陳明

腸梗阻是由各種原因引起的腸道內(nèi)容物難以正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道, 屬于外科發(fā)病率較高的疾病。腸梗阻不但會(huì)引起腸管本身解剖與功能的改變, 亦可引起全身性生理紊亂, 嚴(yán)重者可危及生命［1］。目前,臨床對(duì)結(jié)腸癌合并腸梗阻患者常以手術(shù)治療為主, 能切除病灶組織, 但因腸壁血運(yùn)條件差, 術(shù)后易發(fā)生恢復(fù)不良和并發(fā)癥, 嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。吻合口瘺是結(jié)直腸癌前切除術(shù)或其他保留肛門(mén)手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥, 既往文獻(xiàn)報(bào)告顯示該并發(fā)癥發(fā)生率為5%～10%, 而直腸低位前切除術(shù)患者吻合口瘺發(fā)生率為20.0%, 亞臨床瘺為40%左右, 嚴(yán)重影響治療效果［2］。本研究以醫(yī)院普外科住院的癌性(乙狀結(jié)腸癌及直腸癌)腸梗阻并進(jìn)行手術(shù)治療的78 例患者為研究對(duì)象,探討預(yù)防性回腸造口對(duì)防止癌性腸梗阻患者術(shù)后吻合口瘺的臨床價(jià)值, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2013 年1 月～2022 年1 月醫(yī)院普外科住院的78 例癌性(乙狀結(jié)腸癌及直腸癌)腸梗阻患者為研究對(duì)象, 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(56 例)和觀察組(22 例)。對(duì)照組男32 例, 女24 例；年齡43～72 歲, 平均年齡(60.29±5.76)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.4～29.7 kg/m2, 平 均BMI(22.31±2.49)kg/m2；乙狀結(jié)腸癌32 例, 直腸癌24 例。觀察組男14 例, 女8 例；年齡42～74 歲, 平均年齡(60.51±6.17)歲；BMI 18.2～29.9 kg/m2, 平均BMI(22.39±2.53)kg/m2；乙狀結(jié)腸癌13 例, 直腸癌9 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。本研究不僅得到倫理委員會(huì)的最終批準(zhǔn), 且患者在知曉相關(guān)情況下簽署同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 性別 癌癥類型 平均年齡(歲) 平均BMI(kg/m2)男女乙狀結(jié)腸癌 直腸癌觀察組 22 14 8 13 9 60.51±6.17 22.39±2.53對(duì)照組 56 32 24 32 24 60.29±5.76 22.31±2.49 χ2/t 0.275 0.025 0.149 0.127 P 0.600 0.875 0.882 0.899

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腸梗阻入院,包括不全性腸梗阻及完全性腸梗阻；②術(shù)前臨床診斷為乙狀結(jié)腸癌或直腸癌；③無(wú)廣泛腹腔轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④手術(shù)中進(jìn)行一期大腸癌根治性手術(shù)(開(kāi)放性手術(shù)及腹腔鏡輔助下手術(shù))［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；颊撸虎诎橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾病患者［4］；③中途放棄治療或中轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用一期大腸癌根治性手術(shù)治療, 包括傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡輔助下手術(shù)。①傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)：患者取平臥位姿勢(shì), 采用氣管插管全身麻醉, 繞臍正中作長(zhǎng)為10～15 cm 手術(shù)切口, 常規(guī)探查病灶, 并根據(jù)腫瘤的位置及大小選擇合適的手術(shù)方案, 將病灶與周圍組織完成分離, 術(shù)后完成腸吻合；②腹腔鏡手術(shù)：患者取截石位, 行氣管插管全身麻醉, 注入CO2幫助患者建立人工氣腹, 控制氣腹壓為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 根據(jù)腫瘤位置選擇五孔法手術(shù)路徑, 輔助切口長(zhǎng)度在5～6 cm, 置入腹腔鏡并完成腹腔探查, 確認(rèn)病變部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, 腹腔鏡下行腸斷系膜分離, 結(jié)扎系膜血管, 切除病灶, 清掃區(qū)域淋巴結(jié)完成術(shù)后腸吻合。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性回腸造口干預(yù)?；颊呔裱蹦c系膜切除(TME)原則, 對(duì)遠(yuǎn)端和近端均進(jìn)行標(biāo)記, 使得回腸系統(tǒng)盡可能不發(fā)生扭轉(zhuǎn)。在此期間, 所有手術(shù)都要出自于同一組手術(shù)醫(yī)師之手。全程遵循TME 原則, 選擇臍與右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌交匯處為預(yù)防性回腸造口位置, 寬度約為兩橫指；距離回盲部10～15 cm 拖出回腸, 標(biāo)記遠(yuǎn)端, 注意避免回腸系膜扭轉(zhuǎn)。預(yù)防性回腸造口均為袢式造口, 回腸高出皮膚平面1.5 cm, 改良性固定, 給予4-0 可吸收縫合線將腸壁漿肌層與腹膜和腹直肌后鞘內(nèi)固定6 針, 于遠(yuǎn)近端完成系膜緣側(cè)腸壁和腹直肌的前鞘, 腸壁漿肌層與皮下組織完成4～6 針固定, 切開(kāi)腸管壁, 將腸壁與皮膚連續(xù)縫合固定一圈。兩組術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓, 加強(qiáng)患者抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)等。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)及白蛋白水平 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、腫瘤距肛門(mén)距離、住院時(shí)間及治療費(fèi)用。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)手術(shù)前后的白蛋白水平。

1.4.2 生活質(zhì)量評(píng)分 手術(shù)前后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(QOL-100)分別從生理、心理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系及精神支柱6 個(gè)維度評(píng)估患者生活質(zhì)量, 每個(gè)維度20 分, 量表總分120 分, 得分越高表明生活質(zhì)量越高［12］。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者吻合口瘺、再次梗阻、切口感染、造口狹窄及造口脫垂發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較及白蛋白水平 兩組手術(shù)時(shí)間、腫瘤距肛門(mén)距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組, 治療費(fèi)用少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)前, 兩組白蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后, 兩組白蛋白水平均高于本組手術(shù)前, 且觀察組高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)及白蛋白水平比較( ±s)

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)及白蛋白水平比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05；與本組手術(shù)前比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 治療費(fèi)用(萬(wàn)元) 腫瘤距肛門(mén)距離(cm) 白蛋白(g/L)手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 22 132.59±16.39 23.19±3.24a 4.96±0.73a 3.13±0.89 40.39±5.45 48.24±7.39ab對(duì)照組 56 130.23±15.83 32.56±4.61 6.83±0.81 3.12±0.86 40.41±5.47 44.12±6.21b t 0.587 8.710 9.423 1.046 0.015 2.497 P 0.559 0.000 0.000 0.964 0.988 0.015

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 手術(shù)前, 兩組生理、心理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、精神支柱評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后, 兩組生理、心理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、精神支柱評(píng)分均明顯高于手術(shù)前, 且觀察組高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與本組手術(shù)前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組手術(shù)后比較, bP＜0.05

項(xiàng)目 觀察組(n=22) 對(duì)照組(n=56)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后生理 12.49±2.41 17.38±2.62ab 12.50±2.45 15.29±2.55a心理 11.98±2.26 17.45±2.55ab 12.00±2.28 15.21±2.49a環(huán)境 12.35±2.38 18.25±1.75ab 12.37±2.40 14.37±2.52a獨(dú)立性 12.41±2.40 18.12±1.83ab 12.43±2.42 14.79±2.50a社會(huì)關(guān)系 11.78±2.23 17.86±2.74ab 11.80±2.25 14.32±2.48a精神支柱 12.32±2.34 18.33±1.67ab 12.35±2.36 15.05±2.50a

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于對(duì)照組的30.36%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

結(jié)直腸癌是指大腸上皮來(lái)源的惡性腫瘤, 包括結(jié)腸癌和直腸癌兩種, 病理類型以腺癌為主。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明［5］, 2018 年全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌新發(fā)病例為180 萬(wàn), 死亡人數(shù)為88 萬(wàn), 成為我國(guó)居民死亡的主要原因。癌性腸梗阻是結(jié)直腸癌患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)病率達(dá)到20.0%, 且70.0%的患者發(fā)生在左半結(jié)腸［6］。目前, 臨床對(duì)癌性腸梗阻治療的方法缺乏統(tǒng)一性, 普遍認(rèn)為由于腸壁血管受到壓迫, 導(dǎo)致血液回流受阻, 造成腸道菌群、毒素移位, 導(dǎo)致腸壁水腫, 腸液大量丟失, 增加腸道感染與腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 影響吻合口愈合, 易誘發(fā)吻合口瘺［7］。吻合口瘺是結(jié)直腸癌患者手術(shù)后易發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥, 不僅會(huì)增加手術(shù)難度, 而且會(huì)對(duì)患者的生命造成威脅［8］。只有臨床上使用有效的措施, 才能真正實(shí)現(xiàn)患者預(yù)后的切實(shí)改善。

既往研究表明, 如果結(jié)直腸癌患者能進(jìn)行預(yù)防性回腸造口, 將會(huì)明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率, 且能夠有效避免術(shù)后腹腔內(nèi)感染等相關(guān)并發(fā)癥［9］。本研究中,兩組手術(shù)時(shí)間、腫瘤距肛門(mén)距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組, 治療費(fèi)用少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)前, 兩組白蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后, 兩組白蛋白水平均高于本組手術(shù)前, 且觀察組高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從本研究結(jié)果看出, 預(yù)防性回腸造口術(shù)用于結(jié)直腸癌患者中, 手術(shù)創(chuàng)傷較小, 能縮短住院時(shí)間, 利于患者恢復(fù)。分析原因［10-12］：通過(guò)手術(shù)或放化療等方式治療結(jié)直腸癌, 不僅在治療過(guò)程中對(duì)吻合口的血供等帶來(lái)負(fù)面影響, 且患者在治療后吻合口瘺發(fā)生率更高, 如果提前進(jìn)行腸造口, 能使腸內(nèi)容物更好地分流, 治療過(guò)程中配合抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療, 利于患者術(shù)后吻合口愈合。檢索大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn), 對(duì)存在以下情況選擇預(yù)防性造口利大于弊［13,14］：①腸梗阻及腸道準(zhǔn)備不佳的患者；②有糖尿病等慢性疾病的患者；③低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良的患者；④術(shù)前進(jìn)行新輔助放療的患者；⑤男性、肥胖、吸煙、骨盆狹窄的患者；⑥腫瘤距肛緣＜5 cm 進(jìn)行超低位吻合的患者；⑦術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口張力過(guò)大或吻合口血運(yùn)不佳的患者；⑧對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的手術(shù)患者。本研究中, 手術(shù)前, 兩組生理、心理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、精神支柱評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后, 兩組生理、心理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、精神支柱評(píng)分均明顯高于手術(shù)前,且觀察組高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究結(jié)果證實(shí)預(yù)防性回腸造口能提高癌性腸梗阻患者生活質(zhì)量。癌性腸梗阻患者行一期吻合的手術(shù)中預(yù)防性回腸造口的應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn)［15,16］：①因糞便轉(zhuǎn)流, 患者能夠盡早進(jìn)食, 并能盡快地恢復(fù)正常的飲食, 明顯促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)及機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收, 加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程；②就末端回腸造口, 一方面可以讓遠(yuǎn)端結(jié)直腸吻合口的壓力減小, 使得吻合口的血供得到保障；另一方面可以降低吻合口感染的幾率,使腸功能等得到恢復(fù)。行預(yù)防性回腸造口患者即使發(fā)生吻合口瘺, 其并發(fā)癥一般較輕, 愈合周期較短, 再次手術(shù)率低。本研究中, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 從本研究結(jié)果看出, 預(yù)防性回腸造口能降低癌性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)加強(qiáng)癌性腸梗阻患者身體狀態(tài)評(píng)估, 對(duì)術(shù)前身體良好、符合預(yù)防性回腸造口術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性回腸造口干預(yù), 鞏固手術(shù)效果, 降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。

綜上所述, 預(yù)防性回腸造口能防止癌性腸梗阻患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率, 可減輕手術(shù)創(chuàng)傷, 提高患者生活質(zhì)量, 值得推廣應(yīng)用。