。高血糖被確定為ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。增加ICU胰島素劑量[6]可以降低虛弱的風(fēng)險(xiǎn)。此外,強(qiáng)化胰島素治療對ICU-AW的發(fā)展有保護(hù)作用,血糖控制(低于6.1mmol/L)降低了ICU-AW的發(fā)生率。為了避免低血糖和危重癥患者死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加,目前建議的可安全降低ICU-AW發(fā)生率的血糖水平為6.1～10.0mmol/L。機(jī)械通氣是一個復(fù)雜的危險(xiǎn)因素。許多研究使用機(jī)械通氣作為參與者的納入標(biāo)準(zhǔn)。診斷前的機(jī)械通氣時間被認(rèn)為是ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因?yàn)橥馄髡T導(dǎo)的膈肌無力和損傷。 ICU-AW又會增加機(jī)械通氣的持續(xù)時間。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者采用較低潮氣量的肺保護(hù)性通氣可縮短呼吸機(jī)的持續(xù)時間,這可能有助于降低ICU-AW的發(fā)生率[7]。糖皮質(zhì)激素治療對ICU-AW發(fā)展的影響也存在爭議。皮質(zhì)類固醇治療仍然是危重癥患者的必要治療選擇,糖皮質(zhì)激素類藥物的使用也預(yù)示著更高的患者炎癥狀態(tài),促炎細(xì)胞因子已被發(fā)現(xiàn)通過影響信號通路來調(diào)節(jié)肌肉質(zhì)量,預(yù)防促炎細(xì)胞因子引起的肌肉損傷[8],從而降低ICU-AW的發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素對ICU-AW發(fā)展的影響是目前的研究熱點(diǎn),臨床研究顯示了不同的結(jié)果。在納入基于多變量分析的結(jié)果后,在本綜述中,糖皮質(zhì)激素的使用與ICU-AW的發(fā)展有顯著相關(guān)性。營養(yǎng)不良通常發(fā)生在危重癥患者中,它預(yù)示著不良的預(yù)后[9],它會導(dǎo)致肌肉萎縮,肌肉功能受損,所以必須為危重癥患者提供營養(yǎng)支持。臨床醫(yī)生也應(yīng)謹(jǐn)慎使用以下藥物:氨基糖苷類和去甲腎上腺素,它們均與ICU-AW顯著相關(guān)[10]。因此,所使用藥物應(yīng)與ICU-AW的不良反應(yīng)進(jìn)行權(quán)衡,在臨床實(shí)踐中應(yīng)限制或縮短給藥時間,以減少ICU-AW的發(fā)生率。對于ICU-AW高?；颊?早期積極預(yù)防膿毒癥和MOF早期治療、血糖控制、肺保護(hù)通氣、優(yōu)化某些藥物使用、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,可能有助于降低ICU-AW的發(fā)生率。

許多危險(xiǎn)因素被發(fā)現(xiàn)對ICU-AW的發(fā)展有顯著影響。其中一些危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防的,必須通過早期發(fā)現(xiàn)和積極預(yù)防來降低ICU-AW的發(fā)病率。因此,在建立預(yù)測模型和設(shè)計(jì)預(yù)防策略時,可以考慮到審查中所包含的風(fēng)險(xiǎn)因素。但某些危險(xiǎn)因素的潛在原因尚不清楚,某些危險(xiǎn)因素對ICU-AW的影響仍存在爭議。ICU-AW的危險(xiǎn)因素的潛在原因和機(jī)制有待進(jìn)一步研究。仍需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)或前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行多變量調(diào)整來確定危重癥成人中ICU-AW的危險(xiǎn)因素。