師青泉 莫心南 梁映媚 麥偉珍

單采血小板因具有純度高、白細(xì)胞混入量少、療效好和血小板輸注無效低等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會GB18467-2011《獻(xiàn)血者健康檢查要求》的標(biāo)準(zhǔn)［1］, 捐獻(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血最小間隔由過去的28 d 縮短至2 周, 年捐獻(xiàn)血小板次數(shù)由≤12 次/年變?yōu)椤?4 次/年。單采血小板的采集過程是由血細(xì)胞分離機(jī)在全封閉條件下將全血按成分、體積等不同因素進(jìn)行離心后提取血小板并將剩余血液成分回輸給獻(xiàn)血者的過程［2］。此采集過程的時間較全血采集時間更長, 體外循環(huán)血量更大。單采血小板采集過程中血液經(jīng)多個離心循環(huán)(轉(zhuǎn)速可達(dá)3000 r/min以上,部分品牌的儀器甚至達(dá)到約5000 r/min), 采集時間近1 個多小時。此過程可能造成紅細(xì)胞破壞, 從而引起不同程度的溶血［3］, 繼而溶血的血液成分回輸給獻(xiàn)血者,可能對獻(xiàn)血者造成不良影響。定期獻(xiàn)血者群體是保證國內(nèi)血制品持續(xù)供應(yīng)的最大來源之一, 保護(hù)定期獻(xiàn)血者的健康是采供血機(jī)構(gòu)義不容辭的責(zé)任［4］。業(yè)內(nèi)對各類型血細(xì)胞分離機(jī)的采集效率和時間花費(fèi)等參數(shù)上比較有大量的數(shù)據(jù)分析和討論［5-9］, 但鮮有見對因使用血細(xì)胞分離機(jī)造成溶血繼而引起獻(xiàn)血者獻(xiàn)血不良反應(yīng)的研究。本研究通過評估120 例單采血小板健康獻(xiàn)血者采集前后的血細(xì)胞分離機(jī)回血管道內(nèi)游離Hb 水平, 探討不同品牌型號的血細(xì)胞分離機(jī)造成溶血的差異、原因及對應(yīng)糾正措施的有效性。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇2021 年12 月1～30 日符合獻(xiàn)血要求的單采血小板獻(xiàn)血者共120 例進(jìn)行研究。本研究共涉及8 臺單采設(shè)備, 分別為1 臺Amicus、3 臺AmiCORE,每臺各采集10 例作為研究對象, 另外4 臺Trima, 與Amicus 和AmiCORE 一樣每臺各采集10 例作為研究對象, 后又因單獨(dú)分析Trima 血漿還輸模式的影響, 故每臺Trima 之后又各采集10 例作為研究對象。研究參與的獻(xiàn)血員和捐獻(xiàn)的血小板質(zhì)量均符合GB18467-2011《獻(xiàn)血者健康檢查要求》標(biāo)準(zhǔn)［1］與現(xiàn)行的《血站技術(shù)操作規(guī)程(2019 版)》的要求［4］。

1.2 儀器與方法 儀器：使用Fresenius Kabi 生產(chǎn)的AmiCORE 離心式血液成分分離機(jī)、Amicus 血細(xì)胞分離機(jī)(以下分別簡稱為AmiCORE 和Amicus)及Terumo 生產(chǎn)的Trima Accel?血液成分分離機(jī)(以下簡稱為Trima), 共三種不同品牌型號的血細(xì)胞分離機(jī)及對應(yīng)配套的一次性血液成分分離管路(Trima 分離管路耗材批號2111075151/2112185151、AmiCORE 分離管路耗材批號FA21H06096、Amicus 分離管路耗材批號FA21L16163)進(jìn)行單采血小板采集。使用Robert Riele GmbH & Co KG 公司生產(chǎn)的Photometer 4040 型半自動生化分析儀進(jìn)行游離Hb 檢測, 血漿游離血紅蛋白測定試劑盒由北京瑞爾達(dá)生物科技有限公司生產(chǎn), 批號220107。方法：在單采血小板采集前的留樣袋中留取5 ml 血液標(biāo)本于真空采血管(批號20210815)中, 采集完成后在回血管道中留取5 ml 回輸血液標(biāo)本在真空采血管中, 分別對標(biāo)本進(jìn)行游離Hb 測定。根據(jù)游離Hb試劑檢測說明書, 將游離Hb 濃度設(shè)定為0.06 g/L 作為判定體外循環(huán)溶血的標(biāo)準(zhǔn), 其中游離Hb 濃度＜0.06 g/L為陰性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三種血細(xì)胞分離機(jī)采集前后的游離Hb 水平、游離Hb 陽性率、在相同和不同型號血細(xì)胞分離機(jī)采集后回血管道游離Hb 水平、Trima 設(shè)備在開啟和未開啟血漿回輸模式下采集后回血管道游離Hb水平和陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種血細(xì)胞分離機(jī)采集前后的游離Hb 水平、游離Hb 陽性率及在相同和不同型號血細(xì)胞分離機(jī)采集后回血管道游離Hb 水平比較 通過對80 例留樣標(biāo)本進(jìn)行游離Hb 水平檢測發(fā)現(xiàn), 采集前, 游離Hb 均為陰性；采集后, 在3 臺AmiCORE 和1 臺Amicus 設(shè)備的回血管道中測得游離Hb 水平均低于標(biāo)準(zhǔn)水平, 但在4 臺Trima 設(shè)備的回血管道中均測到游離Hb 水平高于標(biāo)準(zhǔn)水平。Trima 品牌型號的4 臺儀器回血管道內(nèi)游離Hb 水平比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在不考慮獻(xiàn)血者個體差異的情況下, Amicus 與Trima、AmiCORE 與Trima 的血細(xì)胞分離機(jī)回血管道內(nèi)的游離Hb 水平比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三種血細(xì)胞分離機(jī)采集前后的游離Hb 水平、游離Hb 陽性率及在相同和不同型號血細(xì)胞分離機(jī)采集后回血管道游離Hb 水平比較( ±s, %)

表1 三種血細(xì)胞分離機(jī)采集前后的游離Hb 水平、游離Hb 陽性率及在相同和不同型號血細(xì)胞分離機(jī)采集后回血管道游離Hb 水平比較( ±s, %)

注：Amicus 與Trima 采集后游離Hb 水平比較, aP＜0.05；AmiCORE 與Trima 采集后游離Hb 水平比較, bP＜0.05

儀器型號 采集前 采集后 游離Hb 陽性率例數(shù) 游離Hb 水平(g/L) 例數(shù) 游離Hb 水平(g/L)Amicus 10 0.016±0.006 10 0.017±0.007a 0(0/10)AmiCORE 10 0.020±0.006 10 0.016±0.007b 0(0/10)10 0.019±0.004 10 0.014±0.006b 0(0/10)10 0.015±0.006 10 0.014±0.006b 0(0/10)Trima 10 0.020±0.005 10 0.135±0.068 100(10/10)10 0.016±0.005 10 0.145±0.054 100(10/10)10 0.015±0.007 10 0.138±0.084 90(9/10)10 0.015±0.005 10 0.153±0.057 90(9/10)

2.2 Trima 設(shè)備在開啟和未開啟血漿回輸模式下采集后回血管道游離Hb 水平和陽性率比較 設(shè)置2 臺Trima 設(shè)備為開啟血漿回輸模式, 另外2 臺仍舊為原未開啟血漿回輸模式作為對照后, 分別對4 臺Trima 設(shè)備各做10 例血小板采集。Trima 設(shè)備開啟血漿回輸模式的游離Hb 水平為(0.093±0.065)g/L, 低于未開啟血漿回輸模式的(0.157±0.024)g/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Trima 設(shè)備開啟血漿回輸模式后回血管道游離Hb 的陽性檢出率下降到40%, 未開啟血漿回輸模式的回血管道游離Hb 的陽性檢出率仍為100%, Trima 設(shè)備開啟血漿回輸模式后回血管道游離Hb 的陽性檢出率明顯低于未開啟血漿回輸模式, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 Trima 設(shè)備在開啟和未開啟血漿回輸模式下采集后回血管道游離Hb 水平和陽性率比較( ±s, %)

表2 Trima 設(shè)備在開啟和未開啟血漿回輸模式下采集后回血管道游離Hb 水平和陽性率比較( ±s, %)

注：與未開啟血漿回輸比較, aP＜0.05

采集模式 例數(shù) 游離Hb 水平(g/L) 陽性率開啟血漿回輸 20 0.093±0.065a 40(8/20)a未開啟血漿回輸 20 0.157±0.024 100(20/20)t/χ2 4.131 17.143 P 0.000 0.000

3 討論

有研究認(rèn)為, 體內(nèi)過量的游離Hb 可能對獻(xiàn)血者神經(jīng)系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、腎功能和細(xì)胞免疫造成影響,且影響會隨游離Hb 含量增加而加重［10-12］。單采血小板的采集過程不同于全血采集, 是由血細(xì)胞分離機(jī)將全血進(jìn)行離心后再提取血小板, 然后將剩余血液成分回輸給獻(xiàn)血者。此過程耗時約1 個小時以上, 而且需要經(jīng)多個離心循環(huán), 在單采的過程中可能引起紅細(xì)胞破壞, 造成不同程度的溶血［3］。有研究做過單采血小板采集前后獻(xiàn)血者外周血溶血率變化的分析, 發(fā)現(xiàn)采血后獻(xiàn)血者外周血的溶血率顯著升高［13］, 但鮮有人研究獻(xiàn)血者外周血的溶血情況是否和血細(xì)胞分離機(jī)有關(guān)。

目前我國單采血小板的采集以國外的Haemonetics、Terumo、Fresenius Kabi 3 個品牌為主。Terumo 生產(chǎn)的Trima 血液成分分離機(jī)是本站使用頻率較高的血小板單采設(shè)備之一。通過對40 例Trima 單采血小板采集后的回血管道殘留血液成分分析, 發(fā)現(xiàn)Trima 的回血管道中游離Hb 陽性率高達(dá)100%。長期使用Trima 單采設(shè)備進(jìn)行單采血小板可能導(dǎo)致獻(xiàn)血者的體內(nèi)游離Hb 水平升高, 進(jìn)而引發(fā)獻(xiàn)血者一系列不良反應(yīng)。而Fresenius Kabi 兩個不同型號的設(shè)備AmiCORE 和Amicus 回血管道中游離Hb 陽性率均為0。造成這種差異的原因可能主要?dú)w咎于兩個品牌設(shè)備的采集原理和程序不同。Trima 儀器獨(dú)特的物理LRS 椎形漏斗倉阻隔去除白細(xì)胞的方式可能在通道內(nèi)形成“毛刺”破壞經(jīng)過的紅細(xì)胞, 進(jìn)而引發(fā)溶血。另外, 在剩余血液成分回輸時, 管路內(nèi)沒有多余液體補(bǔ)充, 負(fù)壓過大可能導(dǎo)致剩余血液成分在管道內(nèi)溶血。而Amicus 和AmiCORE 卻沒有出現(xiàn)上述溶血的情況, 可能與獨(dú)特的兩步離心技術(shù)有關(guān),其離心半徑與離心單位容量較小, 以更少的全血體積得到少白濃縮血小板, 同時其也沒有Trima 的LRS 椎形漏斗倉, 因此減少了紅細(xì)胞被破壞風(fēng)險。Amicus 和AmiCORE 的壓力提示袖帶實(shí)時監(jiān)控采血循環(huán)壓力處于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右的安全范圍內(nèi), 智能監(jiān)控可調(diào)整袖帶壓力, 減少采血不通暢, 返血時也不會產(chǎn)生因長時間捆扎人工壓脈帶而造成返血不暢從而引起溶血。另外Amicus 和AmiCORE 獨(dú)特的泵頭設(shè)計(jì)與特殊泵輪材料(環(huán)氧樹脂碳粉)以安全的壓力彈性強(qiáng)度和滾動方式驅(qū)動泵管內(nèi)的血液流動, 避免因擠壓過度導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞。

本站發(fā)現(xiàn)Trima 儀器回血管道游離Hb 陽性率過高后與廠家溝通, 廠家懷疑可能與血漿回輸模式有關(guān),故開啟2 臺Trima 儀器血漿回輸模式后和另外2 臺未打開血漿回輸模式的Trima 儀器分別各做10 例血小板采集的對照實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示在Trima 設(shè)備開啟血漿回輸模式后, 回血管道游離Hb 的陽性檢出率下降到40%, 明顯低于未開啟血漿回輸模式的100%?？梢宰C實(shí), 血漿回輸模式開啟在一定程度上緩解了Trima 儀器的高溶血率。其可能原因是開啟血漿回輸模式后, 由于管路內(nèi)有液體補(bǔ)充, 負(fù)壓變小, 進(jìn)而降低紅細(xì)胞破壞的可能。另外, 血漿部分稀釋了原管路中游離Hb 的濃度, 也是其溶血率降低的可能原因之一。但即便打開了血漿回輸模式仍舊存在溶血情況。

由于發(fā)現(xiàn)了在Trima 儀器回血管路上測得有較高水平游離Hb, 怕對獻(xiàn)血者造成不良影響, 故對Trima 儀器采集后的40 例獻(xiàn)血者留取了尿樣進(jìn)行尿膽原檢測,結(jié)果全部為陰性。說明雖然有高水平的游離Hb 可能被輸入獻(xiàn)血者體內(nèi), 但并沒有產(chǎn)生或立刻產(chǎn)生類似溶血性黃疸等不良臨床癥狀。就目前而言, 使用Trima 儀器采集血小板還是安全的。但目前還不確定長期高水平游離Hb 回輸是否會對定期獻(xiàn)血者造成不良影響。

本研究結(jié)果與2013 年國內(nèi)另一篇文獻(xiàn)報(bào)道一致,均發(fā)現(xiàn)了Trima 在采集后回血管道出現(xiàn)溶血現(xiàn)象［13］。但有趣的是, 此篇文獻(xiàn)認(rèn)為Trima 采集過程中回輸給獻(xiàn)血者的血液成分均沒有溶血, 僅在采集后殘留在回血管道中的血液才出現(xiàn)溶血, 這部分溶血被認(rèn)為是因?yàn)椤肮苈穬?nèi)負(fù)壓過大”導(dǎo)致, 并認(rèn)為這部分血液成分沒有回輸, 同時表示人體本身清除游離Hb 的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Trima 采集后產(chǎn)生的游離Hb, 故對獻(xiàn)血者沒有影響。本研究對此篇文獻(xiàn)分析上存在質(zhì)疑：①該研究發(fā)表的結(jié)果并未提供任何客觀支持性數(shù)據(jù), 僅在討論環(huán)節(jié)給出研究人員的主觀分析；②可能由于客觀條件限制, 該研究并沒有其他型號的單采設(shè)備作為參考對照；③任何血細(xì)胞分離機(jī)在采集的全過程中, 穿刺、采集、分離、還輸?shù)炔襟E均有外界因素參與, 并導(dǎo)致出現(xiàn)溶血的可能。該研究認(rèn)為Trima“自始至終, 采集過程中回輸給獻(xiàn)血者的血液均未溶血, 只有采集結(jié)束后殘留在返血管路中的血液才出現(xiàn)溶血”的判斷是不客觀的。這一點(diǎn)在對Trima 做血漿回輸模式開啟實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。理論上, 開啟血漿回輸模式后, 管路內(nèi)有液體補(bǔ)充, 沒有負(fù)壓, 紅細(xì)胞應(yīng)當(dāng)不被破壞。但是實(shí)際結(jié)果是采集后回血管道游離Hb 的陽性檢出率仍有40%,說明單純考慮管路負(fù)壓的影響是不全面的。雖然采集原理不同, 但是驚人的陽性檢出率差異足以認(rèn)為本研究中Amicus 和AmiCORE 的紅細(xì)胞保護(hù)功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于Trima。采集后回血管道內(nèi)全陰性游離Hb 的檢出率證明了Fresenius Kabi的血細(xì)胞分離機(jī)考慮到采集全過程,包括智能袖帶、泵頭泵輪設(shè)計(jì)等環(huán)節(jié), 對獻(xiàn)血者紅細(xì)胞起到全面保護(hù)。

綜上所述, Trima 儀器的回血管道中有較高水平的游離Hb, 且有可能回輸給獻(xiàn)血者, 但過量的游離Hb回輸是否會對獻(xiàn)血者造成短期或長期不良影響, 還有待更進(jìn)一步研究。在不考慮獻(xiàn)血者個體差異的情況下, 為避免溶血可能對獻(xiàn)血者造成不良影響, 特別是頻繁定期捐獻(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血者應(yīng)盡可能地減少使用Trima 儀器進(jìn)行采集, 或使用Trima 設(shè)備時開啟血漿回輸模式, 可能有助于減少溶血的發(fā)生, 進(jìn)而減少過量的游離Hb 回輸。